1.棗陽市第三人民醫(yī)院骨外科(湖北 棗陽 441200)

2.棗陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(湖北 棗陽 441200)

3.湖北省人民醫(yī)院骨外科(湖北 武漢 430060)

馬守波1,* 姜敬明2 周興萍2陳 益3

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)是一種髖關(guān)節(jié)盂唇損傷和關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，主要癥狀為關(guān)節(jié)慢性疼痛、活動(dòng)受限，若治療不當(dāng)任由病情發(fā)展可演變?yōu)楣顷P(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量[1]。FAI多發(fā)于經(jīng)常參加體育活動(dòng)尤其運(yùn)動(dòng)過度者，髖關(guān)節(jié)長期高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)可引起股骨頭頸交界處突出，形成凸輪型FAI。FAI起病癥狀較為隱匿，易被忽略或與其他疾病混淆從而導(dǎo)致病情進(jìn)展嚴(yán)重，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，因此早期確診并采取合適的干預(yù)措施可避免預(yù)后不佳的情況發(fā)生。FAI確診依賴于髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)和關(guān)節(jié)鏡檢查，超聲、X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查則是不可或缺的輔助手段，從各個(gè)方面提供相應(yīng)的診斷信息，為治療方案擬定提供依據(jù)[2]。本研究旨在探討凸輪型FAI患者的CT、MRI影像學(xué)特征及其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月至2019年1月期間收治的70例FAI患者的影像學(xué)資料，其中男39例，女31例，年齡20～65歲，中位年齡39歲。FAI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽性；凸輪型FAI在關(guān)節(jié)鏡下股骨頭頸交界處可見骨質(zhì)隆起。所有患者均為非專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，均有髖部疼痛，運(yùn)動(dòng)明顯，休息后部分患者疼痛緩解，其中2例伴腰部疼痛，5例伴有夜間疼痛；均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病，左側(cè)33例，右側(cè)37例；病程2個(gè)月～8年，平均病程(15.62±3.31)月。入選患者無髖關(guān)節(jié)負(fù)重情況或外傷史，排除骨折病史、髖關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史患者，以及合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病者。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前接受髖關(guān)節(jié)CT檢查的患者37例，接受MRI檢查的患者33例，選擇同時(shí)期因非股骨近端病變、無FAI癥狀患者26例為對照組，接受CT檢查者14例，進(jìn)行MRI檢查者12例。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 患者仰臥位，雙下肢保持髕骨正中向上，使用東芝AquillionCX 64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行檢查。參數(shù)：管電壓1120kV，管電流200mA，層厚3mm，掃描時(shí)間1s。將掃描得到的數(shù)據(jù)傳送至工作站，使用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、三維表明遮蓋法(SSD)、容積再現(xiàn)(VR)等多種技術(shù)進(jìn)行重建，范圍為髂前上棘至股骨小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)平面下。

1.2.2 MRI檢查 患者仰臥位，使用GE公司生產(chǎn)的3.0TMRI掃描儀進(jìn)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)常規(guī)掃描。斜冠狀位T1WI序列：TR500ms，TE11ms；壓脂T2WI序列：TR2500ms，TE 48ms。斜軸位T1WI序列：TR450ms，TE11ms；壓脂T2WI序列：TR2500ms，TE50ms。矢狀位壓脂T2WI序列：TR2500ms，TE50ms。

1.2.3 圖像分析 由副主任醫(yī)師和年資較高的主治醫(yī)師各1名對圖像進(jìn)行觀察和分析，結(jié)論不一致時(shí)協(xié)商直至一致，分別測量相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果取平均值。α角測量方法：股骨頭輪廓外緣突出股骨頭半徑的最內(nèi)點(diǎn)與股骨頭中心點(diǎn)的連線，其與股骨頸長軸的夾角即為α角。EE角測量方法：橫斷位圖像上，經(jīng)過股骨頭近赤道平面于股骨頭外緣作一與水平線垂直的直線，髖臼前后緣夾角為EE角。

1.3 觀察指標(biāo) 比較FAI組與對照組患者的α角、EE角，以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”評價(jià)MRI診斷髖臼盂唇損傷的價(jià)值，觀察FAI患者的CT和MRI表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FAI組與對照組患者α角、EE角比較 CT、MRI圖像測量結(jié)果顯示(表1)：FAI組患者α角顯著高于對照組(t=13.836、13.279，P＜0.05)，EE角比較組間無顯著差異(t=0.661，P＞0.05)。

表1 FAI組與對照組患者α角、EE角比較

表1 FAI組與對照組患者α角、EE角比較

檢查方法 組別 例數(shù) α角(°) EE角(°)CT檢查 FAI組 37 70.36±7.48 20.25±2.14對照組 14 40.94±4.26 20.74±2.89 MRI檢查 FAI組 33 71.18±7.12 -對照組 12 42.31±3.89 -

2.2 凸輪型FAI的CT表現(xiàn) 多層螺旋CT髖關(guān)節(jié)橫軸位、冠狀位及股骨頸斜軸位均顯示股骨近端呈現(xiàn)“槍柄樣”改變：股骨頭頸連接處前外側(cè)隆起或平直，頭頸比例增大，α角增大且超過50°；股骨頸斜軸位：表現(xiàn)為股骨頭、頸向后傾斜；髖內(nèi)翻在CT冠狀位顯示：股骨干與股骨頸夾角減小且小于125°；股骨頸與髖臼相應(yīng)碰撞位置的軟骨損傷在CT圖像上表現(xiàn)為股骨頸囊性變、髖臼骨質(zhì)硬化、軟骨下囊變、盂唇退變；股骨頸骨折后畸形愈合、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭缺血性壞死等異常病變均可在CT上清晰顯示。

