李雪，崔巖，李少玲，張艷，胡建，曹麗華，盧曉虹，于曉燕，張靜雅

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是治療冠心病的常用手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點，但PCI不能從根本上阻止冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，患者仍有心臟事件的再發(fā)風(fēng)險。研究表明，PCI術(shù)后的運動康復(fù)可以降低心血管疾病死亡率，改善心功能，提高患者生活質(zhì)量[1-3]。然而，大部分術(shù)后患者運動耐量下降，對康復(fù)運動知識認知水平偏低，對運動益處的不確定性及對運動的恐懼心理使得患者回避和拒絕運動鍛煉，參與運動康復(fù)的積極性不高[4-5]。對患者加強健康教育是運動康復(fù)至關(guān)重要的一步，傳統(tǒng)的運動康復(fù)健康教育多為被動說教形式，效果不佳。賦能教育是一種基于賦能理論的新型健康教育方式，教育者和患者為相互合作關(guān)系，它強調(diào)以患者為核心，通過為患者提供知識、技能、資源，激發(fā)患者內(nèi)在行為改變，以期提高患者對健康的自我管理水平[6]。本研究探討賦能教育對冠心病PCI術(shù)后患者運動康復(fù)的影響，為PCI術(shù)后患者建立合適的健康教育模式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年8～12月，便利選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的76例PCI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病，首次行PCI治療且成功；②美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡18～70歲；④符合冠心病患者危險分層中的低、中危標(biāo)準(zhǔn)[7]；⑤小學(xué)以上文化程度，有良好的溝通理解能力，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心室射血分數(shù)<40%；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥，精神異常；③有嚴(yán)重肢體活動障礙，不能配合運動及評估。按照收治病區(qū)分組，將A區(qū)收治患者納入干預(yù)組，B區(qū)收治患者納入對照組。研究過程中有3例(干預(yù)組2例、對照組1例)因個人原因退出，最終干預(yù)組36例、對照組37例完成本研究。所有患者簽署知情同意書并上報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料及臨床資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1健康教育方法

對照組按常規(guī)進行健康教育，入院時為患者建立運動康復(fù)信息檔案，住院期間由責(zé)任護士進行術(shù)后運動康復(fù)知識宣教，主要包括早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、運動處方內(nèi)容、術(shù)后日常生活指導(dǎo)、居家鍛煉的注意事項、基本急救知識、情緒管理等知識。出院前在心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下和心電監(jiān)護下進行運動風(fēng)險評估和運動能力測試，依據(jù)《冠心病患者運動治療中國專家共識》[7]及《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》[8]，為患者制定個體化的運動康復(fù)方案，發(fā)放健康教育手冊及運動康復(fù)日志，運動康復(fù)日志內(nèi)容包括運動的形式、時間、頻率、強度，運動后的主觀感受，運動前后的脈搏、血壓及每周自我評價。為保證心功能Ⅲ級患者運動康復(fù)的安全性，院內(nèi)運動康復(fù)期間進行密切的心電及血壓監(jiān)護，出院前至少帶領(lǐng)患者完成1次完整的運動康復(fù)訓(xùn)練程序，家庭運動康復(fù)期間在家人或他人陪同下進行，患者佩戴心率表，必要時佩戴便攜式心電監(jiān)護設(shè)備，囑患者適量運動并適當(dāng)延長熱身及放松運動。每2周責(zé)任護士進行1次電話隨訪，告知患者出院后1個月、3個月門診復(fù)診及隨訪。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施賦能教育。

表1 兩組一般資料及臨床資料比較

1.2.1.1成立賦能教育小組 小組成員包括1名研究者，1名心臟康復(fù)?？谱o士，4名工作時間>5年的責(zé)任護士，1名心內(nèi)科醫(yī)生。小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并掌握PCI術(shù)后運動康復(fù)知識及賦能理論的內(nèi)涵、特點、實施步驟、溝通技巧等內(nèi)容。

1.2.1.2賦能教育的實施

1.2.1.2.1賦能教育的時間與形式 按照賦能教育的明確問題、表達感情、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃、效果評價5個步驟[9]進行運動康復(fù)的健康指導(dǎo)，分為醫(yī)院、門診、家庭3個階段，共進行8次。第1階段(術(shù)后當(dāng)天及出院當(dāng)天)：由責(zé)任護士在患者床旁進行早期運動康復(fù)的健康宣教，共2次；第2階段(出院后1個月內(nèi))：由心臟康復(fù)?？谱o士于心臟康復(fù)護理門診進行出院后的家庭運動康復(fù)指導(dǎo)，每2周1次，共2次；第3階段(出院后第2～3個月)，由責(zé)任護士以電話、微信形式了解患者居家運動康復(fù)實施情況，每2周1次，共4次。建立“康馨之家”微信群，定期推送運動康復(fù)相關(guān)知識。

