卓靜，劉晶晶，曾雪梅，陳琳，陳正香，傅巧美

頸椎前路減壓手術(shù)是治療頸椎疾病常用的手術(shù)方式，但術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吞咽困難是頸椎前路術(shù)后早期較為常見的并發(fā)癥之一。頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難通常是一過性的，大部分患者術(shù)后會(huì)感到吞咽不適[1-2]，術(shù)后1周內(nèi)吞咽困難發(fā)生率為1%～79%[3-6]。吞咽困難包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)的吞咽功能障礙(包括咽下干性、液體或固體食物障礙，嗆咳、無力等)及吞咽不適感(異物感、燒灼感等)[1-2]。吞咽困難輕者表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食緩慢，重者易造成患者誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息，對(duì)其生理、心理造成不同程度傷害[5]。嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者住院體驗(yàn)，同時(shí)會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加手術(shù)相關(guān)費(fèi)用及占用更多醫(yī)療資源等[6]。為降低頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難程度，提高患者舒適度，我科對(duì)頸椎前路擇期手術(shù)患者實(shí)施術(shù)后吞咽困難護(hù)理干預(yù)方案，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018～2019年入住我院脊柱外科的頸椎前路擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；接受頸椎前路全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重者如術(shù)后24 h內(nèi)病情變化轉(zhuǎn)入ICU；并存顱腦外傷、腹部損傷、心血管疾病、嚴(yán)重消化道疾病等；術(shù)前已存在吞咽困難癥狀或有其他可能引起吞咽困難的疾病，如腦卒中、腦外傷等。納入患者60例。為避免患者沾染，減少研究偏倚，以入住我科10B病區(qū)前組病房的30例作為觀察組，后組病房30例作為對(duì)照組，患者均不知道分組情況。觀察組男14例，女16例；年齡34～74(51.93±9.95)歲。疾病診斷：頸椎病26例，頸脊髓損傷2例，頸椎病伴椎管狹窄1例，頸椎外傷1例。手術(shù)時(shí)間1.00～3.67(1.83±0.63)h。對(duì)照組男12例，女18例；年齡20～75(52.10±12.12)歲。疾病診斷：頸椎病23例，頸椎間盤突出3例，頸椎外傷2例，頸脊髓損傷1例，頸椎病伴椎間盤突出1例。手術(shù)時(shí)間1.00～3.42(1.78±0.65)h。兩組性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)同意，患者均知情同意。

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組按照頸椎手術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，術(shù)后回病房后評(píng)估患者神經(jīng)功能、全身狀況、生命體征、切口等情況，評(píng)估軀干及四肢感覺運(yùn)動(dòng)情況、大小便功能、反射及有無喉返神經(jīng)損傷(聲音嘶啞)、喉上神經(jīng)損傷(飲水嗆咳、音調(diào)降低)[7]。頸椎前路術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食硬性、酸辣食物，以免引起嗆咳。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難護(hù)理干預(yù)方案。具體如下。

1.2.1建立頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難干預(yù)小組 干預(yù)小組共15名成員，其中醫(yī)療組長(zhǎng)2名，護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)理組長(zhǎng)2名，康復(fù)治療師1名，營養(yǎng)師1名，責(zé)任護(hù)士8名。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，設(shè)秘書1名。學(xué)歷：博士3名，碩士1名，本科11名；職稱：高級(jí)3名，中級(jí)4名，初級(jí)8名。醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)患者疾病狀況評(píng)估及治療方案制訂；護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)吞咽困難篩查及分級(jí)干預(yù)方案、工作指引與流程，實(shí)施過程質(zhì)量控制?？祻?fù)治療師負(fù)責(zé)患者吞咽功能訓(xùn)練；營養(yǎng)師對(duì)存在吞咽困難的患者進(jìn)行營養(yǎng)管理；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體落實(shí)。

