汪小五，高 勇，武 東

（1.阜陽市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 阜陽 236000；2.阜陽市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 阜陽 236000）

冠狀病毒屬于冠狀病毒科無節(jié)段正鏈RNA病毒，廣泛分布于人類和其他哺乳動物體內(nèi)[1]。嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）具有高度傳染性[2]。大多數(shù)患者早期臨床癥狀較輕微，部分患者后期會出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸道感染癥狀，并迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性呼吸衰竭和其他嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。臨床中近20%的COVID-19患者會出現(xiàn)凝血功能異常，幾乎所有重型和危重型患者存在凝血功能紊亂[4]。本研究主要探究COVID-19患者凝血功能指標(biāo)變化，尋找凝血指標(biāo)反映病情重癥化的最佳臨界值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020年1—2月在阜陽市第二人民醫(yī)院就診的120例COVID-19患者。按《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[5]中的判斷標(biāo)準(zhǔn)將120例COVID-19患者分為重癥組（17例）和輕癥組（103例）。重癥組和輕癥組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

采集所有患者血液標(biāo)本，采用CS 5100凝血分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑進(jìn)行凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）以及D-二聚體（D-dimer，DD）水平檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件和MedCalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，用±s表示。符合非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示。用Logistic回歸分析建立預(yù)測模型，同時(shí)采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價(jià)危險(xiǎn)因素對COVID-19重癥化發(fā)展的預(yù)測和診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥組和輕癥組凝血功能指標(biāo)的比較

重癥組和輕癥組之間4個(gè)凝血功能指標(biāo)（TT、APTT、Fib和DD）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 重癥組和輕癥組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 Logistic回歸分析建立預(yù)測模型

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，DD和TT是COVID-19患者重癥化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測模型Logit（P）=-12.460+1.760 DD+0.601TT預(yù)測模型擬合度，結(jié)果顯示擬合度良好。見表2。

2.3 DD和TT對重癥COVID-19患者的診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，DD的最佳臨界值為0.48 μg/L，其敏感性和特異性分別為76.47%和83.50%，ROC曲線下面積為0.854，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TT的最佳臨界值為16 s，敏感性和特異性分別為70.59%和86.41%，曲線下面積為0.817，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二者聯(lián)合檢測時(shí)曲線下面積達(dá)到0.875，敏感性為70.59%，特異性為98.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3和圖1。

表2 Logistic回歸分析建立預(yù)測模型

表3 DD和TT對重癥COVID-19患者的診斷效能

圖1 DD和TT診斷重癥COVID-19患者的ROC曲線

3 討論

COVID-19患者發(fā)生嚴(yán)重感染或膿毒血癥時(shí)會導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可經(jīng)多種途徑影響凝血和纖溶功能，最終形成血栓[5-6]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》[5]中提到，需關(guān)注COVID-19患者深靜脈血栓脫落后發(fā)生的肺血栓栓塞癥。

出血-血栓性疾病診斷的重要依據(jù)是凝血功能指標(biāo)水平，正常情況下，人體內(nèi)促凝和抗凝系統(tǒng)處于自我調(diào)控的動態(tài)平衡狀態(tài)[7]。本研究探討了120例COVID-19患者凝血功能常規(guī)5項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)4項(xiàng)存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PT是外源性凝血系統(tǒng)指標(biāo)，當(dāng)凝血系統(tǒng)被炎癥反應(yīng)激活時(shí)，PT時(shí)間延長能反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏或者消耗，以及Fib不足[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，輕癥組和重癥組PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均值都在參考區(qū)間內(nèi)，與WANG等[6]的研究結(jié)果一致。APTT是判斷內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感的指標(biāo)，主要反映凝血因子Ⅷ、Ⅸ、XI狀態(tài)[7]。本研究中，重癥COVID-19患者比輕癥患者APTT要短，但2組值均也均在參考區(qū)間內(nèi)。而Fib是凝血過程中的中心蛋白，也是急性時(shí)相蛋白，是檢測炎癥發(fā)生的重要指標(biāo)，當(dāng)COVID-19患者出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)時(shí)其水平會顯著升高，使外周血處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成[8]。本研究中2個(gè)組COVID-19患者Fib水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他研究結(jié)果一致[3，6]。

DD是一種提示纖溶過程的特異性標(biāo)記物，可作為評價(jià)重癥肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)[9]。COVID-19重癥患者DD水平明顯高于輕癥患者，且高于參考區(qū)間，說明其升高可能是一系列炎癥反應(yīng)引起的[6]。DD可作為嚴(yán)重程度指標(biāo)來評估患者病情變化，本研究采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，DD和TT的最佳臨界值分別為0.48 μg/L和16 s，對于預(yù)測重癥COVID-19發(fā)生有較好的特異性和敏感性。

綜上所述，檢測COVID-19患者凝血功能指標(biāo)，尤其是DD水平，對患者病情變化以及臨床治療有重要作用。