戶艷麗 郭利偉

目前腔鏡技術(shù)的應(yīng)用降低了術(shù)后疼痛和臥床時間，但由于患者對于結(jié)直腸癌的預(yù)后認(rèn)知不足，導(dǎo)致患者術(shù)后心理應(yīng)激表現(xiàn)有加重的趨勢[1]，并且影響胃腸功能的恢復(fù)，因此增加對圍手術(shù)期管理至關(guān)重要。羅伊適應(yīng)模式是一種提高患者對環(huán)境和心理適應(yīng)性的管理模式，能夠具體分析患者心理應(yīng)激的適應(yīng)水平和階段；知信行模式管理是由疾病認(rèn)知和信念干預(yù)以改善患者的行為，從致病因素、疾病治療和術(shù)后管理等多方面增強(qiáng)患者對自身病情的了解[2]。為探究知信行模式對老年結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能及心理狀態(tài)的影響進(jìn)行本研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月至2019年10月老年結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；行腹腔鏡手術(shù)；年齡≥65周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、腦、腎等器官功能障礙；病例脫落。最終納入137例患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組68例，男38例，女30例；年齡66～73歲，平均年齡(68.3±2.1)歲；受教育程度：小學(xué)及以下35例，中學(xué)水平26例，大學(xué)及以上7例。觀察組69例，男41例，女28例；年齡65～72歲，平均年齡(67.9±2.2)歲；受教育程度：小學(xué)及以下38例，中學(xué)水平25例，大學(xué)及以上6例。兩組在性別、年齡、受教育程度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用羅伊適應(yīng)模式管理，具體如下。①術(shù)前評估：對患者進(jìn)行行為學(xué)、影響因素的評估，分析患者出現(xiàn)的行為是適應(yīng)性還是無效性行為。②原因探索：對于患者出現(xiàn)無效性行為，需要分析其導(dǎo)致無效性的原因，探索管理策略，按照管理診斷的次序進(jìn)行原因排列。③針對患者焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，術(shù)后向其展示結(jié)直腸癌治療成功病例，幫助患者抒發(fā)不良情緒。④加強(qiáng)患者自我管理能力，指導(dǎo)對患者的腹部傷口管理、排氣排便管理以及飲食管理，促進(jìn)早期胃腸功能的恢復(fù)。該模式由入院持續(xù)至術(shù)后1周。

觀察組采用知信行模式管理，具體如下。①認(rèn)知管理：根據(jù)患者不同的受教育程度進(jìn)行知識宣教，向患者發(fā)放結(jié)直腸癌知識宣傳手冊，向患者展示結(jié)直腸癌腹腔鏡的優(yōu)勢以及術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)防和管理。②樹立信念：利用成功案例和心理干預(yù)疏導(dǎo)患者術(shù)后不良情緒，提高患者對于治療和預(yù)后的信心，從而改善術(shù)后腸道功能。③行為干預(yù)：加強(qiáng)對行為的管理，指導(dǎo)患者改變排便習(xí)慣，適應(yīng)術(shù)后情況；鼓勵患者術(shù)后常規(guī)下床運動，減少腸粘連等并發(fā)癥。該模式由入院持續(xù)至術(shù)后1周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) ①胃腸功能：收集兩組腸鳴音出現(xiàn)時間、禁食時間、首次排氣時間和排便時間。②心理狀態(tài)：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)評估患者心理狀態(tài)，總分均56分，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。③采用睡眠自測AIS量表對術(shù)前和術(shù)后1周睡眠質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表檢測每周至少經(jīng)歷3次的項目，共8個條目，每個條目0～3分，≥6分表示出現(xiàn)睡眠障礙，且分?jǐn)?shù)越高代表失眠越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸功能比較 觀察組術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時間、首次排氣時間和排便時間均早于對照組(P ＜0.001)、禁食時間短于對照組(P＜0.001)，見表1。

2.2 兩組患者HAMA和HAMD評分比較 觀察組術(shù) 后1 周HAMA 和HAMD 評 分 均 低 于 對 照 組(P＜0.001)，見表2。

2.3 兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較 術(shù)后1周，觀察組AIS量表評分≥6分占比低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者術(shù)后胃腸功能比較(±s) 單位：h

表1 兩組患者術(shù)后胃腸功能比較(±s) 單位：h

組別 例數(shù) 腸鳴音出現(xiàn)時間 禁食時間 首次排氣時間 排便時間觀察組 69 21.46±4.33 40.48±6.58 39.27±3.47 50.27±5.35對照組 68 25.35±4.37 51.16±7.22 43.48±4.02 62.39±5.58 t值 5.233 9.052 6.565 12.978 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者HAMA和HAMD評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者HAMA和HAMD評分比較(±s) 單位：分

注：HAMA＝漢密頓焦慮量表，HAMD＝漢密頓抑郁量表；與組內(nèi)術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) HAMA HAMD術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周觀察組 69 9.37±2.27 9.56±2.55 8.76±1.58 9.02±1.84對照組 68 9.28±2.57 11.69±2.42* 8.89±1.60 11.28±2.02*t值 0.217 5.013 0.478 6.848 P值 0.828 ＜0.001 0.633 ＜0.001

表3 兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較[n(%)] 單位：分

3 討論

圍手術(shù)期結(jié)直腸癌患者的管理可以增強(qiáng)患者營養(yǎng)，預(yù)防某些并發(fā)癥，同時早期對老年結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，能夠提高患者免疫狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能[4]。羅伊適應(yīng)模式偏向于“適應(yīng)刺激”，通過前期評估明確患者出現(xiàn)的行為是否屬于無效性行為，重點是管理人員進(jìn)行干預(yù)[5]，但是在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，羅伊模式中適應(yīng)自我概念的形成需要較長時間，通過生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴才能完成轉(zhuǎn)化[6]，不利于圍手術(shù)期的短期管理。由于老年結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)患者既要面對癌癥的恐懼，又要受到手術(shù)的創(chuàng)傷，因此知信行模式會增加其對于疾病本身的認(rèn)知，以正性的信念對待治療，可能會促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。

本研究觀察組術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時間、首次排氣時間和排便時間均早于對照組、禁食時間短于對照組，說明與羅伊適應(yīng)模式相比，知信行模式更有利于老年結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。羅伊適應(yīng)模式需要患者從心理學(xué)角度出發(fā)，在面對疾病和手術(shù)時轉(zhuǎn)換角色，調(diào)整內(nèi)心適應(yīng)狀態(tài)，以求達(dá)到改善軀體癥狀，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的效果，但是與知信行模式相比，患者從適應(yīng)角色到轉(zhuǎn)換角色需要的時間較長[7]，而知信行模式能夠以提高患者的認(rèn)知和增強(qiáng)治療信念為出發(fā)點，降低了角色適應(yīng)的難度，更容易改善軀體癥狀，促進(jìn)其短期適應(yīng)[8]。

本研究觀察組HAMA和HAMD評分均低于對照組，觀察組AIS量表評分≥6分占比低于對照組，說明知信行模式能夠改善老年結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后心理狀態(tài)，改善睡眠障礙。羅伊適應(yīng)模式的重要概念容易混淆不清，在實踐中對無效性行為的干預(yù)，缺少了提高認(rèn)知以降低負(fù)性情緒的干預(yù)[9-10]，而知信行模式提高了患者對疾病和手術(shù)的認(rèn)知，增強(qiáng)整體治療信念以至于主動配合治療，理論簡單易推廣，更有利于對負(fù)性情緒的評估和預(yù)防。

綜上所述，知信行模式更能夠改善老年結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能，降低負(fù)性情緒，保障睡眠質(zhì)量。