董曉燕 陶貴彥 張 莉 趙 娟

髖部脆性骨折多見(jiàn)于老年人，致殘致死率高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，已成為全球公共衛(wèi)生關(guān)注的問(wèn)題[1]。老年患者由于年齡大、合并基礎(chǔ)疾病多、排痰不暢、免疫力低、臥床等原因易并發(fā)墜積性肺炎[2]，而墜積性肺炎影響患者預(yù)后。有報(bào)道[3]顯示，老年髖部骨折術(shù)后死亡病例中有17.9%是由于肺炎所致。循證護(hù)理是以臨床護(hù)理問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，用證據(jù)解決臨床護(hù)理問(wèn)題的新型護(hù)理模式。與基于經(jīng)驗(yàn)的常規(guī)護(hù)理相比，循證護(hù)理基于證據(jù)，更加注重服務(wù)對(duì)象的最終結(jié)局，能為患者提供最佳的護(hù)理方案[4]，特別是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為支持的加速康復(fù)外科在骨科的廣泛應(yīng)用，減少了骨科手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥[5]。為了有效預(yù)防老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎的發(fā)生，我院對(duì)65例老年脆性骨折行股骨頭置換術(shù)的患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2019年5月入住我院的130例老年脆性骨折行股骨頭置換術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；影像學(xué)及骨密度檢查確診為單側(cè)股骨頸脆性骨折；無(wú)精神認(rèn)知障礙，能夠配合完成治療護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重感染性疾??；有肺結(jié)核病史。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各65例。2組性別、年齡、BMI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前健康宣教和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)，常規(guī)翻身叩背；術(shù)后6 h給予患者高蛋白、高能量，低糖、低脂食物等飲食護(hù)理；術(shù)后囑患者去枕平臥6 h，第2天行股四頭肌及臀肌收縮，足趾屈、背伸等活動(dòng)，第3、4天開(kāi)始鼓勵(lì)患者下床，給予常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練、刷牙及生理鹽水漱口等呼吸道管理。研究組實(shí)施實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 成立循證小組

成立由骨科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的循證護(hù)理小組，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)士3名，護(hù)士1名。邀請(qǐng)醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心資深老師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，小組成員統(tǒng)一參加培訓(xùn)并通過(guò)考核后方可實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 提出問(wèn)題

墜積性肺炎是一種常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，老年患者是墜積性肺炎的易感人群，其發(fā)病的原因主要包括器官退化、免疫力低、臥床以及排痰不暢。基于文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，提出問(wèn)題：采取哪些護(hù)理措施可以減少或避免墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素？

1.2.3 文獻(xiàn)檢索及整理

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的PICO原則，對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行構(gòu)建。P(對(duì)象):行股骨頭置換術(shù)的老年股骨頸脆性骨折患者。I(干預(yù))：墜積性肺炎的預(yù)防護(hù)理。C(對(duì)照)：常規(guī)護(hù)理。O(預(yù)后):循證護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防墜積性肺炎的應(yīng)用效果。根據(jù)PICO所列的循證問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)JBI2014版證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終納入文獻(xiàn)15篇，將文獻(xiàn)證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合形成統(tǒng)一的護(hù)理最佳證據(jù)。納入文獻(xiàn)中類(lèi)實(shí)驗(yàn)性文獻(xiàn)8篇[7-14](2級(jí))，觀察分析性文獻(xiàn)3篇[15-17](3級(jí))，觀察描述性文獻(xiàn)1篇[18](4級(jí))，專(zhuān)家意見(jiàn)、基礎(chǔ)研究3篇[5，19-20](5級(jí))。

1.2.4 循證支持及實(shí)踐

1.2.4.1 飲食護(hù)理

(1)循證依據(jù)。老年患者腸胃功能減退、體質(zhì)弱、機(jī)體能量不足，術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，且術(shù)后6 h方可進(jìn)食，這些常規(guī)飲食管理會(huì)導(dǎo)致老年患者因長(zhǎng)時(shí)間的禁飲、禁食機(jī)體能量進(jìn)一步不足，從而可能導(dǎo)致患者離床時(shí)間延緩、感染風(fēng)險(xiǎn)增加。有報(bào)道[18]術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲水150 mL能夠降低患者口渴、饑餓感及腹脹的發(fā)生。(2)護(hù)理措施：術(shù)前根據(jù)BMI、血清白蛋白等指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含高蛋白及鐵的食物，食欲不佳的患者給予助消化藥[20]，對(duì)于BMI<18.5或血清白蛋白<30 g/L的患者要給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持[5,20]。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲用150 mL 12.5%碳水化合物飲品[5]，術(shù)后2 h若患者無(wú)惡心、嘔吐，可飲溫開(kāi)水200 mL，逐漸過(guò)渡到流質(zhì)和半流質(zhì)食物。

