于 洋, 楊 洋, 徐明圖, 秦澤盈, 付 聰, 李敬陽

（1. 吉林大學(xué)第一醫(yī)院心理衛(wèi)生科，吉林 長春 130021；2. 吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長春130021；3. 吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室，吉林 長春 130021）

冠心病是一種具有高死亡率的心身疾病，患者的焦慮情緒問題日益受到關(guān)注，焦慮是誘發(fā)心肌缺血的危險因素，可導(dǎo)致患者心臟不良事件的發(fā)生，增加死亡率，如果不能及時識別和干預(yù)將影響冠心病患者的治療效果并導(dǎo)致預(yù)后不佳［1-5］?，F(xiàn)有研究［6-8］表明：冠心病患者的焦慮水平與其人格特征、社會支持、性別和睡眠質(zhì)量等因素有關(guān)。在人格因素中，自尊是對自我的一種認(rèn)知，是自我接納及自我價值的一種感性判斷。相關(guān)研究［9-11］表明：自尊與社會支持和焦慮癥狀存在明顯的相關(guān)性，高自尊個體更容易領(lǐng)悟和獲得更多的社會支持，并利用社會資源建立積極健康的行為模式，有效地調(diào)節(jié)焦慮情緒。目前國內(nèi)學(xué)者對影響冠心病患者焦慮情緒的社會心理學(xué)因素研究較少，針對冠心病患者的人格特征和行為模式對焦慮的影響尚未開展。本研究旨在探討冠心病患者的焦慮情緒問題及相關(guān)影響因素，考察領(lǐng)悟社會支持在自尊與焦慮間的中介作用，以期指導(dǎo)冠心病患者的臨床治療和護(hù)理工作，為患者焦慮情緒問題的心理干預(yù)提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象采用方便取樣的方法抽取于2018 年3—12 月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院部首次確診入院的冠心病患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①46～79 歲的中老年患者；②經(jīng)冠狀動脈CT 血管成像（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，結(jié)果顯示冠狀動脈狹窄50%～75%，明確診斷為冠心病；③能夠獨(dú)立的對調(diào)查問卷正確理解及填寫；④自愿并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能下降、交流障礙；②患冠心病前明確診斷精神疾?。ń箲]癥、抑郁癥、睡眠障礙和精神分裂癥）；③并發(fā)其他嚴(yán)重的軀體疾病，包括肺栓塞、主動脈夾層、惡性腫瘤、腦血管疾病急性期和嚴(yán)重的肝腎功能不全者。

1.2 資料和收集方法對參與此次調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范化培訓(xùn)，包括溝通方法、量表條目的解釋及評價標(biāo)準(zhǔn)。告知患者此次調(diào)查的目的及用途，并保證患者個人隱私不被泄露，取得患者知情同意。由調(diào)查人員宣讀統(tǒng)一指導(dǎo)語和填寫方法，要求如實(shí)填寫，不得與他人交流。問卷于患者入院后3～7 d 內(nèi)完成，填寫問卷時間為30 min，填寫完畢后由調(diào)查者統(tǒng)一檢查并收回問卷。共發(fā)放問卷315 份，回收有效問卷305 份，有效應(yīng)答率為96.8%。

