1.河北省老年病醫(yī)院功能科(河北 石家莊 050000)

2.河北省直屬機關第二門診部功能科(河北 石家莊 050000)

3.河北省老年病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河北 石家莊 050000)

張 偉1,2,* 李 華2 王少穎3

動脈粥樣硬化在心腦血管發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用，尤其在易損斑塊破裂極易形成血栓[1]。以往研究證實，頸動脈粥樣硬化斑塊的不確定性參與腦卒中發(fā)病過程。因此，對頸動脈粥樣硬化病變做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，在一定程度可減少致殘及病死風險[2]。目前，臨床上頸動脈影像學檢查包括彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)、多層螺旋CT血管成像(multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)、單光子發(fā)射型計算機體層攝影及磁共振成像等，均屬于無創(chuàng)型檢查[3-4]。本研究主要采用CDFI與MSCTA檢測腦梗死患者頸動脈血管病變情況，就我院收治的162例腦梗死患者臨床資料進行回顧性分析，旨在探討超聲聯(lián)合螺旋CT對腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性的評估價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年2月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的162例腦梗死患者作為研究對象。其中男性96例，女性66例，平均年齡(67.42±11.72)歲；高血壓80例，肥胖19例，糖尿病12例，吸煙史59例，冠狀動脈粥樣硬化心臟病30例?；颊?周內(nèi)均接受頸動脈CDFI與MSCTA檢查，12例14d內(nèi)同時接受DSA檢查。經(jīng)我院倫理會審核并通過。

納入標準：患者經(jīng)確診為腦梗死；患者臨床資料完整；患者及家屬知情并簽署知情同意書。

排除標準：患者患有惡性腫瘤；患者依從性較差；患者患有肝、腎等重要臟器嚴重損傷。

1.2 方法與指標 CDFI檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司，iU22)，探頭頻率3～11MHz；取平臥位，于頭部開始檢查。檢查范圍：雙側頸總動脈—頸動脈分叉—頸內(nèi)動脈—頸外動脈，記錄頸動脈內(nèi)徑、斑塊形態(tài)、血管壁厚度、內(nèi)膜中層厚度。

MSCTA檢查：利用SIEMENS,SOMATOM Emotion. 16層螺旋CT，掃描前固定頭部。掃描參數(shù)：管電壓120kV，序列4mm×0.75mm，管電流200mA，螺距1.15，重組間隔0.7mm，矩陣512×512；肘靜脈注射75～90mL碘帕醇(370mgI/mL)造影劑，速率3.5～4.5mL/s，范圍：主動脈弓部到顱底交通動脈環(huán)。采用示蹤技術，智能觸發(fā)，主動脈弓部為閾值監(jiān)測點，120HU，延遲5s啟動。

DSA檢查：采用數(shù)字平板血管造影機(美國GE公司Innova 3100)，ADW4.2工作站。

圖像評價標準：根據(jù)雙盲法，頸內(nèi)動脈觀察范圍為頸動脈分叉根部近心端1.5～2.0cm，由超聲及CT室醫(yī)師進行評價。CDFI：內(nèi)膜中層厚度1.0～1.3mm為增厚；強回聲斑塊，表面光滑等及以強回聲為主混合斑塊為穩(wěn)定斑塊；低回聲或表面粗糙低回聲斑塊、潰瘍斑塊為易損斑塊。MSCTA：頸動脈壁厚度增厚，局部增厚，CT工作站標尺測量管壁厚度0.5～1.6mm；鈣化斑塊(≥120HU)，表面光滑纖維斑塊(50～119HU)，以鈣化為主的表面光滑斑塊混合斑塊為穩(wěn)定斑塊；軟斑塊(≤50HU)、表面粗糙纖維斑塊、潰瘍型斑塊、混合斑塊為易損斑塊。DSA作為“金標準”，評價頸動脈管腔狹窄程度：(1)輕度狹窄，內(nèi)徑縮小低于30.00%；(2)中度狹窄，內(nèi)徑在30.00%～69.00%；(3)重度狹窄，內(nèi)徑在70.00%～99.00%。

1.3 統(tǒng)計學方法 SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料組間采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CDFI與MSCTA檢測頸動脈分叉病變分析 由表1可知，162例患者雙側頸動脈檢查共324處，MSCTA檢查血管正常59處(18.21%)，管壁增厚71處(21.91%)，斑塊194處(59.88%)；CDFI檢查血管正常64處(19.75%)，管壁增厚68處(20.99%)，斑塊191處(58.95%)。以上兩種檢查方式對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化病變評價一致性為81.48%(264/324)。

表1 CDFI與MSCTA檢測頸動脈分叉病變分析[n(%)]

典型病例病灶病變影像圖見圖1～4。圖1為頸動脈分叉部CDFI與MSCTA圖像，CDFI顯示混合斑塊形成，表面不規(guī)則(長箭)，狹窄處血管變細，呈彩色(短箭)(圖1A～1B)；MSCTA圖像顯示斑塊體積較大，形成表面不規(guī)則潰瘍，主要為斑塊低密度，少量鈣化(箭頭，圖1C)；DSA證實為潰瘍斑塊，管腔中度狹窄(箭頭，圖1D)。圖2為頸動脈竇部CDFI與MSCTA圖像，CDFI顯示頸動脈竇部低回聲斑塊(箭頭，圖2A)；近端鈣化斑塊(箭頭，圖2B)；MSCTA顯示斑塊以低密度脂質(zhì)成分為主(箭頭)，近端少量鈣化(箭頭，圖2C)。圖3為頸總動脈竇部CDFI與MSCTA圖像，CDFI橫斷面掃查，頸總動脈中膜增厚(圖3A)；MSCTA顯示相應部位管壁增厚(箭頭，圖3B)。圖4為斑塊的CDFI與MSCTA圖像。CDFI顯示均勻性中低回聲斑塊，表面光滑(圖4A)；MSCTA顯示斑塊密度均勻，內(nèi)壁光滑，無鈣化(圖4B)。

