沙子墨，施姣姣，顧凱，王子盾，劉海雷，張鳳祥，陳紅武，居維竹，楊剛，酈明芳，陳明龍

血管迷走性暈厥（VVS）是最常見的暈厥類型之一，是自主神經(jīng)系統(tǒng)的間歇性功能障礙而導(dǎo)致的血壓與心率一過性下降、腦供血不足，進而發(fā)生的暈厥。血管迷走性暈厥本身并不會導(dǎo)致嚴重的后果，不需進行特殊的臨床干預(yù)，但可能導(dǎo)致暈厥跌倒后損傷機體重要部位的并發(fā)癥。另外，臨床上需要將血管迷走性暈厥與其他可能導(dǎo)致暈厥的嚴重疾病相鑒別。直立傾斜試驗（HUTT）是一種有助于明確診斷血管迷走性暈厥的特殊檢查[1]。目前國內(nèi)尚缺乏較大樣本量的HUTT結(jié)果分析與患者隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

本研究擬對單中心 33個月內(nèi)所做的HUTT結(jié)果進行分析，并通過對患者進行電話隨訪比較健康教育前后患者再發(fā)暈厥風險的變化，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選2015年2月至2017年11月因反復(fù)暈厥或反復(fù)出現(xiàn)暈厥前兆在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診并行HUTT檢查的所有患者294例。患者進行HUTT前已根據(jù)其臨床發(fā)病特點以及心電圖、二維超聲心動圖等檢查結(jié)果基本排除心原性暈厥。

1.2 研究方法

1.2.1HUTT檢查過程

HUTT分為基礎(chǔ)傾斜試驗和硝酸甘油藥物激發(fā)試驗，基礎(chǔ)傾斜試驗陰性者接受硝酸甘油藥物激發(fā)試驗。在進行檢查之前，患者保持空腹4 h，簽署知情同意書，平臥休息至少10 min并記錄基礎(chǔ)血壓和心率。行基礎(chǔ)試驗時，試驗床在10 s內(nèi)升至最大角度70°，監(jiān)測患者血壓與心率變化的峰值，若出現(xiàn)陽性反應(yīng)則停止試驗。若直立傾斜狀態(tài)持續(xù)45 min后，基礎(chǔ)試驗仍未出現(xiàn)陽性反應(yīng)，患者繼續(xù)行硝酸甘油藥物激發(fā)試驗。在直立傾斜的狀態(tài)下，患者舌下含服硝酸甘油300～400 μg，監(jiān)測患者血壓與心率的變化[2]。HUTT檢查結(jié)束后，由心血管內(nèi)科醫(yī)師對患者進行健康教育以預(yù)防并發(fā)癥，減少復(fù)發(fā)。

1.2.2HUTT結(jié)果判讀

患者在檢查過程中出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀（瀕臨知覺喪失、嚴重頭暈、虛弱無力、黑朦、聽力遙遠或喪失、惡心、面色蒼白、大汗、維持自主體位困難等癥狀之一項或幾項），同時伴有以下情況之一者，為傾斜試驗陽性：（1）血壓下降標準為收縮壓≤80 mmHg（1mmHg=0.133kPa）和(或)舒張壓≤50 mmHg，或平均動脈壓下降≥25%；（2）心動過緩（以下表現(xiàn)之一：心率＜50次/min，交界區(qū)心律持續(xù)10 s，竇性停搏≥3 s，心率下降超過傾斜位最大心率的30%）[3]。如患者在體位變成直立位3 min內(nèi)，患者收縮壓下降＞20 mmHg或收縮壓＜90 mmHg，舒張壓下降＞10 mmHg，則判斷為體位性低血壓[3-4]。

1.2.3HUTT陽性結(jié)果分類

根據(jù)HUTT陽性結(jié)果的類型，可將患者的臨床表現(xiàn)分為：（1）混合型血管迷走神經(jīng)性暈厥（Ⅰ型）：患者血壓下降伴隨輕度心率下降，但心率＞40次/min；（2）心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥（Ⅱ型）：患者出現(xiàn)明顯的心動過緩，心率小于40次/min并持續(xù)超過10 s，伴或不伴有大于3 s的心臟停搏；（3）血管抑制型迷走神經(jīng)性暈厥（Ⅲ型）：患者僅出現(xiàn)血壓下降，并無心率的下降。本研究對納入患者的臨床資料進行分析，比較各型之間的差異。

1.2.4檢查結(jié)束后的患者教育

將健康教育內(nèi)容制作成手冊，若患者HUTT結(jié)果陽性，檢查醫(yī)師發(fā)放一份健康教育手冊，并口頭解釋所有內(nèi)容：（1）要消除焦慮緊張情緒；（2）在日常生活中注意避免可能誘發(fā)血管迷走性暈厥的因素，如在悶熱環(huán)境長久站立、服用硝酸甘油或救心丸等；（3）當先兆不適癥狀出現(xiàn)時，可采取平臥、下蹲、下肢交叉站立并收縮下肢肌肉、雙手握拳等保護性動作；（4）平日亦可通過靠墻站立等傾斜訓(xùn)練及兩腿交叉站立等體位訓(xùn)練增加機體耐受性，減少血管迷走性暈厥的發(fā)生[5-6]。