1.3 調(diào)查工具①一般資料調(diào)查表：采用自編人口學(xué)問卷，包括性別、年齡、文化程度、家庭月均收入、慢性?。ǜ哐獕汉吞悄虿。┖筒涣际群茫ㄎ鼰熀褪染疲?等。②自尊量表（self-esteem scale，SES）【12】：該 問 卷 由ROSENBERG 于1965 年 編制，用于評定個體關(guān)于自我價值和自我接納的總體感受，具有良好的信度、效度；量表由10 個問題構(gòu)成，采用1～4 級評分，第1、3、4、7 和10 項按正向計分，第2、5、6、8 和9 項按反向計分，總分范圍是10～40 分，分?jǐn)?shù)越高，自尊程度越高。③領(lǐng)悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）【13】：該量表共12 個條目，每個條目采用1～7 分評分法，極不同意計1 分，很不同意計2 分，稍不同意計3 分，中立計4 分，稍同意計5 分，很同意計6 分，極同意計7 分；總分12～36 分表示低支持狀態(tài)，37～60 分表示中間支持狀態(tài)，61～84 分表示高支持狀態(tài)，α 系數(shù)為0.85。④焦慮篩查問卷（General Anxiety Disorder-7，GAD-7）【14】：GAD-7 以《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》 第4 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-Ⅳ） 的診斷標(biāo)準(zhǔn)編寫條目，評估過去2 周內(nèi)的焦慮狀態(tài)；該量表由7 個四分類條目組成，完全沒有計1 分，幾天計2 分，一半以上的日子計3 分，幾乎每天計4 分。重測信度相關(guān)系數(shù)為0.93，α 系數(shù)為0.94。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用EpiData 3.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。描述性數(shù)據(jù)連續(xù)性變量（SES、PSSS 和GAD-7 評分）以x±s表示，分類變量（患者性別、居住地、文化水平、集體娛樂、工作性質(zhì)、家庭月均收入、婚姻狀況、高血壓病史、糖尿病病史、睡眠障礙、吸煙和嗜酒史）以百分率（%）進(jìn)行描述。2 組間和多組間的焦慮評分比較采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析。針對自尊、領(lǐng)悟社會支持和焦慮的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。采用逐步回歸分析法進(jìn)行中介變量對于自變量和因變量的中介效應(yīng)檢驗(yàn)：第一步，檢驗(yàn)自變量對因變量的回歸系數(shù)c（Y＝cX＋e）的顯著性；第二步，檢驗(yàn)自變量對中介變量系數(shù)a（M＝aX＋e）的顯著性；第三步，檢驗(yàn)自變量和中介變量對因變量的回歸系數(shù)b（Y＝c′X＋bM＋e）和c′（Y＝c′X＋bM＋e）的顯著性。其中，若a 和b 均有顯著性，則存在中介效應(yīng)；若至少有一個系數(shù)無顯著性，則需要進(jìn)行Sobel 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)回歸系數(shù)c′的顯著性，若無顯著性，該中介效應(yīng)為完全中介效應(yīng)；若回歸系數(shù)c′有顯著性，且c′＜c，則該中介效應(yīng)為部分中介效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病患者的一般人口學(xué)信息本組研究對象平均年齡為（61.96±12.01） 歲，在被調(diào)查的305 例冠心病患者中，男性占54%，女性占46%。居住地，農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市分別為46%、13%和41%。文化水平，文盲、小學(xué)、初中、高中和大學(xué)分別為23%、22%、33%、15% 和7%。集體娛樂，從沒有、偶爾和總是分別為42%、33% 和25%。工作性質(zhì)，無工作、腦力工作、體力工作和兩者皆有分別為37%、12%、25%和26%?；橐鰻顩r，未婚、已婚、離異、喪偶和其他的分別為15%、34%、22%、16%和13%。有高血壓病史占65%，有糖尿病病史占42%，有睡眠障礙占67%，有吸煙史占43%，有嗜酒史占38%。

2.2 不同人口學(xué)特征冠心病患者的焦慮水平冠心病患者中，女性的焦慮水平大于男性（t=9.664，P＜0.01）；不同文化程度患者焦慮水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.146，P＜0.05），文盲患者的焦慮水平最高；不同婚姻情況患者焦慮水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.113，P＜0.01），喪偶患者的焦慮水平最高；有睡眠障礙患者的焦慮水平高于無睡眠障礙患者（t=19.961，P＜0.01）；有嗜酒史患者的焦慮水平高于無嗜酒史患者（t=10.462，P＜0.01）。見表1。

