江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430030)

秦 濤 劉良進(jìn)* 曾艷妮 湯 珩 豆永升 余 勇

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumors，SFTs)是一種少見(jiàn)的間葉來(lái)源性梭形細(xì)胞腫瘤[1]。本病最初被認(rèn)為起源于胸膜間皮細(xì)胞，后經(jīng)病理學(xué)及免疫組織化學(xué)證實(shí)SFTs起源于樹(shù)突狀間葉細(xì)胞，具有分化特性。具體表現(xiàn)在向纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、血管外皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞分化[2]。SFTs臨床特征表現(xiàn)為無(wú)明顯特異性，任何年齡階段均可發(fā)病，常見(jiàn)病位包括胸膜、鼻腔、口腔及腹膜。臨床癥狀表現(xiàn)有無(wú)痛性腫塊、副腫瘤綜合征、低血糖及甲狀腺功能低下[3]。胸腹部SFTs較其他類(lèi)型常見(jiàn)，惡性常伴有核型異常[4]。SFTs極容易誤診，因此術(shù)前診斷與鑒別顯得尤為重要。CT、MRI現(xiàn)已廣泛用于診斷胸膜部各類(lèi)疾病，其診斷價(jià)值受到肯定。本研究選取我院2013年1月至2018年12月收治的胸腹部SFTs患者，分別使用CT及MRI進(jìn)行診斷，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2013年1月至2018年12月收治的胸腹部SFTs患者80例，其中男性47例，女性33例，年齡18～69歲，平均年齡(52.59±10.25)歲，病程1～6年，平均病程(3.26±1.57)年。癥狀：咳嗽12例、低血糖10例、胸痛24例、咳痰30例、副腫瘤綜合征4例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考第五屆中國(guó)腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)暨第七屆海峽兩岸腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議、國(guó)際腫瘤細(xì)胞與基因治療學(xué)會(huì)會(huì)議、第二屆中日腫瘤介入治療學(xué)術(shù)會(huì)議(2008年)制定的關(guān)于胸腹部孤立性纖維性腫瘤相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(2)MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2013版WHO軟組織腫瘤新分類(lèi)新增腫瘤中關(guān)于MRI診斷胸腹部孤立性纖維性腫瘤相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；病理確診；成年患者；對(duì)比劑不過(guò)敏；接受手術(shù)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)有過(guò)腹部手術(shù)患者；妊娠期、哺乳期患者；胸腔播散或種植患者；合并其他腫瘤患者；ICU患者；膿毒癥患者。

1.2 方法 所有患者先后行CT及MRI。CT檢查：儀器選擇飛利浦64排CT診斷儀，掃描架孔徑≥70cm，0.5°變化，每秒1排探測(cè)速度。垂直掃描最低速度≤2.5mm/s，最高速度≥50mm/s。球管最大電流≥500mA，最小電壓≤80kV。層厚7mm，螺旋距1.0。選取患者仰臥位進(jìn)行全腹部冠狀掃描確定興趣區(qū)域，進(jìn)行常規(guī)掃描。注射碘海醇對(duì)比劑(由揚(yáng)子江藥業(yè)公司提供，生產(chǎn)批號(hào)：11112821)后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，碘海醇流速為3mL/s，用量為1.5mL/kg。建立標(biāo)準(zhǔn)圖像矩陣，開(kāi)啟雙定位模式。層間距3mm。

MR檢查：休息24～48h接受MRI檢查，儀器選擇GE signa HDxt 1.5T磁共振診斷儀。擇體部線圈行橫斷面常規(guī)掃描，建矩陣256×256，層厚8mm，層間距0.8mm。T2加權(quán)成像，TR范圍2500～400ms，TE值90s。注射釓噴替酸葡甲胺對(duì)比劑(由北京北陸藥業(yè)股份有限公司提供，生產(chǎn)批號(hào)：H20013088)，劑量為30mL，流速為2mL/s，行三期增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：FSE T2WI TR 1800ms，TE 68ms，F(xiàn)SPGR TR 200ms。