2.3 MRI診斷髖臼盂唇損傷的價(jià)值分析 由表2可知，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)髖臼盂唇損傷30例，均累及上盂唇，余3例無盂唇損傷；MRI診斷髖臼盂唇損傷的靈敏度為76.67%(23/30)，特異度為100%(3/3)，準(zhǔn)確率為78.79%(26/33)。

表2 髖臼前上唇MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡比較(例數(shù))

2.4 凸輪型FAI的MRI表現(xiàn) 髖臼盂唇損傷30例，其中ⅠA期損傷8例，MRI顯示前上盂唇形態(tài)正常，內(nèi)部出現(xiàn)未達(dá)關(guān)節(jié)面的不規(guī)則稍高信號，髖臼隱窩尚存；ⅠB期損傷7例，MRI顯示前上盂唇增厚，內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則稍高信號，髖臼隱窩消失；ⅡA期損傷7例，MRI顯示前上盂唇正常形態(tài)消失，內(nèi)部出現(xiàn)到達(dá)關(guān)節(jié)面的高信號，髖臼隱窩尚存；ⅡB期損傷8例，MRI顯示前上盂唇正常形態(tài)消失，內(nèi)部出現(xiàn)可達(dá)關(guān)節(jié)面的高信號，髖臼隱窩消失。5例患者股骨頭負(fù)重區(qū)出現(xiàn)直徑2cm的軟骨剝脫；3例患者股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨可見大小不等的硬化囊變區(qū)。33例患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)積液和滑膜增生，6例出現(xiàn)股骨近端髓內(nèi)水腫。 凸輪型FAI的MRI影像學(xué)典型表現(xiàn)見圖1。

圖1 凸輪型FAI的MRI影像學(xué)圖像。1A：MPR顯示股骨頸、髖臼邊緣形成骨贅；1B：MRP顯示關(guān)節(jié)面下囊變、骨贅、非圓形股骨頭；1C：斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示前上唇撕裂、股骨頭囊變；1D：斜軸位MR脂肪抑制FSE PDWI顯示圓韌帶損傷。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)是由髖臼和股骨頭組成的人體最大球窩關(guān)節(jié)，髖臼緣周邊存在纖維軟骨構(gòu)成的盂唇，髖臼關(guān)節(jié)面和球形的股骨頭表面覆蓋有透明軟骨，關(guān)節(jié)周圍有多種 韌帶增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊。FAI由髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常引起，髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽性可確診，關(guān)節(jié)鏡下可直觀觀測到股骨近端和髖臼形態(tài)異常作出診斷，但術(shù)前影像學(xué)檢查也是必不可少的輔助手段，對手術(shù)方案選擇有一定指導(dǎo)意義[4]。

根據(jù)髖關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)異?？蓪AI分為凸輪型、鉗型和混合型[5]，本研究探討的凸輪型主要表現(xiàn)為股骨近端畸形。CT作為一種空間密度分辨率高的影像學(xué)檢查方法，可清晰顯示髖關(guān)節(jié)的骨質(zhì)細(xì)節(jié)，斷面成像解決了影像重疊的問題，尤其是MPR、VR、SSD等重建技術(shù)的應(yīng)用大大增加了成像的精準(zhǔn)度[6]。冠狀位、矢狀位、斜矢狀位各個(gè)角度層面的成像可多方位地顯示股骨頭形態(tài)、骨贅、骨皮質(zhì)下囊變等異常結(jié)構(gòu)和細(xì)微的骨質(zhì)異常，同時(shí)還可進(jìn)行定量檢測[7]。α角是鑒別凸輪型FAI的重要定量指標(biāo)之一，本研究中，凸輪型FAI患者的α角顯著高于對照組，且均高于50°，證實(shí)了該指標(biāo)有較強(qiáng)的鑒別價(jià)值。但本研究納入病例數(shù)過少，α角診斷凸輪型FAI的臨界值尚需大樣本隨機(jī)研究進(jìn)行證實(shí)。EE角雖然在臨床應(yīng)用較為廣泛，但測量結(jié)果與患者體位和骨盆傾斜角度有較大的關(guān)聯(lián)，且測量平面無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較α角而言缺乏診斷客觀性，因而在FAI診斷中應(yīng)用價(jià)值相對較低[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)FAI組和對照組患者的EE角無顯著差異性，說明該指標(biāo)不適合凸輪型FAI的鑒別。

相比于CT檢查，MRI對細(xì)微骨質(zhì)變化的敏感度較差，且對α角等數(shù)據(jù)的處理較弱，加上其費(fèi)用較高很難進(jìn)行大樣本測量，限制了其在臨床及研究中的應(yīng)用，但MRI可準(zhǔn)確顯示FAI早期的關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)滑膜、鄰近軟骨等軟組織病變[9]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷髖臼盂唇損傷的靈敏度為76.67%，雖然由于進(jìn)行MRI檢測的病人數(shù)量較少，未對軟骨、韌帶等其他損傷進(jìn)行診斷效能分析，但也一定程度上反映了MRI在軟組織損傷中的鑒別診斷價(jià)值。FAI是由多種因素引起的臨床綜合征，單一影像學(xué)檢測可能導(dǎo)致遺漏或誤診，在條件允許下可結(jié)合CT、MRI檢查結(jié)果作出精準(zhǔn)判斷。

綜上所述，CT可顯示凸輪型FAI患者股骨、髖臼的解剖學(xué)異常和細(xì)微骨質(zhì)異常，MRI可顯示患者的軟組織損傷，兩種檢查方法均有較高的診斷價(jià)值，且互相彌補(bǔ)彼此不足，結(jié)合臨床癥狀可對FAI作出準(zhǔn)確的診斷和分型。