耿 鵬 王紅芳 王喆歆 高 揚

縱隔腫瘤為臨床常見疾病，主要發(fā)生于胸骨、脊柱、左右縱隔胸膜間，患者初期表現(xiàn)不明顯，僅伴有咳嗽、咳痰等癥狀，但隨著病情發(fā)展會出現(xiàn)胸悶氣短，嚴(yán)重影響患者日常生活，目前臨床治療以手術(shù)為主[1]。傳統(tǒng)開胸術(shù)創(chuàng)傷較大，易引發(fā)并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，電視胸腔鏡憑借微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，在臨床廣泛應(yīng)用且獲得臨床認(rèn)可[2]。電視胸腔鏡治療中超聲刀與電凝鉤為常用的能量器械，均有各自優(yōu)勢，關(guān)于哪種能量器械效果更好臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。鑒于此，本研究就電凝鉤用于胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術(shù)治療中對患者手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)速度的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2020年6月期間于我院行胸腔鏡手術(shù)的86例前縱隔腫瘤患者，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)且獲得患者同意。采用隨機數(shù)字表法分為2組，各43例。觀察組男性27例，女性16例；年齡25～81歲，平均年齡(51.97±5.68)歲。對照組男性28例，女性15例；年齡24～82歲，平均年齡(52.25±5.84)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足手術(shù)指征，均為前縱隔瘤；②腫瘤尚未損傷支氣管；③腫瘤直徑<5 cm；④均無精神疾病，能夠進(jìn)行正常的溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾??；②伴有惡性腫瘤者；③凝血功能障礙；④心、肝、腎功能嚴(yán)重受損。

1.3 方法

2組患者均進(jìn)行胸腔鏡下手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，若伴有基礎(chǔ)疾病需先控制后再實施手術(shù)，使用影像學(xué)確定入路途徑，術(shù)中采用全身麻醉，取側(cè)臥位，在第6肋間置入胸腔鏡，第3、5肋間取操作孔。對照組術(shù)中使用超聲刀，觀察組使用電凝鉤。超聲刀操作：①切：為最基本、最常見操作，在切除腫瘤與保護組織間建立縫隙，于此處插入超聲刀非能量面，夾住目標(biāo)組織，觸發(fā)能量進(jìn)行切割。②戳：對片狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離時，若在其表面戳一個洞更利于操作。確認(rèn)要切除的組織前方無保護組織后，利用超聲刀刀頭縱向震動的原理將刀尖頂在組織表面，稍微施加壓力，在沖擊力作用下很快便形成一個小洞。③鋸：為確保血管夾閉與切縫的安全性，可在血管旁游離出間隙，并拉伸血管，擴大間隙，然后在血管旁間隙中插入超聲刀，并貼著血管壁順血管進(jìn)行軸向運動，利用超聲刀頭的縱向高頻震動，鋸斷周圍纖維結(jié)締組織，此操作需順著血管壁進(jìn)行。電凝鉤操作：①前推切割：需滿足2個條件，一是目標(biāo)組織疏松，二是可操作空間較大，二者缺一不可，牽拉目標(biāo)組織保持張力，在安全空間觸發(fā)電凝鉤前推切割。②回拉無血切割：大部分手術(shù)場景均適用，在目標(biāo)組織旁間隙中插入電凝鉤，推開周圍組織，確保操作空間足夠安全，觸發(fā)電凝鉤，需向安全的方向牽拉、切割。③夾持止血：利用輔助器械將出血組織夾持，并盡可能地控制出血，觸發(fā)器械在一定張力下完成凝閉，使出血部位完成止血。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較2組手術(shù)時間、出血量、切除組織最大直徑、切除組織重量、首次下床時間、引流量、引流時間、住院時間。(2)應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h取2組患者3 ml靜脈血，離心處理后用于檢測促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)，使用酶聯(lián)免疫吸附法。(3)比較2組并發(fā)癥(切口感染、肩關(guān)節(jié)活動障礙、肺部感染、肺不張)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2組切除組織最大直徑、切除組織重量、首次下床時間、引流量、引流時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；較對照組，觀察組手術(shù)時間短，出血量多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 應(yīng)激反應(yīng)

2組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，2組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均出現(xiàn)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組應(yīng)激反應(yīng)對比

2.3 并發(fā)癥

2組圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，順利完成手術(shù)。

3 討論

縱隔腫瘤發(fā)病機制復(fù)雜，因縱隔內(nèi)組織、器官較多，故腫瘤類型復(fù)雜多樣，目前臨床以生殖細(xì)胞腫瘤、胸腺性腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤較為常見，除神經(jīng)源性腫瘤外，前兩種類型多發(fā)于前縱隔[4]。手術(shù)是治療前縱隔腫瘤的首選方法，且隨著微創(chuàng)理念的普及，開胸手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多逐漸被胸腔鏡手術(shù)替代[5]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，電視胸腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，能夠縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，改善患者預(yù)后。

電視胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢突出，術(shù)中電凝鉤、超聲刀為最常用的能量器械，二者因使用方式及工作原理不同導(dǎo)致各自適應(yīng)證及使用注意事項有所差別[6]。本研究結(jié)果顯示，較對照組，觀察組手術(shù)時間短，出血量多，與術(shù)前相比，2組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均出現(xiàn)升高，但組間對比無明顯差異；2組圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利完成手術(shù)，表明胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術(shù)治療中使用超聲刀或電凝鉤均能獲得較好效果，且均會引起一定的應(yīng)激反應(yīng)，但術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高，而電凝鉤手術(shù)用時更短。超聲刀工作原理是通過高頻振動使蛋白凝固，因其精準(zhǔn)性與穩(wěn)定性更加適用于狹小空間，操作過程中不會與目標(biāo)組織接觸，不會形成輻射電流，在一定程度上能保護周圍組織，安全性較高[7]。電凝鉤為單極電凝，通過電凝鉤的高溫使目標(biāo)組織碳化、結(jié)痂，主要動作是回拉，適用于術(shù)野前方存在血管等重要結(jié)構(gòu)時，該項操作更加安全[8]。超聲刀手術(shù)時間較電凝鉤更長，主要是因超聲刀操作在狹窄空間中進(jìn)行，操作過程需更加謹(jǐn)慎，以免造成意外損傷，確保手術(shù)安全性[9]雖然超聲刀手術(shù)時間較長，但出血量明顯更少，主要也與謹(jǐn)慎操作有關(guān)，且2種方式在腫瘤切除、術(shù)后恢復(fù)、應(yīng)激反應(yīng)等方面效果相當(dāng)，且均無嚴(yán)重并發(fā)癥，可見2種方式均有較好的安全性與可行性。梁璃匯等[10]研究顯示，縱隔腫瘤患者采取電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)患者手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥較少，預(yù)后更好，與本研究結(jié)果基本一致，這進(jìn)一步說明胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術(shù)治療縱隔腫瘤的安全性與有效性。

綜上所述，胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術(shù)治療中使用超聲刀或電凝鉤均能獲得較好效果，臨床可根據(jù)患者的實際情況及醫(yī)師操作習(xí)慣進(jìn)行選擇，確保手術(shù)順利完成，減少并發(fā)癥發(fā)生。