2.3 冠心病患者自尊、領(lǐng)悟社會支持和焦慮情況本組冠心病患者SES 評分為（28.92±3.68）分，PSSS 評分為（48.56±10.32）分，GAD-7 評分為（5.51±5.40）分。

2.4 冠心病患者自尊、領(lǐng)悟社會支持和焦慮的相關(guān)性Pearson 相關(guān)分析結(jié)果表明：領(lǐng)悟社會支持（PSSS 評分） 與自尊（SES 評分） 呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.251，P＜0.01），自尊（SES 評分）與焦慮（GAD-7 評分） 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=－0.173，P＜0.01），領(lǐng) 悟 社 會 支 持（PSSS 評 分） 與 焦 慮（GAD-7 評分） 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=－0.187，P＜0.01）。

2.5 領(lǐng)悟社會支持在冠心病患者自尊和焦慮間的中介作用以自尊（SES 評分） 為自變量，焦慮（GAD-7 評 分） 為 因 變 量，領(lǐng) 悟 社 會 支 持（PSSS 評分） 為中介變量，進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。第一步檢驗(yàn)自尊對焦慮的影響，結(jié)果顯示：自尊對焦慮影響顯著（β=－0.274，P＜0.01）；第二步，檢驗(yàn)自變量對中介變量的影響，結(jié)果顯示：自尊對社會支持影響顯著（β=0.701，P＜0.01）；第三步，將自尊和社會支持作為自變量同時納入回歸方程，自尊對焦慮和領(lǐng)悟社會支持影響顯著（β=－0.224，P＜0.01；β=－0.07，P＜0.05），即領(lǐng)悟社會支持在自尊與焦慮中呈部分中介作用。見表2和圖1。

表1 不同人口學(xué)特征冠心病患者的焦慮水平Tab.1 Anxiety levels of coronary heart disease patients with different demographic characteristics

表1 不同人口學(xué)特征冠心病患者的焦慮水平Tab.1 Anxiety levels of coronary heart disease patients with different demographic characteristics

Anxiety level P Anxiety level t/F P Characteristic Gender Male Female Residence Urban Town Rural Education Illiteracy Primary school Middle school High school College Entertainment Never Occasional Always Nature of work None Brain workers Physical workers Both are Monthly income(yuan)＜2 000 2 001－4 000 t/F 9.664＜0.01 4.640±5.173 6.550±5.495 0.839 0.433 5.160±5.196 5.570±5.776 6.130±5.426 3.146 0.015 9.260±4.653 6.120±5.798 5.010±4.848 4.780±5.305 5.290±5.694 0.756 0.471 5.760±5.939 5.450±5.063 4.330±4.104 1.730 0.161 5.490±5.254 5.140±5.695 6.580±5.535 4.560±4.946 1.832 0.123 6.740±5.645 5.290±5.283 Characteristic Monthly income(yuan)4 001－6 000 6 001－8 000＞8 000 Marital status Unmarried Married Divorce Widowed Other Hypertension Yes No Diabetes Yes No Sleep disorders Yes No Smoking history Yes No Alcohol addiction Yes No 3.720±4.527 4.910±5.281 6.000±4.183 9.113＜0.01 6.000±4.817 4.830±4.897 4.880±3.682 10.310±6.819 3.000±4.243 0.358 0.550 5.320±5.378 5.690±5.427 5.630±5.443 5.210±5.307 0.401 0.527 19.961＜0.01 6.260±5.412 3.120±4.631 5.840±5.337 5.100±5.464 1.408 0.236 10.462＜0.01 6.080±5.599 3.800±4.342

