李國勝

踝關(guān)節(jié)扭傷常累及距腓前韌帶，導(dǎo)致其損傷甚至斷裂，部分患者發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(lateral instability of the ankle，LIA)，對關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[1]。故采取手術(shù)治療以重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能是目前治療關(guān)鍵。改良開放式Brostr m錨釘修復(fù)是目前公認(rèn)治療該疾病的有效手段，但開放式手術(shù)切口易增加腓淺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)因手術(shù)切口小、操作簡便等優(yōu)勢逐漸受到臨床學(xué)者的重視，基于此，本研究將探究全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)對LIA距腓前韌帶損傷術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者及家屬同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后將我院2017年2月至2019年4月94例訓(xùn)練傷致LIA距腓前韌帶損傷患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各47例。對照組男27例，女20例；年齡20 ～40 歲，平均年齡(35.27±2.54)歲；病程1～6個(gè)月，平均病程(3.01±0.51)個(gè)月；損傷側(cè)別：左踝20例，右踝27例。觀察組男28例，女19例；年齡19～39歲，平均年齡(34.95±2.49)歲；病程1～5個(gè)月，平均病程(3.05±0.53)個(gè)月；損傷側(cè)別：左踝21例，右踝26例。上述資料兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)診斷與治療的研究進(jìn)展》中[3]關(guān)于LIA診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查符合距腓前韌帶損傷；經(jīng)保守治療無效者且具備手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他踝關(guān)節(jié)疾?。缓喜⒋x性骨病者；非首次接受手術(shù)；合并踝關(guān)節(jié)周圍骨折；脫落病例。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施，麻醉成功后予以手術(shù)治療。

觀察組給予全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)術(shù)：將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈中立位，視覺入路和操作入路分別為內(nèi)側(cè)中線(脛骨前肌肌腱外側(cè)邊緣)、輔助前外側(cè)(腓骨尖前方約1.5 cm處)。關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和組織損傷情況進(jìn)行探查和評估，同時(shí)對骨贅磨除、滑膜清理、距骨軟骨面修復(fù)等處理，進(jìn)一步明確損傷情況，確定無有效張力。修復(fù)：在內(nèi)側(cè)中線入路輔助下，將直徑為2.9 mm雙縫線可吸收骨錨釘從輔助前外側(cè)入路于距腓前韌帶腓骨附著點(diǎn)植入，將錨釘2根縫線穿過距腓前韌帶固定在腓骨，將攜帶1根2-0尼龍環(huán)的針頭從輔助前外側(cè)入路下方穿入進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔，從下往上穿過距腓前韌帶，然后利用抓握鉗夾住尼龍環(huán)拔出其引導(dǎo)的錨釘1根縫線，按照上述步驟將另1根縫線穿過距腓前韌帶，兩條縫線打結(jié)固定距腓前韌帶腓骨附著點(diǎn)。仔細(xì)探查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后將切口縫合。

對照組給予改良開放式Brostr m錨釘修復(fù)術(shù)體位同觀察組，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下探查并磨除骨贅、清理滑膜等相應(yīng)處理，確定無有效張力。然后于腓骨遠(yuǎn)端前作一切口長3～4 cm，逐層切開，分離伸肌下支持帶和距腓前韌帶。將1枚雙縫線可吸收骨錨釘經(jīng)距腓前韌帶腓骨附著點(diǎn)植入，縫合并固定距腓前韌帶于腓骨，加強(qiáng)固定伸肌下支持帶，仔細(xì)探查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后將切口縫合。

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

注：與術(shù)前同組比較，*P＜0.05。

?組別 例數(shù) 踝關(guān)節(jié)距骨傾斜角/(°) 跖屈角度/(°) 背伸角度/(°)術(shù)前 術(shù)后12月 術(shù)前 術(shù)后12月 術(shù)前 術(shù)后12月觀察組 47 11.26±3.36 3.16±0.42* 48.23±12.63 58.65±14.45* 13.76±3.21 10.26±2.25*對照組 47 11.31±3.41 3.53±0.53* 48.16±12.59 52.25±15.21* 13.59±3.26 9.38±1.68*t值 0.072 3.751 0.027 2.089 0.255 2.148 P值 0.943 ＜0.001 0.979 0.039 0.799 0.035組別 例數(shù) 內(nèi)翻角度/(°) 外翻角度/(°) 距骨前移距離/mm術(shù)前 術(shù)后12月 術(shù)前 術(shù)后12月 術(shù)前 術(shù)后12月觀察組 47 20.26±4.26 16.25±3.24* 12.36±2.54 11.06±1.34* 10.63±2.63 2.79±0.85*對照組 47 20.34±4.25 17.68±3.46* 12.42±2.53 11.78±1.87* 11.28±2.67 3.56±0.92*t值 0.091 2.068 0.115 2.146 1.189 4.214 P值 0.928 0.041 0.909 0.035 0.238 ＜0.001