1.2.1.2.2賦能教育的內(nèi)容 ①明確問題：第1階段，術(shù)后責(zé)任護士依據(jù)運動康復(fù)信息檔案，于病房床旁與患者進行互動性訪談，與患者建立信任關(guān)系，評估患者運動習(xí)慣、運動康復(fù)接受程度、對運動康復(fù)認知狀況、希望通過何種形式獲得運動康復(fù)相關(guān)信息；通過病歷明確患者存在的心血管危險因素，挖掘患者關(guān)于運動康復(fù)存在的潛在問題，激發(fā)術(shù)后患者早期運動康復(fù)的意識。第2、3階段，出院后以門診及電話隨訪形式訪問患者，如“你對出院后進行運動康復(fù)的看法是什么？”“你覺得出院后運動康復(fù)過程中存在的最大困難是什么？”，從而明確患者出院后運動康復(fù)過程中存在的問題，激發(fā)患者運動自我管理的意識，確定護理問題及康復(fù)需求。②表達感情：第1階段，鼓勵患者情感宣泄，詢問患者對術(shù)后早期運動康復(fù)的看法，讓患者傾訴其心理感受，如“剛放完支架，早期運動支架會不會脫落”“運動對于我這樣心臟病患者來說，太危險了”，責(zé)任護士耐心傾聽，支持患者說出內(nèi)心真實感受，對患者的消極負面情緒及想法不予以評價，并細微觀察患者的言語、表情及非語言動作，對存在逃避、不接納運動等患者進行心理賦能，增強術(shù)后早期運動康復(fù)的信心。第2、3階段，出院后通過門診、電話、微信隨訪等形式，讓患者充分表達出院進行運動鍛煉的想法及顧慮，如“不能很好地分配時間來運動”“之前有過心絞痛，不能過多運動”，進一步明確患者存在的問題，給予專業(yè)化的建議，使患者逐步承擔(dān)起運動自我管理的責(zé)任。③設(shè)立目標(biāo)：在每一階段，依據(jù)患者存在的問題，引導(dǎo)患者說出在運動康復(fù)中“怎樣做才能發(fā)揮早期運動在康復(fù)中的效果”，健康宣教的同時強化運動康復(fù)知識，協(xié)助患者設(shè)立階段性的運動目標(biāo)，主動讓患者講出或?qū)懗鰣?zhí)行目標(biāo)時的具體步驟，如“術(shù)后第1天先在床邊坐起，然后床旁站會，然后在走廊上走動5～10 min”“出院后晚飯后以快走的方式運動，每周3次，每次快走30 min，運動前做熱身運動，運動結(jié)束時做放松運動”“當(dāng)我覺得心慌胸悶頭暈時，立即停止運動”。注意目標(biāo)的具體化和可執(zhí)行性，增強患者運動康復(fù)的主觀能動性。④制定計劃：每一階段，針對運動目標(biāo)，結(jié)合患者身體狀況和運動能力，與患者共同制訂個體化的運動康復(fù)方案，注意方案的科學(xué)性、合理性，堅持循序漸進原則；鼓勵患者家屬支持與監(jiān)督，督促患者堅持記錄運動康復(fù)日志，在微信群內(nèi)拍照上傳每周運動日志情況，反饋運動完成情況，為患者適時調(diào)整運動方案，充分調(diào)動患者參與運動康復(fù)的積極性；進行同伴支持教育，鼓勵患者在微信群中進行運動康復(fù)的經(jīng)驗交流，邀請表現(xiàn)良好的患者在微信群中進行運動康復(fù)成功經(jīng)驗的分享，為患者及時在線解答疑惑，促進運動康復(fù)方案的實施。⑤效果評價：結(jié)合運動康復(fù)日志與患者共同評價運動康復(fù)效果，引導(dǎo)患者對運動康復(fù)進行回顧性總結(jié)，讓患者思考“如何克服運動康復(fù)過程中存在的困難”，協(xié)助患者分析運動執(zhí)行失敗的原因，找出運動過程中存在的障礙，對每一階段中患者完成優(yōu)異之處提出表揚并鼓勵患者，從而提高運動康復(fù)自我管理的能力。