病理檢測(cè)：經(jīng)腹部腔鏡手術(shù)治療獲取腫瘤組織2cm×2cm送實(shí)驗(yàn)室檢查。病理良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考WHO軟組織腫瘤(2006年)病理學(xué)分類(lèi)中關(guān)于SFTs診斷標(biāo)準(zhǔn)。良性：有明顯的良性腫瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，且呈良性發(fā)展過(guò)程。惡性：細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，分布密集。核分裂多見(jiàn)，高倍視野＞4個(gè)。出現(xiàn)腫瘤性壞死。

1.3 圖像處理與分析 所有患者CT及MRI片由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生審閱。主要對(duì)病位、規(guī)模、形態(tài)及邊界、囊變、密度、鈣化、出血、鈣化、密度、良惡性等情況進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，以表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05表示數(shù)據(jù)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 80例胸腹部SFTs病理診斷結(jié)果分析 由表1可知，80例SFTs患者共檢出97枚腫瘤。其中病位在肺內(nèi)、胸膜、腹膜、后腹膜分布分別為40.21%、29.90%、23.71%、6.18%。平均腫瘤直徑(15.68±2.69)cm，惡性腫瘤17例，比例為17.53%。

2.2 80例胸腹部SFTs患者CT、MRI與病理診斷結(jié)果比較 由表2可知，CT共檢出83枚腫瘤，病位為肺內(nèi)36例、胸膜20例、腹膜18例、后腹膜6例。MRI共檢出96枚腫瘤，病位為肺內(nèi)31例、胸膜24例、腹膜20例、后腹膜4例。MRI診斷胸腹部SFTs病位、腫瘤檢出、腫瘤良惡性準(zhǔn)確性顯著高于CT(P＜0.05)。

2.3 CT和MRI影像學(xué)特征分析 CT胸腹部SFTs特征：肺內(nèi)腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)為包膜相對(duì)完整。有肺內(nèi)質(zhì)腫瘤塊影，邊緣相對(duì)光滑，密度均勻。無(wú)分葉征集毛刺征，平均CT值(39.84±2.69)HU，平均腫瘤直徑(16.59±3.879)cm。強(qiáng)化影像顯示腫瘤輕度不均勻，無(wú)明確性腫大淋巴結(jié)影。胸膜病位腫瘤呈橢圓形或卵圓形，邊緣清楚。僅有1例患者均布腫瘤與受壓肺組織分界不清。一期增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期有明顯血管樣強(qiáng)化征，1例小片鈣化病灶。腹膜病位邊緣輕度強(qiáng)化，密度均勻，包膜完整。

MRI胸腹部SFTs特征(圖1)：肺內(nèi)腫瘤信號(hào)相對(duì)均勻，包膜顯示完整且光滑，T1、T2低信號(hào)，增強(qiáng)后有中度延時(shí)性強(qiáng)化現(xiàn)象。胸膜病位T2信號(hào)多變，分別表現(xiàn)為高、略高及低信號(hào)。高信號(hào)反映腫瘤同粘液樣變區(qū)，略高信號(hào)反映了腫瘤細(xì)胞密集，低信號(hào)則為致密膠原纖維。高信號(hào)中片狀及結(jié)節(jié)狀是其典型表現(xiàn)。增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶動(dòng)脈期及實(shí)質(zhì)期病灶呈中度漸進(jìn)性強(qiáng)化。腹膜病位T1、T2低信號(hào)。

2.4 CT與MRI診斷SFTs的ROC曲線分析 MRI診斷胸腹部SFTs的AUC為0.741，CT診斷胸腹部SFTs的0.621，CT和MRI聯(lián)合診斷SFTs的AUC為0.846(表3、圖2)。

表1 80例胸腹部SFTs病理診斷結(jié)果分析[n(%)]

表2 胸腹部SFTs患者CT、MRI與病理診斷結(jié)果比較(%)