1.2.4.2 疼痛和睡眠管理

(1)循證依據(jù)。疼痛是骨科患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，疼痛會(huì)影響睡眠，且疼痛和睡眠質(zhì)量又會(huì)影響患者身體康復(fù)，有效的鎮(zhèn)痛有利于患者早期下床活動(dòng)和功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。疼痛健康教育對(duì)鎮(zhèn)痛至關(guān)重要，可以使患者消除對(duì)疼痛的恐懼，對(duì)需要藥物鎮(zhèn)痛的患者不推薦術(shù)前給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜和阿片類(lèi)藥物[5]，必要時(shí)可用塞來(lái)昔布等選擇性COX-2抑制劑類(lèi)藥[17,20]。術(shù)后疼痛管理措施包括放松療法、抬高患肢等非藥物方式[20]及糖皮質(zhì)激素加選擇性COX-2抑制劑等非甾體藥物鎮(zhèn)痛[16]。(2)護(hù)理措施。入院后護(hù)理人員即對(duì)患者進(jìn)行疼痛及睡眠健康管理，鼓勵(lì)患者積極參與到疼痛、睡眠管理中來(lái)；遵循“評(píng)估-鎮(zhèn)痛-再評(píng)估”的原則，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[21]持續(xù)對(duì)疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估。采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛，即術(shù)前3天、術(shù)后 1周內(nèi)遵醫(yī)囑口服塞來(lái)昔布，VAS評(píng)分≥4分時(shí)口服塞來(lái)昔布聯(lián)合肌內(nèi)注射帕瑞昔布或靜脈滴注氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛；同時(shí)協(xié)助患者抬高患肢，夜間休息時(shí)保持髖關(guān)節(jié)制動(dòng)。

1.2.4.3 體位管理及功能鍛煉

(1)循證依據(jù)。體位干預(yù)可以有效減少圍術(shù)期患者的肺部感染[11]。查閱文獻(xiàn)，術(shù)后抬高床頭30°和每4 h翻身1次比傳統(tǒng)的抬高床頭30～45°、每 2～3 h翻身1次更易于護(hù)理人員實(shí)施、效果更好[10，13]。蘇惠清等[13]報(bào)道床頭抬高30°比抬高45°能夠顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且患者的舒適感更強(qiáng)；倪敏等[10]報(bào)道每4 h翻身1次和每2 h翻身1次對(duì)肺部感染無(wú)明顯影響，但每4 h翻身1次能夠保證患者充足的睡眠和休息。指南[5]及共識(shí)[20]均認(rèn)為術(shù)前積極功能鍛煉有利于減輕疼痛，術(shù)后功能鍛煉及早期下床能夠降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少肺部感染等并發(fā)癥[5，20]。(2)護(hù)理措施?；颊呷朐汉?，醫(yī)護(hù)人員為其制定個(gè)體化功能鍛煉計(jì)劃，并通過(guò)示范、視頻播放等方式講解圍術(shù)期功能的鍛煉方法及術(shù)后鍛煉輔助用具的使用方法，并指導(dǎo)患者行踝泵和股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后臥床休息期間每4 h給予1次翻身拍背，術(shù)當(dāng)日搖高床頭至30°；指導(dǎo)患者行踝泵、股四頭肌長(zhǎng)收縮和直腿抬高練習(xí)，每組動(dòng)作5～10次，3次/d。術(shù)后第2天，繼續(xù)上述練習(xí)并坐位練習(xí)被動(dòng)屈髖屈膝活動(dòng)，屈曲5 s后放松，若無(wú)不適可協(xié)助患者離床坐，每次40 min,逐漸增加時(shí)長(zhǎng)；耐受的患者可嘗試輔助床邊站立[11]，第1次站立時(shí)長(zhǎng)控制在15 min左右或患者感覺(jué)舒適的時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者在助行器輔助下室內(nèi)行走。離床活動(dòng)遵循“床邊站立-床邊走-走廊上走”的順序開(kāi)展[12]。

1.2.4.4 呼吸訓(xùn)練

(1)循證依據(jù)。老年患者呼吸肌力減弱，咳嗽反射下降，加之疼痛、手術(shù)活動(dòng)受限等導(dǎo)致分泌物滯留肺底，易并發(fā)肺部感染[8]。加速康復(fù)外科指南[5]認(rèn)為，對(duì)有肺部潛在并發(fā)癥的患者應(yīng)當(dāng)在術(shù)前就開(kāi)始呼吸系統(tǒng)管理。對(duì)高齡患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練應(yīng)先從低負(fù)荷、低強(qiáng)度開(kāi)始[8，14]，根據(jù)患者病情和個(gè)體耐受情況，選擇舒適、有效的訓(xùn)練方法。(2)護(hù)理措施。入院后，指導(dǎo)患者進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、有效咳嗽訓(xùn)練，術(shù)后繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行上述呼吸訓(xùn)練。若患者對(duì)上述訓(xùn)練主動(dòng)性不強(qiáng)，可指導(dǎo)患者進(jìn)行三球儀負(fù)荷訓(xùn)練器行深呼吸訓(xùn)練。有研究[14]顯示，呼吸訓(xùn)練器簡(jiǎn)單易學(xué)，患者依從性高。對(duì)于排痰困難的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，肋膈輔助咳嗽。