圖1 頸動脈分叉部CDFI與MSCTA圖像。圖2 頸動脈竇部CDFI與MSCTA圖像。圖3 頸總動脈竇部CDFI與MSCTA圖像。圖4 斑塊的CDFI與MSCTA圖像。

2.2斑塊檢出情況分析 CDFI檢查發(fā)現(xiàn)(表2)，單純低回聲軟斑58處(17.90%)，MSCTA為47處(14.51%)；CDFI檢查發(fā)現(xiàn)鈣化97處(29.94%)，MSCTA為160處(49.38%)，區(qū)別鈣化與非鈣化斑塊，MSCTA敏感度100.00%(97/97)，特異度60.63%(97/160)。

表2 斑塊檢出情況分析[n(%)]

2.3 頸動脈狹窄情況分析 由表3可知，12例(25處頸動脈)接受DSA檢查患者中發(fā)現(xiàn)2例潰瘍型斑塊，與CDFI與MSCTA相同。以DSA為“金標準”，CDFI與MSCTA對管腔狹窄程度評價與DSA結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 頸動脈狹窄情況分析[n(%)]

3 討 論

頸動脈粥樣硬化斑塊參與腦梗死發(fā)病過程。頸動脈粥樣硬化因管腔狹窄可導致缺血低灌注，但不常出現(xiàn)腦卒中的情況，但易損斑塊誘導的脫落、破裂是腦卒中發(fā)作的關鍵原因[5-6]。目前，臨床普遍采用無創(chuàng)或微創(chuàng)影像學檢查，具有圖像清晰的優(yōu)點，有助于精密測量斑塊體積、評估斑塊成分及易損程度[7-8]。易損斑塊具有較大脂核及較薄纖維帽，是缺血性腦血管斑塊獨立預測因素，同時斑塊出血情況、表面光滑程度、潰瘍情況及斑塊增長速度是決定斑塊穩(wěn)定性關鍵因素。CDFI具有簡單、可重復、費用低、無輻射及無造影劑腎毒性等優(yōu)勢，是理想型評價頸動脈斑塊檢查方法，對頸動脈狹窄或閉塞程度敏感性較強，可有效提供頸動脈狹窄斑塊性質(zhì)[9-11]。低回聲斑塊含脂量高，成分復雜，表現(xiàn)為形態(tài)畸形，內(nèi)部回聲模糊，存在出血、脂質(zhì)、鈣化、壞死的斑塊，表面可能會出現(xiàn)血栓，且不穩(wěn)定。CDFI弊端在于不易獲得與DSA相似圖像，對評估狹窄程度標準尚無確切標準，無法有效評估嚴重鈣化的血管病變，異常發(fā)育頸動脈及肥胖等均影響CDFI結果[12-13]。MSCTA檢查可獲得與DSA相似圖像，能夠多角度觀察得到病變部位管壁、斑塊形態(tài)重建，還能夠測量斑塊CT值，直接得到其成分，在觀察粥樣硬化斑塊時，調(diào)整窗位及窗寬，可得到最佳觀察效果[14-15]。

DSA作為“金標準”，是臨床普遍認同的，因其屬于有創(chuàng)檢查，無法直觀了解到頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)部特征，不能準確預測部分臨床事件發(fā)生[16]。斑塊內(nèi)表面結節(jié)樣鈣化影響局部血流動力學變化，使其形成局部血栓，且伴隨小栓子脫落，一定程度上反映斑塊不穩(wěn)定性。CDFI與MSCTA檢查顯示鈣化斑塊各有優(yōu)點，有研究表示，MSCTA可清晰顯示頸動脈粥樣硬化斑塊鈣化，可有效評估鈣化斑塊形態(tài)、位置，其診斷符合率超過70.0%[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，162例患者雙側頸動脈檢查共324處，MSCTA檢查有18.21%血管正常，21.91%管壁增厚，59.88%斑塊；CDFI檢查有19.75%血管正常，管壁增厚20.99%，斑塊58.95%。CDFI與MSCTA檢查對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化病變評價一致性為81.48%，提示CDFI與MSCTA具有較好一致性，但在潰瘍斑塊及不規(guī)則復雜斑塊特點方面，MSCTA比CDFI更全面直觀。MSCTA還能夠經(jīng)三維重建直觀表現(xiàn)閉塞性病變側支血管形成狀態(tài)，基于此，當患者存在管腔狹窄呈重度或閉塞、對CDFI檢查不滿意，可選擇頸動脈MSCTA進一步檢查[20]。

綜上所述，超聲聯(lián)合螺旋CT評估腦梗死患者頸動脈斑塊穩(wěn)定性具有較好一致性。頸動脈超聲檢查應首先檢查，經(jīng)超聲檢查存在血管病變患者常規(guī)接受螺旋CT檢查。