郭閆葵 曹曉嵐 倪立群

中醫(yī)學(xué)上，血管性輕度認(rèn)知障礙(VMCI)、血管性癡呆(VD)多歸入呆病、善忘、愚癡、癡呆等范疇，其中以“癡呆”居多。多數(shù)醫(yī)家傾向于本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛多為腎虛和氣血虛衰，標(biāo)實(shí)多為風(fēng)、痰、瘀血、氣滯，但由于病機(jī)復(fù)雜，證候之說(shuō)一直尚無(wú)定論。本研究從血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)證候基本要素入手，通過(guò)對(duì)VMCI、VD、認(rèn)知正常3組人群的癥狀進(jìn)行因子分析，確定VMCI、VD證素的病性和病位；再通過(guò)Logistic比較兩兩人群同一證素在不同人群發(fā)生的概率，尋找與認(rèn)知正常相比，血管性輕度認(rèn)知障礙及血管性癡呆為較多見(jiàn)的證素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年11月—2019年10月，共收集就診于在濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院和居住在濟(jì)南市二七新村社區(qū)、濟(jì)南市濼源社區(qū)患有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等血管性危險(xiǎn)因素疾病、年齡≥50歲的人群722例，其中VMCI 253例，VD 214例，認(rèn)知正常人群255例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性輕度認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《中國(guó)血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南》[1]：血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案》中的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)(證候部分)》[3]《血管性癡呆現(xiàn)代中醫(yī)臨床與研究》[4]《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]，以及田金洲等人[6]制定的《血管性癡呆的中醫(yī)辨證量表》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥50歲。②既往有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、腦血管病史其中之一或皆具(高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。③意識(shí)清，可接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①非腦血管病所導(dǎo)致的認(rèn)知損害；②低氧血癥、甲狀腺疾病、低血糖及近期用過(guò)免疫抑制劑等導(dǎo)致的認(rèn)知損害；③抑郁癥:漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17 分；④嚴(yán)重的意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失聰、失用或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合者；⑤影響認(rèn)知功能的藥物服用史。

1.5 分組標(biāo)準(zhǔn)①認(rèn)知功能正常組：MMSE 評(píng)分大于26分(文盲大于24分，年齡小于50歲者大于27分，年齡大于80歲者大于25分)；MoCA分26分以上，CDR評(píng)分0分。②VMCI組：MMSE 評(píng)分大于26 分(文盲、特殊年齡者分?jǐn)?shù)要求同認(rèn)知正常組)；MoCA 評(píng)分低于26分；并且 CDR 0～0.5分；缺血量表Hachinski積分7分以上。③VD組：MoCA 評(píng)分低于26 分，MMSE 評(píng)分 不超過(guò)26 分(文盲不超過(guò)24 分，年齡小于50歲者不超過(guò)27 分，大于80歲不超過(guò)25分 )；CDR 評(píng)1.0 分以上；缺血量表Hachinski積分7分以上。

1.6 方法本研究通過(guò)對(duì)就診于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院和居住在濟(jì)南市二七新村社區(qū)、濟(jì)南市濼源社區(qū)患有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等血管性危險(xiǎn)因素疾病、年齡≥50歲的人群進(jìn)行篩查，收集VMCI、VD、認(rèn)知正常3組人群的癥狀進(jìn)行因子分析，確定VMCI、VD證素的病性和病位，揭示VMCI、VD和認(rèn)知正常人員的證候特征；再通過(guò)Logistic分析兩兩人群比較同一證素在不同人群發(fā)生的概率，發(fā)現(xiàn)兩類血管性認(rèn)知障礙人群的證素特征。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)VMCI、VD、認(rèn)知正常3組人群的癥狀進(jìn)行頻數(shù)分析，確定高頻癥狀，通過(guò)因子分析確定病位和病性，然后利用Logistic分析兩兩人群比較同一證素在不同人群發(fā)生的概率。