1.2.2頸椎前路術(shù)后護(hù)理干預(yù)方案的制訂及培訓(xùn) 護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)與醫(yī)療組長(zhǎng)、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師共同討論與決策，以文獻(xiàn)檢索[8-11]為基礎(chǔ)，結(jié)合頸椎前路手術(shù)入路特點(diǎn)及術(shù)后吞咽困難特點(diǎn)，制訂護(hù)理干預(yù)方案(見表1)，包括?？萍膊∽o(hù)理、吞咽困難篩查、進(jìn)食代償管理(食物的選擇、進(jìn)食體位與進(jìn)食量、進(jìn)食餐具的選擇、頸椎術(shù)后特制勻漿膳的制訂)、吞咽功能訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、相關(guān)健康教育及心理護(hù)理等。干預(yù)前對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括理論知識(shí)、干預(yù)方案實(shí)施培訓(xùn)，保證干預(yù)質(zhì)量的同質(zhì)化。理論培訓(xùn)由脊柱外科醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師采取多媒體講座、小組討論、操作示范的形式，內(nèi)容包括吞咽困難的定義、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、篩查時(shí)機(jī)、篩查和評(píng)估工具、篩查和評(píng)估結(jié)果解讀、護(hù)理干預(yù)流程、護(hù)理記錄書寫等。培訓(xùn)結(jié)束后，由康復(fù)治療師和責(zé)任組長(zhǎng)以情景模擬考核方式，評(píng)估實(shí)施者掌握情況，考核通過后可實(shí)施干預(yù)。

表1 頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難護(hù)理干預(yù)方案

1.2.3護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施 術(shù)后第1天責(zé)任護(hù)士使用Bazaz吞咽困難評(píng)分[12]對(duì)患者進(jìn)行篩查，根據(jù)患者吞咽困難程度，實(shí)施頸椎前路術(shù)后護(hù)理干預(yù)方案。當(dāng)評(píng)估為無吞咽困難，按照頸椎手術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理措施同對(duì)照組。當(dāng)評(píng)估為輕度/中度吞咽困難時(shí)，報(bào)告主管醫(yī)生，指導(dǎo)患者飲食管理，食用頸椎術(shù)后特制勻漿膳(包括布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3類，每日早晨由膳食營養(yǎng)科制作1 d用量的勻漿膳，送入病房，依據(jù)每日進(jìn)餐次數(shù)，裝入玻璃器皿并置于冰箱保存，每次進(jìn)食時(shí)從冰箱取出1份，加熱后經(jīng)口喂入)，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；當(dāng)評(píng)估為重度吞咽困難時(shí)，立即報(bào)告主管醫(yī)生，密切關(guān)注病情，實(shí)施分級(jí)干預(yù)措施，必要時(shí)會(huì)診共同決定是否需要采用間歇經(jīng)口置管進(jìn)食方式。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者吞咽功能，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇干預(yù)措施。實(shí)施過程中，設(shè)專人督導(dǎo)患者每日進(jìn)餐情況，每班次評(píng)估并記錄患者吞咽功能及干預(yù)實(shí)施情況，定期質(zhì)量管理工作總結(jié)并反饋，小組成員共同參加，及時(shí)做出調(diào)整。

1.3評(píng)價(jià)方法 于術(shù)后第1天及第7天使用Bazaz吞咽困難評(píng)分[12]測(cè)評(píng)兩組吞咽困難情況，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率，包括聲音嘶啞、嗆咳、憋氣感、吞咽疼痛。于術(shù)后第7天使用舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)[13]測(cè)量舒適度，包括生理、心理精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度共30項(xiàng)，10個(gè)正向題，20個(gè)反向題，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，正向題非常不同意計(jì)1分，非常同意計(jì)4分；反向題非常同意計(jì)1分，非常不同意計(jì)4分。分?jǐn)?shù)越高說明越舒適?？偡?90分為高度舒適，60～90分為中度舒適，<60分為低度舒適。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后第1天及術(shù)后第7天吞咽困難發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后第1天及術(shù)后第7天吞咽困難發(fā)生情況比較 例(%)

