陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院影像中心(陜西 安康 725000)

盧治蘭 周元平 何修勇 鄭章蘭 王明明 阮 杰 王 歡*

肺癌是臨床上嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，其中肺腺癌是常見的一種病理類型。肺腺癌具有病情復(fù)雜、發(fā)病率和致死率較高等特點(diǎn)，若不能盡早診斷和治療，隨著病情的進(jìn)展，可增加臨床治療難度，影響疾病預(yù)后[1-2]。影像學(xué)檢查在肺腺癌的診斷中具有重要地位，其中CT是肺腺癌比較常用的檢查手段。肺腺癌患者在CT圖像上可表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，該病灶特征是肺癌早期的重要改變[3]。有研究指出，肺癌患者的肺部混合性磨玻璃結(jié)節(jié)對(duì)疾病分期與惡性程度的判斷具有預(yù)示作用，但肺炎性病變患者亦可出現(xiàn)該特征，因而，有必要進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的區(qū)分和鑒別[4]。肺腺癌常分為肺原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸潤(rùn)性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)三種病理類型，不同類型的肺混合性磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者具有不同的CT特征，且預(yù)后差異較大[5-6]，因此，本研究探討肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者的CT影像表現(xiàn)和病理結(jié)果，并分析二者之間的關(guān)系，以期為臨床肺腺癌混合磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷提供一些理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年5月于我院收治的148例經(jīng)CT檢查和病理診斷證實(shí)的肺混合性磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者作為研究對(duì)象，作為觀察組。此次研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過情況下實(shí)施，研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查診斷為肺腺癌；所有患者術(shù)前均進(jìn)行CT等影像學(xué)檢查，且表現(xiàn)為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)；無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胸廓手術(shù)史患者；存在嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾病者；合并精神異常、其他惡性腫瘤者；肺部急性感染等嚴(yán)重性疾病者。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均采用GE LightSpeed VCT 64 層螺旋CT進(jìn)行影像檢查?；颊呷⊙雠P位躺下，設(shè)置管電壓120kV、管電流100mA、層厚5mm、層間距5mm、矩陣512×512，重建層厚1. 25mm，螺距1. 375等參數(shù)條件，囑患者深吸氣后屏氣，開始對(duì)患者的胸部進(jìn)行CT掃描，掃描范圍下至橫膈、上至肺尖。發(fā)現(xiàn)病灶后，對(duì)病灶進(jìn)行定位和靶向掃描，設(shè)置管電壓120kV，管電流260mA，層厚0.625mm，間距1mm。

經(jīng)過多平面重組、最大密度投影、最小密度投影方位觀察以及圖像處理后，由3位以上專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師采用盲法閱片對(duì)圖像進(jìn)行綜合分析，獲取CT影像。采用肺窗及縱隔窗分析影像特征，包括病變部位、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、密度、大小、與鄰近組織關(guān)系，主要觀察點(diǎn)包括胸膜凹陷、血管聚集征、邊界清晰、分葉及暈厚度等，并測(cè)定結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分的CT值，測(cè)量時(shí)盡可能避開血管、支氣管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)結(jié)節(jié)平均大小與平均實(shí)性成分大小，均取病灶在橫斷面、冠狀面及矢狀面最大徑的平均值；(2)實(shí)性成分占比：以平均實(shí)性大小與結(jié)節(jié)平均大小的比值進(jìn)行計(jì)算；(3)實(shí)性成分平均CT值：測(cè)量各斷面標(biāo)準(zhǔn)肺窗實(shí)性成分內(nèi)不同感興趣區(qū)的 CT值，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)和分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)指標(biāo)用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量指標(biāo)采用表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病理類型肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者CT影像特征比較 由表1可知，經(jīng)手術(shù)后病理組織學(xué)診斷，148例肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者中，病變均為非黏液型，依據(jù)混合磨玻璃結(jié)節(jié)中實(shí)性成分的定性分析，診斷為AIS 34例，MIA 68例，IAC 46例，三種病理類型的肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者的病灶CT影像特征在位置、大小、數(shù)量、形狀和密度方面存在明顯差異(P＜0.05)。

表1 不同病理類型肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者CT影像特征比較[n(%)]

2.2 不同病理類型患者混合磨玻璃結(jié)節(jié)的CT定量分析 由表2可知，AIS組與MIA組患者混合磨玻璃結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)平均大小、平均實(shí)性大小和實(shí)性占比均低于IAC組，實(shí)性成分平均CT值高于IAC組(F=2981.583，P=0.000)。

表2 不同病理類型患者混合磨玻璃結(jié)節(jié)的CT定量分析

表2 不同病理類型患者混合磨玻璃結(jié)節(jié)的CT定量分析

注：＊、＃分別表示與AIS組、MIA組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

組別 AIS(n=34) MIA(n=68) IAC(n=46) F P平均結(jié)節(jié)大小(mm) 11.46±2.40 14.54±2.84 19.86±3.17＊＃ 91.463 0.000平均實(shí)性成分大小(mm) 3.92±2.33 4.49±1.09 9.15±2.25＊＃ 112.213 0.000實(shí)性占比(%) 35.28±5.16 32.09±3.74 45.97±5.28＊＃ 128.416 0.000實(shí)性成分平均CT值(HU) -265.63±24.18 -181.95±13.27 21.08±3.49＊＃ 2981.583 0.000