1.2.4.5 口腔護(hù)理

(1)循證依據(jù)?？谇蛔o(hù)理既可保持口腔清潔、濕潤(rùn)，又可減少病原微生物在口咽部的生長(zhǎng)繁殖和下移，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。夏立平等[19]報(bào)道國(guó)外使用最多的口腔護(hù)理液是氯己定。王楠等[9]的研究證明，在預(yù)防ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中采用刷牙后氯己定護(hù)理液漱口比傳統(tǒng)的生理鹽水漱口效果更好。(2)護(hù)理措施。術(shù)前及術(shù)后正常進(jìn)食期間囑患者三餐后刷牙，然后用0.12%葡萄糖氯己定護(hù)理液漱口，術(shù)后進(jìn)流食期間每餐后依次用溫開(kāi)水、氯己定護(hù)理液漱口；對(duì)于術(shù)后留置胃管的患者用氯己定棉球行口唇濕潤(rùn)及口腔擦洗；禁食期間由于唾液分泌減少，口腔pH值發(fā)生變化，利于微生物繁殖生長(zhǎng)，此類(lèi)患者用0.12%葡萄糖氯己定護(hù)理液含漱2～3 min，利于清潔。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者干預(yù)前及干預(yù)1周后血清紅細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等炎癥因子水平[21]，墜積性肺炎的發(fā)生率及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組炎癥因子水平比較

干預(yù)前，2組WBC、CRP、PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后研究組WBC、CRP、PCT水平均低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組血清炎癥因子水平比較分)

2.2 2組墜積性肺炎的發(fā)生率及住院天數(shù)比較

研究組墜積性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，住院天數(shù)短于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組墜積性肺炎發(fā)生率及住院天數(shù)比較

3 討論

3.1 循證護(hù)理在預(yù)防老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎中的臨床意義

墜積性肺炎的常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施包括深呼吸、咳嗽訓(xùn)練、定時(shí)拍背[22]，但這些措施的預(yù)防效果并不理想[23]。循證護(hù)理是護(hù)理人員在患者自愿的基礎(chǔ)上，把經(jīng)實(shí)踐證明有價(jià)值的護(hù)理證據(jù)作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程。循證護(hù)理倡導(dǎo)護(hù)理人員開(kāi)展研究，重視對(duì)證據(jù)的評(píng)價(jià)，這種基于證據(jù)的護(hù)理模式為提高老年患者護(hù)理質(zhì)量奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。本研究運(yùn)用循證護(hù)理理念尋找預(yù)防老年脆性骨折行股骨頭置換術(shù)患者墜積性肺炎的最佳護(hù)理證據(jù)，確保了護(hù)理措施的有效性。

3.2 循證護(hù)理有效降低了血清炎癥因子水平

WBC、CRP、PCT等都是能夠反應(yīng)機(jī)體感染情況、免疫功能及治療效果的炎癥因子[24]。干預(yù)后，研究組血清WBC、CRP、PCT水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明研究組體內(nèi)炎癥反應(yīng)低于對(duì)照組。本研究循證護(hù)理方案中縮短了術(shù)前、術(shù)后禁食水時(shí)間，避免了因長(zhǎng)時(shí)間禁食水導(dǎo)致患者機(jī)體能量不足，并可加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)；疼痛管理和早期功能鍛煉促進(jìn)了患者盡早下床；口腔護(hù)理和體位管理利于殺滅和清除口咽部病原微生物，防止致病菌下移致肺部感染。上述措施均利于減少機(jī)體炎性反應(yīng)，加速患者康復(fù)進(jìn)程，從而降低了血清炎癥因子水平。

3.3 循證護(hù)理有效降低了墜積性肺炎的發(fā)生率

通過(guò)縮短術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，減少了傳統(tǒng)飲食管理給患者帶來(lái)的口渴、饑餓、低血糖等不適，改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了免疫力；通過(guò)實(shí)施全流程疼痛和睡眠管理、呼吸系統(tǒng)管理、功能鍛煉等有循證證據(jù)的加速康復(fù)護(hù)理措施，減少或避免了墜積性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究組墜積性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組；住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組。

綜上所述，應(yīng)用循證的方法構(gòu)建預(yù)防老年髖部脆性骨折墜積性肺炎護(hù)理模式并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，能夠加速患者康復(fù)，降低墜積性肺炎的發(fā)生率。由于墜積性肺炎的病因復(fù)雜，加之本研究的樣本數(shù)量有限、骨折及手術(shù)類(lèi)型單一，研究結(jié)果難免存在偏倚，在臨床護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)不拘泥于上述方法，通過(guò)全面、系統(tǒng)的循證構(gòu)建針對(duì)性的護(hù)理措施預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，加速患者康復(fù)。