表3 CT與MRI的診斷SFTs的ROC曲線分析

3 討 論

SFTs形態(tài)因病位不同而不同，胸腔內(nèi)以孤立性腫瘤為主[5-7]；表現(xiàn)為隆起于胸膜，呈息肉向腔內(nèi)生長(zhǎng)[8]。顱內(nèi)SFTs多見(jiàn)于腦膜，與腦實(shí)質(zhì)界限清晰。位于內(nèi)臟器官及軟組織的SFTs多為孤立性實(shí)質(zhì)性腫瘤，呈圓形或不規(guī)則形狀，邊界清楚，顏色灰白[9-12]。SFTs形態(tài)學(xué)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞疏密相間分布。細(xì)胞密集區(qū)排列以束狀、旋渦狀為主；間質(zhì)區(qū)以纖維組織增生為主。毛怡等[13]研究發(fā)現(xiàn)，SFTs組織學(xué)中有少部分病例腫瘤富于血管，且血管壁較薄，有分支狀及裂隙狀出現(xiàn)。超微鏡下染色質(zhì)致密，內(nèi)有大量膠原蛋白，呈現(xiàn)纖維母細(xì)胞特點(diǎn)。SFTs臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，目前臨床主要依靠病理形狀學(xué)及免疫表型進(jìn)行診斷。有研究認(rèn)為，CT及MRI能發(fā)現(xiàn)SFTs病位、反映形態(tài)可作為指導(dǎo)臨床治療的重要方法[14]。64排CT能較好覆蓋胸腹部，采集相關(guān)數(shù)據(jù)，方便建立多平面及多角度的影像，有助于手術(shù)定位。MRI能清晰分辨SFTs結(jié)構(gòu)及侵襲范圍，反映黏液樣變及包膜等具體情況。MRI對(duì)較成熟型纖維組織有較準(zhǔn)確的診斷價(jià)值。亦有研究表明，CT反映腫瘤內(nèi)鈣化方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，較MRI準(zhǔn)確[15]。

圖1 CT和MRI影像學(xué)特征分析。1A-1B：CT 增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈期與延遲期影像，可見(jiàn)腫瘤邊界清晰，未見(jiàn)壓迫影像(右上腹)；1C-1D：MRI影像T2高信號(hào)、T1略高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)“樹(shù)枝狀”(右胸壁下)。

圖2 CT與MRI的診斷SFTs的ROC曲線分析

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷胸腹部SFTs病位、腫瘤檢出、良惡性準(zhǔn)確性顯著高于CT；MRI診斷價(jià)值高于CT，而聯(lián)合診斷優(yōu)于單CT、MRI。同時(shí)CT及MRI的影像學(xué)特點(diǎn)不同：CT影像學(xué)特征主要以均勻密度或略低密度為主，增強(qiáng)掃描則表現(xiàn)為腫瘤不均勻強(qiáng)化，瘤內(nèi)可見(jiàn)血管影，MRI特征主要以T2高信號(hào)、T1高信號(hào)為主，排列呈編織狀；由于SFTs無(wú)特異性極容易與其梭形細(xì)胞腫瘤進(jìn)行鑒別診斷：⑴血管外周細(xì)胞瘤。SFTs與血管外周細(xì)胞瘤組織學(xué)及免疫組織化學(xué)特性相似，超微結(jié)構(gòu)也有重疊部分。但血管外周細(xì)胞瘤無(wú)明顯膠原纖維或間質(zhì)玻璃樣變區(qū)域，MRI能有效對(duì)其鑒別。⑵間皮瘤。SFTs與間皮瘤在形態(tài)及表達(dá)間皮標(biāo)志相似，但間皮瘤有石棉接觸史，伴有多發(fā)病灶、侵占肋骨。如某病例同時(shí)見(jiàn)到胸膜斑，則建議將其診斷為間皮瘤。⑶纖維肉瘤。SFTs與纖維肉瘤均有雙向分化趨勢(shì)，CT影像學(xué)特征相似，易誤診為惡性SFTs。

綜上所述，CT與MRI均是胸腹部孤立性纖維性腫瘤重要診斷方法，但MRI在靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性方面優(yōu)于CT，而CT在反映鈣化病灶上優(yōu)于MRI；MRI無(wú)輻射危險(xiǎn)，較CT安全，可借助多序列檢測(cè)方案提高對(duì)孤立性纖維性腫瘤組織分辨率，故推薦聯(lián)合診斷。