湯小卜 牟德英

口臭又稱口氣，是指口內(nèi)出氣臭穢(自覺或為他人所聞及)，是臨床常見癥狀，嚴(yán)重者給生活、工作、學(xué)習(xí)帶來了極大困擾，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁、社交回避與苦惱等心理問題[1]。臨床上本病患病率較高。中國 2006 年的調(diào)查報告顯示口臭患者占受檢者的27.5%[2]。根據(jù)病因其包括口源性口臭和非口源性口臭，前者主要與齲齒、殘根、殘冠、牙齦炎、牙周炎及口腔黏膜病等相關(guān)。多為牙周組織疾病和舌苔中所隱藏的細(xì)菌分解代謝產(chǎn)生硫化物導(dǎo)致。此類病人占多數(shù)。后者主要與呼吸道疾病(如鼻竇炎、肺部感染等)、消化道疾病(胃炎、消化性潰瘍、腸功能紊亂等)、肝腎功能衰竭等相關(guān)?？诔粲置鰵獬?、口氣臭、口穢、息臭等，中醫(yī)對口臭的認(rèn)識較早，并形成了一套獨特的辨病辨證體系，在其整體觀的指導(dǎo)下對口臭的治療不單是關(guān)注口腔部位的局部病變，而且多從臟腑病變論治口臭。

1 病因病機(jī)

關(guān)于口臭的病因病機(jī)，歷朝歷代醫(yī)家有不同闡述，金·張子和的《儒門事親·卷之六·口臭六十七》 曰：“肺金本主腥,金為火所煉次主焦臭,故如是也?！彼巍ぺw信《圣濟(jì)總錄·卷一百一十八·口齒門》曰：“口者脾之候,心脾感熱蘊(yùn)積于胃。變?yōu)楦阒畾?府聚不散,隨氣上出熏發(fā)于口,故令臭也?！盵3]元·危亦林《世醫(yī)得效方·卷第十七·口齒兼咽喉科》曰：“勞郁則口臭,凝滯則生瘡?！盵4]明·龔?fù)①t《壽世保元》曰：“口臭，牙齦赤爛，腿膝痿軟……此腎經(jīng)虛熱”[5]。明代李時珍《本草綱目》曰：“口臭是胃火、食郁”[6]。口為肺胃之門戶，脾氣通于口，心氣通于舌，腎脈循咽連舌本。由此可見，口臭的發(fā)生主要關(guān)乎脾胃,但與心、肝、肺、腎也有密切的關(guān)系。其病理因素多為火熱、濕熱、寒濕、痰濁、食積等，其病機(jī)主要為脾胃功能失調(diào)，尤以脾胃升清降濁功能失常為關(guān)鍵，清氣不升、濁氣不降而致口臭。筆者認(rèn)為，由于目前人們生活條件改善，飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣較前發(fā)生了巨大的改變，飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、憂思過度、偏食偏嗜、饑飽不均等均可能傷及脾胃，致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，清陽不升、濁陰不降，反逆為臭。臨床運(yùn)用升陽益胃湯治療口臭多有效驗。

2 升陽益胃湯方義分析

升陽益胃湯出自李東垣 《脾胃論》，其主治為：“脾之胃虛，則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消；兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益氣，名之曰升陽益胃湯?！盵7]升陽益胃湯原方藥用黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，獨活、防風(fēng)、白芍藥、羌活各五錢，橘皮四錢，茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)各三錢，黃連一錢。組方以黃芪益衛(wèi)升陽，補(bǔ)脾肺氣以治肺之脾胃虛; 人參大補(bǔ)元氣，甘草益氣和中，二者助黃芪補(bǔ)氣升陽，半夏、陳皮，燥濕行氣以和胃，脾陽升而胃氣降，使氣得補(bǔ)而運(yùn)化，補(bǔ)而不滯; 柴胡升少陽肝經(jīng)之陽使脾胃之氣不致下流; 獨活、防風(fēng)、羌活升舉清陽之氣，搜百節(jié)之濕，又有“升陽以發(fā)郁火”之意; 澤瀉、茯苓使內(nèi)濕去;黃連清熱燥濕、白芍養(yǎng)陰補(bǔ)血，并制約辛散藥溫燥傷津耗氣，即吳坤所言: “蓋古人用辛散必用酸收，所以防其峻厲，猶兵家之節(jié)制也”[8]。并且生姜、羌活、獨活與黃連配伍，正合“辛開苦降”之意，氣機(jī)和順，脾胃自暢。此方健脾益氣以化濕濁，清陽得升以散郁熱。主治脾胃氣虛，清陽不升，濕郁生熱之證。

3 醫(yī)案

任某，男，32歲。2019年 7月 22 日初診。主訴:口臭3+月。患者3個多月前因進(jìn)食辛辣火鍋等食物頻繁，逐漸出現(xiàn)口臭，未自知，經(jīng)朋友和家人提醒方知曉。經(jīng)反復(fù)刷牙，使用漱口水等方法可使口臭短暫改善半小時到1小時。因患者從事銷售工作，平時與人交流較多，因此口臭嚴(yán)重影響其與人交流的心情及質(zhì)量，甚至影響工作效率。遂尋求中醫(yī)治療?；颊咂綍r進(jìn)食辛辣、生冷等食物后容易出現(xiàn)腹瀉不適。就診時口臭明顯，大便日3次，泄下大便不成型，便前腹痛，便后痛解，偶有里急后重感，伴輕微中腹脹感。無反酸、燒心，無惡心嘔吐等。食欲稍差。稍有勞累，便覺困倦乏力。舌淡紅，苔薄白。脈細(xì)。中醫(yī)診斷：口穢。辨證屬脾胃氣虛，清陽不升兼腸道濕熱證。處方以升陽益胃湯加味:升麻6 g 柴胡10 g，黃芩15 g，黃連6 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，黨參30 g，防風(fēng)10 g，陳皮12 g，姜半夏6 g，木香6 g，炒白扁豆30 g，白芍15 g，甘草6 g，茯苓15 g。3劑，水煎服，日1劑，溫服3次，忌食生冷、辛辣制品。7月26日復(fù)診，患者口臭明顯減輕，大便仍有2～3次，便時無里急后重感。原方去木香，加澤瀉10 g,山藥15 g。再服3劑。8月1日復(fù)診，患者訴與家人交流時，對方未覺口臭。效不更方，繼服3劑。后追訪，言用藥后諸癥消失。

4 結(jié)語

臨床論治口臭，多以實證論之。孫紅艷[10]借鑒流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的思路方法，開展口臭的中醫(yī)文獻(xiàn)研究，分析總結(jié)口臭辨證前 6 位的依次是脾胃濕熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、胃火熾盛證、胃腸食積證、肝火犯胃證、肺熱證。本病案，結(jié)合病癥分析，辨證論治，以治脾氣虧虛為本，恢復(fù)脾胃的升清降濁功能為要，為臨床學(xué)習(xí)提供有益的借鑒。