張 冰 李懷杰 徐 巖

研究表明穿孔是結(jié)腸癌常見并發(fā)癥，發(fā)病率占全部結(jié)腸癌0.60%～5.90%，臨床觀察顯示結(jié)腸癌患者一旦合并穿孔多處于中晚期階段，且穿孔后不僅能引起癌細(xì)胞廣泛擴(kuò)散、種植于腹腔，同時(shí)還可致腸道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔而誘發(fā)糞汁性腹膜炎和感染性休克等嚴(yán)重復(fù)雜腹腔感染，成為結(jié)腸癌患者死亡的主要原因之一[1-3]。積極干預(yù)結(jié)腸癌穿孔，盡快清除腹腔內(nèi)污染物、阻斷污染源，利于保證腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性、降低器官功能衰竭等惡性事件發(fā)生率[4-5]。目前關(guān)于結(jié)腸癌合并穿孔常見處理方法包括介入治療、外科手術(shù)干預(yù)和抗菌藥物及全身支持干預(yù)等綜合性對(duì)癥治療手段，其中外科手術(shù)干預(yù)效果雖好，利于明確穿孔部位、及時(shí)有效清除腹腔污染、控制病灶，但其創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且心肺功能不佳者手術(shù)依從性差，特別是結(jié)腸癌術(shù)后繼發(fā)的復(fù)雜腹腔感染更是難以再次耐受手術(shù)治療[6]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和儀器設(shè)備完善，介入治療技術(shù)日益成熟，被不斷應(yīng)用于臨床，但關(guān)于結(jié)腸癌穿孔后腹腔感染方面尚缺乏全方位的有效報(bào)道[7]，尤其是對(duì)此類患者結(jié)腸功能及氧化應(yīng)激水平的影響探討更是寥寥無幾，不利于保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防止免疫功能紊亂、降低全身性炎癥反應(yīng)[8]。本研究選取不同手術(shù)方式治療結(jié)腸癌穿孔，觀察其腹腔感染對(duì)患者結(jié)腸功能及氧化應(yīng)激水平影響程度，為臨床關(guān)于結(jié)腸癌穿孔治療提供一種更加安全、可行的干預(yù)手段，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2019年12月醫(yī)院結(jié)腸癌穿孔患者34例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)及穿孔標(biāo)準(zhǔn)[9]且經(jīng)CT或X線片檢查得以明確。②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。③40～70歲。④具備一定理解力、溝通力和執(zhí)行能力。⑤術(shù)前凝血功能、心肺肝腎功能正常。⑥病例資料及手術(shù)記錄完善。⑦家屬同意、依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腹部手術(shù)史。②多發(fā)癌灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③手術(shù)及麻醉禁忌癥。④術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式。⑤術(shù)前存在感染性疾病、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類異常，以及結(jié)腸功能障礙。⑥存活期不足6個(gè)月。男性23例、女性11例，年齡40～70歲。左半結(jié)腸癌21例、右半結(jié)腸癌9例、橫結(jié)腸癌4例。Dukes分期：B期14例、C期18例、D期2例。伴隨疾?。?型糖尿病5例、高血壓9例、心腦血管疾病7例。手術(shù)方法：腹腔鏡手術(shù)19例、傳統(tǒng)開腹手術(shù)15例。符合醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，經(jīng)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

1.2 方法

觀察和記錄34例結(jié)腸癌合并穿孔患者腹腔感染率、死亡率、結(jié)腸功能(如腸道損傷分級(jí)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音次數(shù))、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化[如谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)]。

腸鳴音檢測(cè)：采用聽診器予以聽診，正常=1級(jí)，腸鳴音3～5次/min；亢進(jìn)或減弱=2級(jí)，腸鳴音2～3次/min或5次/min以上；減弱明顯=3級(jí)，1～2次/min，消失或偶爾存在=4級(jí)，0～1次/min。

氧化應(yīng)激指標(biāo)水平檢測(cè)：采集患者肘部正中靜脈血3～5 ml，置于抗凝劑分離膠真空采集管中(VACUETTE，Austria)，采用臺(tái)式高速離心機(jī)(德國(guó)Eppendorf，型號(hào)5810R)以3000 r/min離心 5 min分離上清液，置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司，型號(hào)7600型)測(cè)定，試劑盒由北京晶美生物公司提供。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

腹腔感染標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)與感染病學(xué)會(huì)制定的《腹腔感染診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第2版)，①存在發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱等腹膜炎表現(xiàn)；②術(shù)中存在穿孔、組織壞死物質(zhì)、局部膿腫、化膿性滲出物等腹膜炎證據(jù)；③腹腔引流液或穿刺液等培養(yǎng)存在致病菌。

腸道損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]：腸道手術(shù)后1周內(nèi)評(píng)價(jià)，A級(jí)：具有腸道功能障礙和衰竭高危風(fēng)險(xiǎn)。B級(jí)：腸道功能出現(xiàn)異常，但機(jī)體功能尚無惡化跡象，臨床可出現(xiàn)消化吸收功能異常、腹內(nèi)壓檢測(cè)I級(jí)、大便出現(xiàn)血液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以耐受。C級(jí)：腸道功能出現(xiàn)衰竭，難以恢復(fù)，整個(gè)機(jī)體狀況無變化，臨床可出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以耐受，多臟器功能衰竭持續(xù)存在或進(jìn)展。D級(jí)：腸道功能衰竭，合并遠(yuǎn)隔器官功能障礙，臨床可出現(xiàn)休克，生命安全受到威脅。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式患者一般資料分布