1.2.2評價方法 由研究者本人于干預(yù)前、干預(yù)1個月、干預(yù)3個月后測評有氧運動耐力、運動自我效能及運動依從性。①有氧運動耐力：行6 min步行試驗(6MWT)[10]測評有氧運動耐力，可用于心臟康復(fù)的評價[11]。②運動自我效能：采用運動自我效能量表(The Exercise Self-Efficacy Scale，ESE)[12]，由Tung等[13]翻譯成中文版，主要測量患者在各種困難情境中對自己完成運動能力的主觀自信水平，共有18個條目，每個條目得分為0～100分，100分表示完全有信心，50分表示有一半信心，0分表示完全沒有信心。得分越高，表明堅持運動的信心越大，運動自我效能水平越好。本次研究對20例患者預(yù)試驗，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.911。③運動依從性：依據(jù)參考文獻[14-15]自行研制調(diào)查問卷，該問卷包括身體運動依從(6個條目)、運動監(jiān)測依從(3個條目)、主動尋求建議(3個條目)3個維度12個條目，采用Likert 4級評分法，即“根本做不到”“偶爾能做到”“基本能做到”“完全能做到”分別計1～4分，總分12～48分，得分越高，表明運動依從性越好。該問卷的內(nèi)容效度為0.972，對20例患者預(yù)試驗測得問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.867。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后6 min步行試驗距離比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后6 min步行試驗距離比較

2.2兩組干預(yù)前后運動自我效能得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后運動自我效能得分比較 分，

2.3兩組干預(yù)后運動依從性得分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)后運動依從性得分比較 分，

3 討論

3.1賦能教育有助于提高PCI術(shù)后患者有氧運動耐力 6 min步行試驗是衡量患者有氧運動耐力的一個重要指標(biāo)[16-17]，PCI術(shù)后患者由于運動耐力下降，對運動康復(fù)的安全性及益處產(chǎn)生質(zhì)疑，患者參與運動康復(fù)的意愿較低。本研究顯示，干預(yù)后兩組6 min步行試驗距離比較，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，表明賦能教育有助于提高PCI術(shù)后運動康復(fù)患者有氧運動耐力。分析原因，干預(yù)組首先對患者進行運動風(fēng)險及運動能力的評估，保證患者運動康復(fù)的安全性，讓患者對PCI術(shù)后的運動康復(fù)樹立正確認知和態(tài)度；其次，引導(dǎo)患者明確運動康復(fù)每一階段自身存在的問題，并結(jié)合患者自身實際情況與患者共同制訂階段性、個體化的運動康復(fù)方案，充分發(fā)揮術(shù)后患者進行運動鍛煉的主觀能動性，增強運動自我管理能力，從而提高患者有氧運動耐力。

3.2賦能教育有助于提高PCI術(shù)后患者的運動自我效能 運動自我效能是指個體進行規(guī)律運動鍛煉的信心程度，是冠心病患者執(zhí)行和堅持運動方案的一個重要影響因素[18]。本研究顯示，干預(yù)后兩組運動自我效能得分比較，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，表明賦能教育有助于提高PCI術(shù)后患者運動自我效能。賦能教育真正做到以患者為中心，充分考慮患者的康復(fù)需求，于門診由心臟康復(fù)?？谱o士進行運動康復(fù)示教指導(dǎo)，充分調(diào)動患者運動鍛煉的積極性，患者通過微信群與醫(yī)護人員及時溝通，幫助患者解決實際問題，加深患者對運動康復(fù)相關(guān)知識的理解，促進患者運動行為的改變，增強術(shù)后進行規(guī)律鍛煉的信心，從而提高患者的運動自我效能。

3.3賦能教育有助于提高PCI術(shù)后患者的運動依從性 運動康復(fù)作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，是一個長期過程[19]，而患者運動依從性則是衡量運動康復(fù)效果的一個重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)1個月后、干預(yù)3個月后運動依從性得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，表明賦能教育有助于提高PCI術(shù)后的運動依從性，這與趙秀君等[20]研究結(jié)果相似。究其原因，干預(yù)組術(shù)后早期開始進行詳盡的運動指導(dǎo)，激發(fā)患者早期運動康復(fù)意識，使患者樹立康復(fù)信念；在整個賦能教育過程中，鼓勵患者家屬參與監(jiān)督患者的運動情況，給予患者支持；在每一階段中，對患者存在的疑惑醫(yī)護人員及時解答，患者及時向醫(yī)護人員反饋運動康復(fù)情況，并通過微信群與同伴進行經(jīng)驗分享，使患者更好地配合與堅持術(shù)后運動康復(fù)，從而提高患者運動依從性。

4 小結(jié)

將賦能教育應(yīng)用于PCI術(shù)后患者運動康復(fù)，結(jié)果證實，賦能教育對患者的有氧運動耐力、運動自我效能及運動依從性均有積極影響。但本研究樣本量較少，僅應(yīng)用于PCI術(shù)后患者的運動康復(fù)，建議推廣至冠心病患者心臟康復(fù)其他方面(如用藥、營養(yǎng)、戒煙戒酒、心理干預(yù))的健康教育；本次隨訪時間較短，未來可進行長期跟蹤隨訪，進一步探討賦能教育在PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用效果。