1.2.5電話隨訪

2018年8月對所有直立傾斜檢查陽性的患者進行電話隨訪。電話中主要回答了如下問題：（1）做完檢查后暈厥發(fā)生的次數(shù)；（2）做完檢查后暈厥前兆發(fā)生的次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。不同組間HUTT陽性率差異的比較采用χ2檢驗。患者檢查前后暈厥次數(shù)差異的比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者HUTT結(jié)果的構(gòu)成

行HUTT的294例患者平均年齡（46.1±16.8）歲，其中男性136例（46.3%），女性158例（53.7%）。年齡＜40歲、40～60歲、＞60歲患者分別為91例、133例、70例，各年齡組中女性分別為52例（57.1%，52/91）、73例（54.9%，73/133）及33例（47.1%，33/70）。HUTT總體陽性率為66.7%（196/294）。294例患者中HUTT基礎(chǔ)試驗陽性24例（8.2%），藥物激發(fā)試驗陽性172例（58.5%）。體位性低血壓2例（0.7%），HUTT陰性71例（24.1%），試驗過程中因不耐受而中止試驗25例（8.5%）。

2.2 血管迷走性暈厥患者臨床類型的構(gòu)成

196例HUTT陽性結(jié)果的患者中，Ⅰ型146例（74.5%），Ⅱ型14例（7.1%），Ⅲ型36例（18.4%）。HUTT陽性結(jié)果為I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者中分別有15例（10.3%，15/146）、3例（21.4%，3/14）及5例（13.9%，5/36）在試驗過程中發(fā)生暈厥，各型間差異無統(tǒng)計學意義。

2.3年齡與性別對HUTT陽性率的影響

年齡＜40歲、40～60歲和＞60歲患者中，HUTT陽性患者分別有52例（57.1%，52/91）、90例（67.7%，90/133）和54例（77.1%，54/70），三者間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05～0.01，圖1）。

圖1 不同年齡患者HUTT陽性率的比較

男性與女性中HUTT陽性患者分別有93例（68.4%，93/136）及103例（65.2%，103/158），兩者間差異無統(tǒng)計學意義。其中年齡＜40歲男性與女性患者中HUTT陽性者分別有22例（56.4%，22/39）及30例（57.7%，30/52），40～60歲男性與女性患者中陽性者分別有42例（70.0%，42/60）及48例（65.8%，48/73），＞60歲男性與女性患者中陽性者分別有29例（78.4%，29/37）、25例（75.8%，25/33），同年齡段男性與女性患者HUTT陽性率差異無統(tǒng)計學意義。年齡＜40歲陽性患者中，HUTT陽性結(jié)果為I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為39例（75.0%，39/52），2例（3.8%，2/52），11例（21.2%，11/52）；40～60歲陽性患者中，I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為71例（78.9%，71/90），9例（10.0%，9/90），10例（11.1%，10/90）；＞60歲陽性患者中，I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為36例（66.7%，36/54），3例（5.5%，3/54），15例（27.8%，15/54），HUTT陽性結(jié)果的類型在各年齡段中差異無統(tǒng)計學意義；男性陽性患者中，HUTT陽性結(jié)果為I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為67例（72.0%，67/93），4例（4.3%，4/93），22例（23.7%，22/93），女性陽性患者中I型、Ⅱ型及Ⅲ型的患者分別為79例（76.7%，79/103），10例（9.7%，10/103），14例（13.6%，14/103），HUTT陽性結(jié)果的類型在不同性別間差異亦無統(tǒng)計學意義。

2.4 隨訪患者HUTT結(jié)果構(gòu)成

196例HUTT陽性患者中，共80例患者接受了電話隨訪。隨訪患者平均年齡（46.8±15.8）歲，其中女性35例（43.8%）。隨訪患者中，HUTT陽性結(jié)果為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型的分別有61例（76.3%，61/80）、7例（8.8%，7/80）及12例（15.0%，12/80），7例（8.8%，7/80）為HUTT過程中發(fā)生暈厥患者。隨訪患者中，無接受抗心律失常藥物、升壓藥物或心臟起搏器植入治療患者。未接受隨訪患者主要由于更換個人聯(lián)系方式或拒絕接受隨訪。

圖2 80例隨訪患者行HUTT前后暈厥次數(shù)

2.5 80例接受隨訪患者在行HUTT并接受健康教育前后的暈厥次數(shù)比較（圖2）

接受健康教育前共77例（96.3%，77/80）患者發(fā)生暈厥，中位暈厥次數(shù)為2（1，4）次，接受健康教育后共9例（11.3%，9/80）患者發(fā)生暈厥，中位暈厥次數(shù)為0（0，0）次。配對的符號秩和檢驗發(fā)現(xiàn)，較檢查前相比，患者行HUTT檢查后暈厥次數(shù)明顯減少（P＜0.001）。