2 結(jié)果

2.1 因子分析

2.1.1 血管性輕度認(rèn)知障礙將253例VMCI患者出現(xiàn)的88項(xiàng)癥狀按出現(xiàn)頻次由高到低排列，選取前26個(gè)高頻癥狀，根據(jù)因子分析旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣結(jié)果，確定病性和病位。VMCI影響證素為血瘀、火熱、氣虛、陰虛，相關(guān)五臟，主要在肝。見(jiàn)表1。

表1 VMCI因子分析公因子情況

2.1.2 血管性癡呆將214例VD患者出現(xiàn)的88項(xiàng)癥狀按出現(xiàn)頻次由高到低排列，選取前22個(gè)高頻癥狀，根據(jù)因子分析旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣結(jié)果，確定病性和病位。VD影響證素為血瘀、氣虛、陰虛、火熱；五臟主要在心、腎。見(jiàn)表2。

2.1.3 認(rèn)知正常人群將255例認(rèn)知正常人群出現(xiàn)的88項(xiàng)癥狀按出現(xiàn)頻次由高到低排列，選取前25個(gè)高頻癥狀，根據(jù)因子分析旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣結(jié)果，確定病性和病位。認(rèn)知正常人群影響證素為：血瘀、火熱、氣郁、氣虛、血虛，陰虛。五臟主要在肝。見(jiàn)表3。

表2 VD因子分析公因子情況

表3 認(rèn)知正常因子分析公因子情況

2.2 Logistic分析首先將三類人群722位患者的共同4種證素的病性進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表4。

表4 三類認(rèn)知人群證素頻數(shù)統(tǒng)計(jì)情況

2.2.1 VMCI與認(rèn)知正常人群病性發(fā)生概率的比較根據(jù)3類認(rèn)知人群證素頻數(shù)統(tǒng)計(jì)情況，設(shè)自變量認(rèn)知正常X1=0，血管性輕度認(rèn)知障礙X1=1，因變量病性氣虛Y=1，陰虛Y=2，血瘀Y=3，火熱Y=4。(1)以氣虛為參照。血管性輕度認(rèn)知障礙與認(rèn)知正常人群似然比檢驗(yàn)P<0.05，說(shuō)明擬合度良好，可進(jìn)行多分類Logistic分析。Logistic模型：①Logit(陰虛/氣虛)=0.621-0.149X1。②Logit(血瘀/氣虛)=0.319-0.562X1。③Logit(火熱/氣虛)=0.052+0.194X1。模型①似然比檢驗(yàn)顯著水平為0.418，模型③顯著水平為0.332，P>0.05，因此模型①③回歸系數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。模型②顯著水平為0.007，P<0.05，回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以氣虛為對(duì)照，模型②回歸系數(shù)為負(fù)值，OR值小于1，說(shuō)明與認(rèn)知正常相比，血管性輕度認(rèn)知障礙血瘀較為多見(jiàn)。見(jiàn)表5。(2)以血瘀為參照。血管性輕度認(rèn)知障礙與認(rèn)知正常人群Logistic分析模型擬合度良好(似然比檢驗(yàn)P<0.05)，通過(guò)多分類Logistic分析得知，以血瘀為對(duì)照，Logit(氣虛/血瘀)、Logit(陰虛/血瘀)和Logit(火熱/血瘀)回歸系數(shù)均為正值，OR值大于1，說(shuō)明與認(rèn)知正常相比，血管性輕度認(rèn)知障礙氣虛、陰虛、火熱較為少見(jiàn)。

