上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科(上海 201999)

劉 慧 趙江民*

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是最常見的消化道腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率占惡性腫瘤第3位，位于肺癌、乳腺癌之后；死亡率占惡性腫瘤第4位，位于肺癌、肝癌和胃癌之后[1]。2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位[2-3]。對于不伴有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T1～T2期患者不推薦使用新輔助治療，而對于T3、T4期患者新輔助放療、化療可以縮小病灶，從而減少復(fù)發(fā)率，提高生存率[4]。因此，選擇簡單有效的檢查方法對其進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和術(shù)前分期十分重要，而近年來國內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)前分期的CT研究較多是關(guān)于CT結(jié)腸成像(computed tomography colonography，CTC)[5-7]，但是CTC檢查前準(zhǔn)備復(fù)雜，包括清潔腸道、結(jié)腸充氣(空氣、二氧化碳)、注水?dāng)U張等，患者體驗(yàn)差，需要高度的配合，部分患者無法耐受，在臨床工作中應(yīng)用受限。本研究回顧性分析68例我院擬診斷為結(jié)直腸癌術(shù)前多層螺旋CT增強(qiáng)檢查資料，旨在探索日常工作中簡便可行的MSCT增強(qiáng)檢查在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用，評估其在結(jié)直腸癌腸壁浸潤程度方面的判斷價(jià)值，結(jié)合病理結(jié)果，進(jìn)而探討MSCT在結(jié)直腸患者T分期診斷與病理分期的一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年4月在我院行結(jié)直腸根治性手術(shù)病人68例，術(shù)前均進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT檢查擬診斷為結(jié)直腸癌，術(shù)后病理證實(shí)腫瘤為結(jié)直腸癌。68例病例中男性45人，女性23人，年齡34～92歲，平均年齡(67.9±12.3)歲，主要臨床表現(xiàn)為大便習(xí)慣、性狀改變，便血，腹痛等。按發(fā)生部位分：直腸24例，直腸乙狀結(jié)腸交界處8例，乙狀結(jié)腸11例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸3例，升結(jié)腸16例，回盲部3例。按病理類型分：腺癌59例，部分黏液腺癌3例，黏液腺癌5例，鱗癌1例。按分化程度分，低分化12例，中分化53例，高分化3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例臨床、影像及病理資料齊全；無其他部位原發(fā)惡性腫瘤史；術(shù)前未接受放療、化療及其他治療手段。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查圖像不滿意影響診斷者；臨床、病理資料不全者；有其他部位原發(fā)惡性腫瘤；有胃腸道先天畸形等。

1.2 成像方法 所有患者檢查前空腹12h，檢查前半小時(shí)飲用約500mL水。68例結(jié)直腸癌病例均采用Philips 256排CT或64排螺旋CT進(jìn)行平掃及三期增強(qiáng)掃描，掃描范圍從肺底向下至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，層厚3mm，層距3mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈用高壓注射機(jī)注射非離子性造影劑碘海醇100mL，速率為4mL/s，三期開始掃描時(shí)間分別為動(dòng)脈期25～28s，靜脈期60s，延遲期100～120s。將CT掃描獲取的圖像數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站進(jìn)行多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)等后處理。

1.3 觀察內(nèi)容及分期標(biāo)準(zhǔn) CT掃描獲取的圖像數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站進(jìn)行冠狀位、矢狀位及斜矢狀位重建，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊緣、邊界、強(qiáng)化程度，重點(diǎn)觀察腸壁浸潤程度及周圍組織、器官受累情況。

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AICC)發(fā)布的第八版TNM分期，T1期為腫瘤侵犯黏膜下層，T2期為侵犯固有肌層，T3期為腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層或侵犯無腹膜覆蓋的直腸旁組織，T4期為腫瘤穿透腹膜臟層，直接侵犯或粘連其他器官、組織。