3 討論

血管迷走性暈厥是目前最常見的暈厥類型，約占所有暈厥發(fā)生的50.0%[7]，也是臨床上最難治愈的暈厥類型之一。32.0%的男性與42.0%的女性在60歲前至少會發(fā)生一次血管迷走性暈厥[8]。目前對于血管迷走性暈厥的診斷主要依靠HUTT結(jié)果，HUTT操作簡單、省時、便于臨床應(yīng)用。本研究采用HUTT國內(nèi)標準操作流程[2]，由心血管內(nèi)科醫(yī)師進行操作，護士全程配合，并配備應(yīng)急搶救設(shè)備與藥品。本研究結(jié)果顯示未知原因暈厥患者HUTT陽性率為66.7%，高于Parry等[7]報道的54.0%，以及姜雪等[9]報道的51.0%。其原因可能是該研究在對患者進行HUTT檢查前已根據(jù)其臨床發(fā)病特點以及心電圖、二維心臟超聲心動圖等檢查結(jié)果基本排除心原性暈厥，納入研究者均為疑似血管迷走性暈厥患者。并且，依據(jù)國內(nèi)最新專家共識，本研究藥物試驗階段的硝酸甘油用量為300～400 μg，高于姜雪等報道的200μg。而HUTT陽性結(jié)果多在藥物試驗階段發(fā)生，可能是HUTT陽性率略高的原因。

本研究顯示血管迷走性暈厥患者中以Ⅰ 型為主，Ⅱ 型最少見。各類型患者在試驗過程中暈厥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。即癥狀發(fā)生時，多數(shù)患者以血壓下降為主要表現(xiàn)，伴有輕度的心率下降。其分型的構(gòu)成比可能與血管迷走性暈厥的發(fā)病機制有關(guān)。血管迷走性暈厥患者在經(jīng)歷某些特定誘發(fā)因素后，如緊張情緒、軀體疼痛、長期保持站立姿勢等，容量血管擴張，回心血量減少，反射性刺激交感神經(jīng)。使得交感神經(jīng)過度興奮，神經(jīng)張力持續(xù)增加，過度刺激左心室后下壁的壓力感受器。該感受器可向迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維傳遞刺激信號，導(dǎo)致周圍交感神經(jīng)的激活突然停止，并伴隨副交感神經(jīng)激活增加[10]。進而出現(xiàn)血壓與心率的下降，腦供血量下降，發(fā)生暈厥。

本研究中不同性別間HUTT陽性率差異無統(tǒng)計學意義，與國內(nèi)其他研究顯示的女性患者陽性率較高不同[9]。可能因為本研究樣本量偏小，且納入研究的老年患者中，男性比例較高。但不同年齡患者中血管迷走性暈厥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，年齡較高患者HUTT陽性率較高。姜雪等[9]的研究認為，在基礎(chǔ)試驗及200 μg硝酸甘油試驗中，＜20歲患者HUTT陽性率更高，但在＞40歲患者中，隨年齡的升高，HUTT陽性率逐漸升高，基本符合本研究結(jié)論。這可能與老年患者心臟對交感神經(jīng)過度興奮的耐受閾值降低有關(guān)[11-12]。年輕患者與老年患者在血管迷走性暈厥預(yù)后上有很大不同，后者更易出現(xiàn)并發(fā)癥且更需要臨床干預(yù)[3]。且老年患者多合并其他慢性疾病，其服用的藥物，如利尿藥、β 腎上腺能受體阻滯劑、血管緊張素酶抑制劑、硝酸鹽類藥物，會使患者發(fā)生血管迷走性暈厥頻率增加，發(fā)作時臨床表現(xiàn)加重。

本研究顯示HUTT陽性患者中，24例（8.2%，24/294）基礎(chǔ)試驗陽性，其余均為硝酸甘油藥物激發(fā)試驗陽性。對于血管迷走性暈厥的治療，目前尚無特效藥物，故應(yīng)以健康教育為主。因此，在檢查結(jié)束后，我們對患者以書面和口頭講解的形式進行了強化教育，減輕患者患病后的焦慮恐慌心理，告知患者需避免誘發(fā)因素及推薦一些機能訓(xùn)練，還特別強調(diào)如有暈厥前兆癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)立即采取保護性體位動作，而不應(yīng)擅自服用對心血管系統(tǒng)可能產(chǎn)生影響的藥物，特別是硝酸酯類藥物。本研究中，接受隨訪的80例患者在經(jīng)過健康教育后，中位暈厥次數(shù)顯著下降。因此，強化患者教育可減少此類患者再發(fā)暈厥的風險。本研究為單中心研究，且接受電話隨訪的患者不到50%，有一定的局限性。期待未來進行大樣本多中心研究對健康教育在預(yù)防血管迷走暈厥方面的作用有更加全面的總結(jié)和分析。

綜上所述，本中心HUTT陽性率約為66.7%，以混合型迷走神經(jīng)性暈厥為主，老年患者檢測陽性率更高。血管迷走性暈厥目前尚無特效藥物，但健康教育可顯著減少此類患者再發(fā)暈厥風險。血管迷走性暈厥本身雖不會對健康產(chǎn)生嚴重影響，但要注意暈厥后跌倒外傷并發(fā)癥的預(yù)防及避免其反復(fù)發(fā)作。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突