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：女性冠心病患者呈現(xiàn)出較高的焦慮水平?；谂陨硇睦硖攸c(diǎn)，其更傾向于情緒應(yīng)對策略，與男性比較，健康狀況受損使女性患者更易出現(xiàn)焦慮情緒問題，與以往研究結(jié)果一致［6，15］。冠心病患者的焦慮情緒與睡眠質(zhì)量有關(guān)［8］。睡眠問題與焦慮情緒具有協(xié)同作用，可增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險［16-17］。本研究結(jié)果提示：在冠心病患者的康復(fù)過程中，尤其應(yīng)關(guān)注女性、低文化水平、喪偶、存在嗜酒和睡眠問題的患者，應(yīng)及時提供必要的評估和心理干預(yù)。

表2 領(lǐng)悟社會支持在冠心病患者自尊和焦慮間的中介作用檢驗(yàn)Tab. 2 Test of mediating effect of perceived social support between self-esteem and anxiety in patients with coronary heart disease

圖1 領(lǐng)悟社會支持在冠心病患者自尊和焦慮間的中介作用檢驗(yàn)示意圖Fig.1 Schematic diagram of test of mediating effect of perceived social support between self-esteem and anxiety in patients with coronary heart disease

自尊是對自我的認(rèn)可、重視、欣賞或喜歡的程度，是人格和動機(jī)中重要的部分［18］。本研究結(jié)果表明：冠心病患者的焦慮情緒與自尊呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系，低自尊的冠心病患者存在較高水平的焦慮。面對相同的壓力，低自尊的個體更在意他人的看法，擔(dān)心負(fù)性評價，主動減少社交支持，更易導(dǎo)致焦慮情緒；高自尊對個體的心理彈性有正向作用，提高個體對變化的適應(yīng)性，有效緩解焦慮甚至防御死亡帶來的威脅［19-22］。而國外一項相關(guān)研究［15］結(jié)果顯示：具有焦慮情緒問題的心血管疾病患者自尊水平更高?？紤]受試者不同可能是導(dǎo)致研究結(jié)果差異的主要原因，本研究只納入明確診斷的冠心病患者，上述研究受試者包括了心臟衰竭和心臟移植等所有心血管病患者。另外不同研究結(jié)果是否與文化差異有關(guān)尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

領(lǐng)悟社會支持是個體感到在社會中被尊重、被支持、被理解的情緒體驗(yàn)和滿意程度［23］。本研究結(jié)果表明：冠心病患者的領(lǐng)悟社會支持水平與自尊呈正相關(guān)關(guān)系、與焦慮呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。高自尊的個體呈現(xiàn)較高的領(lǐng)悟社會支持的水平。低自尊的患者對自我的認(rèn)同感及價值感低，常常導(dǎo)致社交退縮、領(lǐng)悟社會支持的機(jī)會減少、滿意度下降，難以面對和適應(yīng)慢性壓力應(yīng)激，進(jìn)而呈現(xiàn)高水平焦慮［24-25］。本研究以自尊為自變量、焦慮為因變量、領(lǐng)悟社會支持為中介變量進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，結(jié)果提示：自尊可以直接預(yù)測焦慮，也可以通過領(lǐng)悟社會支持間接預(yù)測焦慮，領(lǐng)悟社會支持在自尊與焦慮之間起到部分中介作用，通過影響患者的領(lǐng)悟社會支持水平可以間接作用于焦慮情緒使之發(fā)生變化。患者可通過獲得更多來自親友及社會的支持和鼓勵，感到被尊重、被支持、被認(rèn)同和被理解，建立積極的情緒體驗(yàn)，進(jìn)而改善焦慮情緒。

本研究結(jié)果表明：加強(qiáng)冠心病患者社會支持系統(tǒng)并提高其領(lǐng)悟社會支持水平是調(diào)節(jié)患者焦慮情緒的重要途徑。領(lǐng)悟社會支持是部分中介因素，尚需進(jìn)一步探討其他變量對自尊與焦慮的關(guān)系的影響。本研究結(jié)果將有助于對冠心病患者焦慮情緒問題的病理心理學(xué)機(jī)制有更深入的理解，并可對心理干預(yù)措施提出科學(xué)的依據(jù)和有針對性的建議。