2.2.2 VD與認(rèn)知正常人群證素發(fā)生概率的比較根據(jù)3類認(rèn)知人群證素頻數(shù)統(tǒng)計(jì)情況，設(shè)自變量認(rèn)知正常X1=0，血管性癡呆X1=1，因變量病性氣虛Y=1，陰虛Y=2，血瘀Y=3，火熱Y=4。(1)以火熱為參照。血管性癡呆與認(rèn)知正常人群Logistic分析模型擬合度良好(似然比檢驗(yàn)P<0.05)，可進(jìn)行多分類Logistic分析。Logistic模型：④Logit(氣虛/火熱)=0.514-0.760X1。⑤Logit(陰虛/火熱)=0.783-0.558X1。⑥Logit(血瘀/火熱)=0.612-1.100X1。模型④、⑤、⑥的顯著水平P<0.05，回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以火熱為對(duì)照，模型④、⑤、⑥回歸系數(shù)為負(fù)值，OR值小于1，說(shuō)明與認(rèn)知正常相比，血管性癡呆氣虛、陰虛、血瘀較為多見(jiàn)。見(jiàn)表6。(2)以氣虛為參照。血管性癡呆與認(rèn)知正常人群Logistic分析模型擬合度良好(似然比檢驗(yàn)P<0.05)，通過(guò)多分類Logistic分析得知，氣虛為對(duì)照，logit(陰虛/氣虛)、logit(血瘀/氣虛)、logit(火熱/氣虛)模型回歸系數(shù)為正值，OR值大于1，說(shuō)明與認(rèn)知正常相比，血管性癡呆火熱證素較為少見(jiàn)。

表5 血管性輕度認(rèn)知與認(rèn)知正常Logistic分析模型(氣虛為參照)

表6 血管性癡呆與認(rèn)知正常Logistic分析模型(火熱為參照)

2.2.3 VD與VMCI證素發(fā)生概率的比較分別以因變量4個(gè)證素病性為參照時(shí)，Logistic分析結(jié)果如下：以氣虛、火熱、陰虛和血瘀為參照，對(duì)VD和VMCI進(jìn)行Logistic分析，回歸系數(shù)的似然比檢驗(yàn)顯著水平P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表7。

表7 血管性癡呆與血管性輕度認(rèn)知障礙Logistic分析模型擬合

3 討論

VMCI和VD兩類人群病性特征基本相同，均與氣虛、陰虛、火熱、血瘀有關(guān)。明代張景岳在《類經(jīng)·攝生類》中說(shuō):“人之有生，全賴此氣?！庇袣饧从猩?，氣之盛衰決定神之用廢，氣充則神明，氣衰則神衰；根據(jù)因子分析陰虛癥狀組合判斷其為陰精虧虛，陰精虧虛不僅造成腦之元神失養(yǎng)，而且神(狹義)、魂、魄、意、志五臟之神均可失養(yǎng)，發(fā)為癡呆一??；火熱屬無(wú)形實(shí)邪，一可直接擾動(dòng)神明，二可日久火熱化毒，毒損腦絡(luò)[6]，傷及腦府，亦可致使神機(jī)失用；《類證治裁》云：“若血瘀于內(nèi)，而善忘如狂?！别鲎杳}絡(luò)，血脈不利，造成神機(jī)失用，亦可血瘀化毒，毒損腦絡(luò)，神機(jī)失用，發(fā)為呆病。顏德馨教授[7]也認(rèn)為血管性癡呆的主要病機(jī)為瘀血，治療血管性癡呆活血化瘀才是根本；李紅[8]認(rèn)為腦血管病3個(gè)月后的病人，血瘀是血管性癡呆的發(fā)病關(guān)鍵。

VMCI到VD是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。在VMCI中，血瘀多見(jiàn)。血脈瘀阻，常可耗氣傷陰，日久可成氣虛、陰虛之證；瘀血停留于臟腑組織中化生濁毒，經(jīng)血脈之運(yùn)達(dá)至各臟腑組織，“久病必虛”，氣血生化乏源，久致氣虛、陰虛之證。由此可知，VMCI中血瘀是導(dǎo)致氣虛、陰虛重要原因，三者合而為病，共致神機(jī)失用，發(fā)為VD。

因此，血瘀為VMCI和VD的共有致病因素，對(duì)于血管性認(rèn)知障礙患者當(dāng)重視活血化瘀。但也切忌盲目活血化瘀，在VMCI的治療中實(shí)證當(dāng)兼顧疏肝理氣，虛證當(dāng)兼顧滋補(bǔ)肝陰；VD在活血化瘀的基礎(chǔ)上，還當(dāng)佐以益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)心腎之藥，以固其本。