兩組術(shù)后均使用石膏維持踝關(guān)節(jié)中立位，2周后開始進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練等，均隨訪觀察12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)功能及手術(shù)并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月踝關(guān)節(jié)距骨傾斜角、距骨前移距離、踝關(guān)節(jié)跖屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸角度、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、踝關(guān)節(jié)外翻角度。踝關(guān)節(jié)功能：分別采用美國矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)評分從踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性(總分8分)、最大步行距離(總分5分)評價(jià)手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能，分高則踝關(guān)節(jié)功能越好。手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后神經(jīng)損傷、感染、皮緣壞死的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.1軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 觀察組術(shù)后12月踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸角度較對照組大，踝關(guān)節(jié)距骨傾斜角、內(nèi)、外翻角度較對照組小，距骨前移距離較對照組短(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較 觀察組術(shù)后12月踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和最大步行距離評分較對照組高(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 單位：分

注：與術(shù)前同組比較，*P＜0.05。

?踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 最大步行距離組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12月 術(shù)前 術(shù)后12月觀察組 47 3.56±0.21 6.53±0.28* 2.36±0.23 4.23±0.24*對照組 47 3.48±0.27 6.01±0.37* 2.41±0.25 4.01±0.19*t值 1.603 7.683 1.009 4.927 P值 0.113 ＜0.001 0.316 ＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)感染、皮緣壞死各1例，發(fā)生率為2/47(4.26%)；對照組出現(xiàn)感染、皮緣壞死各2例、4例神經(jīng)損傷，發(fā)生率為8/47(17.02%)，χ2＝4.029，P＜0.05。

3 討論

踝關(guān)節(jié)為機(jī)體負(fù)重最大的骨骼關(guān)節(jié)，同時(shí)可維持多種功能位。LIA是因距腓前韌帶陳舊損傷所致，由于反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易增加踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，部分患者常常無法恢復(fù)到傷前的運(yùn)動(dòng)水平[4-5]。其影像學(xué)檢查可見松弛彎曲、變細(xì)、缺失等韌帶病變，改良開放式Brostr m錨釘修復(fù)成為臨床應(yīng)用較廣的手術(shù)方法，但該術(shù)式受局部軟組織條件限制，部分患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況欠佳[6]。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)術(shù)也成為當(dāng)前治療LIA距腓前韌帶損傷的熱點(diǎn)。

全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)術(shù)無需在腓骨遠(yuǎn)端前行切口且無需過度分離殘存組織，有效降低血管、神經(jīng)損傷；僅選擇輔助前外側(cè)和內(nèi)側(cè)中線作為手術(shù)入路，切口相對較小，對周圍組織損傷較小；在關(guān)節(jié)鏡直視下對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，可有效恢復(fù)相關(guān)軟組織解剖結(jié)構(gòu)，維持踝關(guān)節(jié)原有機(jī)械感受器作用，改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；另外，用錨釘表面固定增大腱骨接觸面積，可提供足夠的韌帶穩(wěn)定性，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能改善。

本研究中，觀察組術(shù)后12月踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸角度較對照組大，踝關(guān)節(jié)距骨傾斜角、內(nèi)、外翻角度較對照組小，距骨前移距離較對照組短，說明全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)可改善LIA距腓前韌帶損傷術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。全關(guān)節(jié)鏡下對患者關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行直視觀察，采用錨釘表面固定增大腱骨接觸面積，強(qiáng)化固定初期穩(wěn)定性同時(shí)可提高腱骨愈合可能[7]，與此同時(shí)無需過度分離殘存組織即可進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)以判斷修復(fù)效果，及時(shí)調(diào)整縫線松緊度以確保達(dá)到最佳生物力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。另外，本研究采用AOFAS評分系統(tǒng)從踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和最大步行距離兩個(gè)方面對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12月踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和最大步行距離評分較對照組高，說明全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)可改善LIA距腓前韌帶損傷術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能。改良開放Brostr m 錨釘修復(fù)易造成殘存韌帶組織瘢痕化，無法提供足夠穩(wěn)定性以滿足術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8-9]。而全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)則無需在腓骨遠(yuǎn)端前行切口，而是將手術(shù)入路設(shè)置為輔助前外側(cè)和內(nèi)側(cè)中線入路2個(gè)關(guān)節(jié)鏡切口，可在關(guān)節(jié)鏡直視下降低對周圍神經(jīng)的損傷，最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，有效維持皮膚感覺系統(tǒng)和踝關(guān)節(jié)原有機(jī)械感受器作用，同時(shí)有助于恢復(fù)本體感覺，進(jìn)而增強(qiáng)韌帶穩(wěn)定性，以改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。

本研究中，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，說明全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)可降低LIA距腓前韌帶損傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，此結(jié)果與易剛等[10]研究相符，支持本研究。改良開放式Brostr m錨釘修復(fù)手術(shù)切口和腓淺神經(jīng)走行較近易引發(fā)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在腓骨遠(yuǎn)端前行3～4 cm切口且逐層切開，切口相對較大，易增加感染和皮緣壞死風(fēng)險(xiǎn)。而全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)的縫合修復(fù)可全程在關(guān)節(jié)鏡下操作，切口相對較小，減少感染、皮緣壞死風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可有效規(guī)避對神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，全關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)可通過改善LIA距腓前韌帶損傷術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善踝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。