CT上T分期標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合以往研究，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為CT上難以將結(jié)直腸的黏膜下層與肌層分辨開來，且區(qū)分T1與T2期對臨床治療方式的選擇區(qū)別不大，所以本研究將T1與T2期合為T1-2期，具體影像分期標(biāo)準(zhǔn)如下，T1-2期：腫瘤局限性突入腔內(nèi)，腫瘤的邊緣光整，腸壁外緣光滑，周圍脂肪間隙清晰；T3期：病灶強(qiáng)化達(dá)管壁全層，與漿膜面間沒有可以分辨的密度差，漿膜面形態(tài)規(guī)則，外緣光滑，周圍間隙清楚；T4期：漿膜面不規(guī)則，突出于腸管輪廓外的團(tuán)塊，周圍間隙不清或侵犯膀胱、輸尿管等鄰近器官[8-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0版軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對術(shù)后病理結(jié)果與CT診斷的結(jié)果，采用Kappa一致率進(jìn)行檢驗(yàn)：Kappa值＜0.4時(shí)，表示一致性差；0.4≤Kappa＜0.75 時(shí)，表示一致性較好；Kappa≥0.75 時(shí)，表示一致性非常好。

圖1 患者1病灶CT影像圖。

2 結(jié) 果

2.1 影像表現(xiàn) 結(jié)直腸癌在CT上表現(xiàn)為腸壁不均勻增厚、結(jié)節(jié)樣腫塊，部分向腸腔內(nèi)突入或突出于腸輪廓外，伴有管腔不同程度狹窄。病例平掃CT值平均約(35.76±6.47)HU，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，其中動(dòng)脈期CT值平均約(64.43±14.36)HU，門脈期CT值平均約(73.79±12.71)HU，病灶向周圍脂肪間隙浸潤表現(xiàn)為漿膜面不規(guī)則，脂肪間隙密度增高，可見條索狀及斑片狀密度增高影。

典型病例分析1：患者，女，61歲，便血一周，平掃(圖1A)可見直腸中下段腔內(nèi)軟組織腫塊影，管腔狹窄，增強(qiáng)后動(dòng)脈期(圖1B-1C)明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化未達(dá)全層，周圍脂肪間隙清晰，并見直腸上動(dòng)脈供血。CT診斷為T1-2期，術(shù)后病理證實(shí)為直腸腺癌，浸潤至黏膜下層。

典型病例分析2：男，87歲，無明顯誘因下排便習(xí)慣改變1月余。橫斷位(圖2A)及冠狀位(圖2B)可見病灶位于直腸上段，與左側(cè)輸尿管分界不清(箭頭)；術(shù)后證實(shí)病灶穿透漿膜層，侵犯左側(cè)輸尿管。

圖2 患者2病灶CT影像圖

2.2 CT上T分期結(jié)果 納入的68例CT上T1-2期9例，T3期14例，T4期45例。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)合T分期標(biāo)準(zhǔn)，T1-2期10例，T3期8例，T4期50例，CT的T分期與病理T分期比較見表1。

以病理研究為標(biāo)準(zhǔn)，病理診斷10例T1-2期病例中有3例在CT上高估為T3期，CT對T1-2期CRC診斷準(zhǔn)確率為70%。病理診斷共8例，T3期病例中有2例在CT上低估為T1-2期，診斷準(zhǔn)確率為80%。在50例術(shù)后病理診斷為T4期病例中，有5例低估為T3期，診斷準(zhǔn)確率為90%。與病理T分期比較，MSCT總診斷準(zhǔn)確率為85.2%，Kappa值為0.687，一致性較好。