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3兩組術(shù)后舒適度評(píng)分比較 對(duì)照組舒適度總分為73.17±7.25，觀察組為77.00±6.66，兩組比較，t=2.133，P=0.037，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施有利于改善患者吞咽困難、吞咽疼痛 吞咽困難是頸椎前路減壓術(shù)后常見并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等不良臨床結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后吞咽困難、吞咽疼痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，與張瑞英等[10]研究結(jié)果一致。存在吞咽困難的患者進(jìn)食流質(zhì)飲食比進(jìn)食固體食物更加困難，越稀的物質(zhì)流速越快越不易受控制，容易導(dǎo)致嗆咳[14]，而進(jìn)食時(shí)吞咽困難會(huì)加劇吞咽疼痛。雖然兩組嗆咳發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組嗆咳發(fā)生率相對(duì)低于對(duì)照組。本研究基于Bazaz吞咽困難評(píng)分[12]評(píng)估患者吞咽功能，預(yù)測(cè)患者可能存在進(jìn)食不安全的危險(xiǎn)，根據(jù)篩查結(jié)果實(shí)施個(gè)性化飲食指導(dǎo)，包括食物的選擇、進(jìn)食體位與進(jìn)食量、進(jìn)食餐具的選擇等，結(jié)合患者全麻術(shù)后每日能量需求與消耗、飲食習(xí)慣制作勻漿膳，有利于改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況；術(shù)后早期咀嚼口香糖利用假飼的原理，鍛煉吞咽肌肉的同時(shí)促進(jìn)唾液分泌，促進(jìn)吞咽動(dòng)作和增強(qiáng)攝食感[10]；指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣、有效咳嗽訓(xùn)練，有利于增強(qiáng)患者喉部閉鎖和咳出異物的能力，有利于緩解患者吞咽困難、吞咽疼痛，減少嗆咳的發(fā)生[15]。兩組聲音嘶啞、憋氣感發(fā)生率較低，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。究其原因，與目前頸前路手術(shù)為偏側(cè)方的橫切口，對(duì)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的牽拉或損傷較少有關(guān)。

3.2頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施有利于提高患者舒適度 頸椎前路術(shù)后常因頸前軟組織腫脹、食管蠕動(dòng)障礙以及術(shù)中牽拉致神經(jīng)損傷等，術(shù)后患者易出現(xiàn)吞咽困難[16]。術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的過伸位、切口疼痛、留置引流管及不合理喂養(yǎng)方式引起的咳嗽、嗆咳等，均會(huì)加劇患者疼痛感及不舒適。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組舒適度總分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示吞咽困難護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施有利于提高患者舒適度。通過調(diào)整患者進(jìn)食的食物性狀與黏稠度、抬高床頭、一口量進(jìn)食量，使用長(zhǎng)柄勺或吸管，可避免誤吸，增進(jìn)患者術(shù)后進(jìn)食舒適度；吞咽康復(fù)訓(xùn)練與呼吸功能訓(xùn)練，有利于減少嗆咳的發(fā)生，避免因嗆咳所致的切口疼痛。干預(yù)過程中注重患者術(shù)后吞咽困難感受，及時(shí)了解患者的需求，制訂并實(shí)施個(gè)體化的吞咽困難護(hù)理干預(yù)方案，可減輕患者不適癥狀。

4 小結(jié)

頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難護(hù)理干預(yù)方案的實(shí)施，有利于改善患者臨床結(jié)局，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者舒適度。但本研究未將營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)納入觀察與分析，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)測(cè)。此外，本研究尚未建立遠(yuǎn)期隨訪，不能有效地反映本方案的遠(yuǎn)期干預(yù)效果，今后將實(shí)施出院后隨訪，以觀察本干預(yù)方案的延續(xù)性效果。