2.3 不同病理類型患者混合磨玻璃結(jié)節(jié)的CT定量分析 由表2中結(jié)果重新對(duì)148例患者進(jìn)行分組，劃分為AIS+MIA組和IAC組，對(duì)兩組CT定量指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果顯示(表3、圖1)，平均結(jié)節(jié)大小、平均實(shí)性成分大小、實(shí)性占比和實(shí)性成分平均CT值單獨(dú)診斷IAC的ROC曲線下面積均低于四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷IAC的ROC曲線下面積(P＜0.05)。

表3 各定量指標(biāo)的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 四項(xiàng)CT定量指標(biāo)診斷IAC的ROC曲線

3 討 論

本研究通過分析148例肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者的CT掃描圖像后發(fā)現(xiàn)，肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者病灶大多邊界清晰，具有分葉和毛刺征，出現(xiàn)血管聚集移位、胸膜凹陷和暈厚度不均的CT影像特征。肺腺癌的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)屬于惡性腫瘤病變，往往呈不均勻膨脹性生長(zhǎng)，且其腫瘤生長(zhǎng)主要沿著相關(guān)間隙和組織浸潤(rùn)方向，癌灶不同程度的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)致使在影像學(xué)下表現(xiàn)為分葉或毛刺、暈厚度不均的征象[7-8]。同時(shí)，由于腫瘤內(nèi)部纖維組織增生可引起周邊組織收縮，進(jìn)而導(dǎo)致CT影像上出現(xiàn)胸膜凹陷和血管聚集征[9]。

本研究回顧性分析148例肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者的病理結(jié)果，得出患者的病理類型主要為AIS、MIA和IAC，且AIS、MIA和IAC三種病理類型的肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌患者的病灶CT影像特征在位置、大小、數(shù)量、形狀和密度方面存在明顯差異。其中，AIS患者結(jié)節(jié)大多為條索形或多邊形，呈中心性生長(zhǎng)；MIA和IAC患者結(jié)節(jié)則主要呈偏于中心性生長(zhǎng)，MIA病灶主要以圓形和橢圓形為主，IAC主要為不規(guī)則形，這主要是由于肺腺癌病灶在浸潤(rùn)初期一般以圓形或類圓形為主，隨著浸潤(rùn)程度的加大，病變形狀受細(xì)胞分化程度與生長(zhǎng)速度等因素的影響而表現(xiàn)為不規(guī)則形[9-11]。同時(shí)，本研究中AIS和IAC患者多為單發(fā)結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)直徑以≥5cm多見，結(jié)節(jié)中實(shí)性成分的密度接近同層面的血管的比例較高，MIA則大部分為多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑大多小于5cm，結(jié)節(jié)中實(shí)性成分的密度大多低于同層面血管，這與章九龍等[12]的研究結(jié)果較為一致。由于肺腺癌磨玻璃結(jié)節(jié)的病灶內(nèi)中心缺乏血供而引起內(nèi)部含液腔隙及繼發(fā)性纖維化，使AIS病灶在CT影像上表現(xiàn)為條索形或多邊形，且密度較高，與同層面血管較為接近[13]。MIA與IAC的CT征象則主要與腫瘤的浸潤(rùn)程度有關(guān)，IAC的癌灶通常由多個(gè)小浸潤(rùn)灶生長(zhǎng)并融合而成，CT上表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)融合形成的腫塊[14]。肺部混合磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、密度、形狀主要與腫瘤細(xì)胞分化程度及生長(zhǎng)速度關(guān)系密切，不同病理類型的肺腺癌CT影像特征存在明顯的差異性。此外，本研究中AIS組與MIA組患者混合磨玻璃結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)平均大小、平均實(shí)性大小和實(shí)性占比均低于IAC組，實(shí)性成分平均CT值高于IAC組，這主要與IAC浸潤(rùn)程度較高，結(jié)節(jié)的實(shí)性成分多而大有關(guān)，因而在CT上的密度越高，CT值越大。周麗芬等[15]指出，結(jié)節(jié)越大，內(nèi)部包含的實(shí)性成分越多，表明結(jié)節(jié)為 IAC的可能性越大。同時(shí)，ROC結(jié)果顯示，平均結(jié)節(jié)大小、平均實(shí)性成分大小、實(shí)性占比和實(shí)性成分平均CT值單獨(dú)診斷IAC的ROC曲線下面積均低于四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷IAC的ROC曲線下面積，可見以上四項(xiàng)定量指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估對(duì)于診斷IAC具有較好的應(yīng)用價(jià)值，可為臨床肺腺癌病理類型的診斷與治療提供參考依據(jù)。

綜上所述，肺部混合磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌在CT上的平均結(jié)節(jié)大小、平均實(shí)性成分大小、實(shí)性占比和實(shí)性成分平均CT值四項(xiàng)定量指標(biāo)的聯(lián)合評(píng)估可用于臨床上IAC的診斷。