比較兩種手術(shù)方式患者年齡、性別、Dukes分期、伴隨疾病有關(guān)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性強(qiáng)，見表1。

表1 兩種手術(shù)方式患者一般資料分布(例，%)

2.2 兩種手術(shù)方式腹腔感染率和死亡率

采用腹腔鏡手術(shù)患者腹腔感染率、死亡率均低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種手術(shù)方式腹腔感染和死亡情況(例，%)

2.3 兩種手術(shù)方式患者結(jié)腸功能比較

腹腔鏡手術(shù)患者腸道損傷分級(jí)A級(jí)率、腸鳴音1級(jí)率高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均較傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩種手術(shù)方式患者結(jié)腸功能比較(例，%)

2.4 兩種手術(shù)方式患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

腹腔鏡手術(shù)患者GSH-PX、SOD水平高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，MDA、AOPP水平低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩種手術(shù)方式患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

3 討論

結(jié)腸癌作為臨床較為常見的消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)且日益年輕化，文獻(xiàn)報(bào)道顯示我國(guó)每年新增結(jié)腸癌患者118萬例(增幅率為27%)、死亡例數(shù)高達(dá)60萬左右(增幅率28%)[10-11]。其中穿孔是結(jié)腸癌患者常見并發(fā)癥，與瘤體對(duì)腸壁全層的侵襲致腸壁壞死或是腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)堵塞腸腔致閉袢性腸梗阻造成腫瘤近端腸壁擴(kuò)張、缺血、壞死等有關(guān)[12-13]。手術(shù)治療雖是解決結(jié)腸癌患者合并穿孔的有效手段，如腸道充分減壓后積極予以I期切除吻合手術(shù)等，但鑒于結(jié)腸癌穿孔特殊性，手術(shù)方式采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)或是腔鏡技術(shù)尚有疑義，各有利弊[14-15]。特別是結(jié)腸癌穿孔后腹腔感染尤為常見(穿孔后腹腔感染率高達(dá)90.00%[16])，更是加劇了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，致手術(shù)效果不確定性增加。因?yàn)楦骨桓腥臼歉腥拘灾虏【竭^原發(fā)受累臟器進(jìn)入腹腔造成腹腔膿腫或腹膜炎，所以此類患者可因嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)影響結(jié)腸粘膜屏障功能，誘發(fā)腸道病原菌易位或內(nèi)毒素血癥發(fā)生，從而放大機(jī)體炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，致多臟器損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變，最終造成感染性休克或器官衰竭等[17]。因此手術(shù)治療結(jié)腸癌穿孔后腹腔感染嚴(yán)重程度對(duì)患者結(jié)腸功能及氧化應(yīng)激水平的影響是評(píng)價(jià)手術(shù)成功的關(guān)鍵和重要指標(biāo)。

本研究采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)腸癌穿孔，評(píng)價(jià)腹腔感染對(duì)患者結(jié)腸功能及氧化應(yīng)激水平影響程度，以期探明二者優(yōu)劣。結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)患者腹腔感染率、死亡率均低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)，更利于降低腹腔感染率，從而避免腹腔感染對(duì)機(jī)體更大的損傷，有助于提高存活率。深入分析兩種手術(shù)方式對(duì)患者結(jié)腸功能和機(jī)體氧化應(yīng)激水平的影響，結(jié)果顯示采用腹腔鏡手術(shù)患者腸道損傷率明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腸鳴音正常率高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間較傳統(tǒng)開腹術(shù)縮短，印證了腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者結(jié)腸功能影響較小，更利于患者機(jī)體功能恢復(fù)。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，未使用各種牽引器械對(duì)手術(shù)刀口、器官、組織進(jìn)行強(qiáng)行牽拉或通過改變術(shù)者位置等措施調(diào)整或擴(kuò)大手術(shù)視野，所以未能增加結(jié)腸等器官組織損傷機(jī)率，避免了結(jié)腸缺血再灌注損傷及其粘膜免疫屏障功能受損，使得致病菌及其內(nèi)毒素等抗原進(jìn)入機(jī)體組織機(jī)率下降以及機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)過度激活功能被抑制，利于遏制炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生，避免了炎癥范圍擴(kuò)大和程度加重。另外，氧化應(yīng)激指標(biāo)結(jié)果顯示采用腹腔鏡手術(shù)者GSH-PX、SOD水平高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，MDA、AOPP水平低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌穿孔患者機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，所以腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境影響較小，更利于結(jié)腸功能恢復(fù)，進(jìn)一步印證了腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌穿孔有效性及可行性，且能降低腹腔感染率、減輕感染損傷程度。因?yàn)槭中g(shù)畢竟為1種強(qiáng)烈的刺激源，能介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)致脂質(zhì)過氧化損傷，誘發(fā)器官組織缺血缺氧，不利于其功能改善[18]；其中MDA被認(rèn)為是脂質(zhì)過氧化最終產(chǎn)物[19]，其水平高低能夠反映機(jī)體氧化應(yīng)激嚴(yán)重程度；AOPP與MDA同樣能反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度和氧自由基生成量；而GSH-PX、SOD是機(jī)體內(nèi)抗氧化應(yīng)激的重要酶，其高水平狀態(tài)利于保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于還原狀態(tài)[20]，減輕了穿孔及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響程度，確保了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，利于患者早日康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌穿孔后致腹腔感染對(duì)結(jié)腸功能影響較小且降低了機(jī)體氧化應(yīng)激水平，優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥前提下，采用腹腔鏡手術(shù)利于減輕或避免手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔感染對(duì)結(jié)腸粘膜屏障功能損傷程度，從而最終改善結(jié)腸功能。