表1 CT與病理T分期比較

3 討 論

結(jié)直腸癌早期可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、糞便性狀改變、腹痛或腹部不適及腸梗阻相關(guān)癥狀。多層螺旋CT在重建的基礎(chǔ)上可進(jìn)行MPR重建，通過逐幀仔細(xì)觀察，可以較準(zhǔn)確地分析腫瘤腸壁浸潤情況，在結(jié)直腸癌的診斷及分期中應(yīng)用廣泛。跟腸鏡檢查比較，MSCT優(yōu)勢在于不僅可以有效顯示腫瘤的大小、位置及腸腔內(nèi)的病變情況，還能顯示管腔外的情況尤其是腸壁浸潤程度。需要注意的是，直腸中下段為腹膜外位器官，以腹膜返折處為界，在分析增強(qiáng)CT資料時(shí)其T3、T4期標(biāo)準(zhǔn)有所不同。T3期為腫瘤浸潤至直腸旁組織，T4期表現(xiàn)為腫瘤直接侵犯或粘連其他器官或組織。另外，以往研究顯示[11-13]，1%～7%結(jié)腸癌存在同步性癌腫，對于腸壁增厚或腫塊形成引起管腔明顯狹窄，腸鏡無法通過梗阻段者，CT還可以顯示閉塞性腸癌梗阻近端腸管情況[14]。

對于結(jié)直腸癌病例，特殊胃腸道檢查可以增加檢查敏感性，但在日常工作中常規(guī)推廣有一定困難，本研究采用一種簡單、方便、無創(chuàng)的檢查技術(shù)觀察腸壁及周圍浸潤情況，從而評估日常工作中CT對結(jié)直腸癌T分期的價(jià)值。與腸道內(nèi)容物不同的是，腸道腫塊尤其是息肉樣腔內(nèi)癌與腸壁是連續(xù)的，在冠狀位上更易觀察[15]。以病理研究為標(biāo)準(zhǔn)，病理診斷10例T1-2期病例中有3例在CT上高估為T3期，其中1例位于乙狀結(jié)腸，1例位于直腸乙狀結(jié)腸交界處，1例位于直腸，CT對T1-2期CRC診斷準(zhǔn)確率為70%。病理診斷共8例T3期病例中有2例在CT上低估為T1-2期，診斷準(zhǔn)確率為80%，均位于直腸中下段。這個(gè)部位無腹膜包裹，根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，直腸中下段T3期腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為浸潤至腸周脂肪組織，但無臨近器官受累，回顧影像資料后發(fā)現(xiàn)，這2例病灶腸壁表面光滑，無明顯肉眼可見漿膜受累，考慮與腫瘤微浸潤所致種植有關(guān)。在50例術(shù)后病理診斷為T4期病例中，有5例低估為T3期，診斷準(zhǔn)確率為90%，其中結(jié)腸3例，直腸乙狀結(jié)腸交界處2例，仔細(xì)回顧這5例病灶，可以見到漿膜面毛糙，可見小斑片結(jié)節(jié)樣、條索樣高密度影。此外，CRC累及鄰近器官為T4b期，主要表現(xiàn)為病灶與鄰近器官及組織粘連、分界不清。

超過60%的CRC源于腺瘤，最初為良性病變，隨著惡變風(fēng)險(xiǎn)的增加而演變?yōu)榘鳦RC患者中又存在多種基因型和表型差異使得個(gè)體對不同治療方式有所差異[16-17]。以往研究顯示，病理分期是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的最重要因素[18-20]，易呈浩等[21]與Mori[22]發(fā)現(xiàn)ⅡC期的5年生存率比IIIA、IIIB期5年生存率明顯降低，提示腫瘤原發(fā)灶浸潤深度對預(yù)后的重要影響，其中T分期是關(guān)鍵因素。本研究中T3、T4期病例較多，通過分析病灶浸潤深度識(shí)別出T3、T4期，以期對選擇正確的手術(shù)方式和新輔助放化療有所提示，從而提高治療效果，判斷預(yù)后。

綜上所述，通過結(jié)合多平面重組技術(shù)，分析病灶腸道浸潤情況，CT可以對結(jié)直腸癌進(jìn)行有效T分期，與病理結(jié)果比較，一致性較好。是否突破漿膜累及周圍組織對于有腹膜包裹腸段T3、T4期腫瘤鑒別意義重大，但單純周圍組織內(nèi)條索影不一定是陽性表現(xiàn)，可能與炎癥反應(yīng)相關(guān)，需要結(jié)合漿膜面是否光整、有無斑片結(jié)節(jié)影具體判斷。對于直腸中下段無腹膜覆蓋部分腸管則應(yīng)注意T3、T4期分期與常規(guī)結(jié)直腸癌有所不同。