熊云譜，劉凱，尚如國(guó)，梁志超，陳允周，喻永新

(廣州市正骨醫(yī)院上肢骨科，廣東 廣州 510000)

肘關(guān)節(jié)僵硬是指關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)角度小于120°、伸直受限大于30°、同時(shí)前臂內(nèi)外旋角度小于45°[1]。肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生的主要是由于同一滑液腔內(nèi)存在3個(gè)活動(dòng)性關(guān)節(jié)，且關(guān)節(jié)內(nèi)具有高度一致性，以及關(guān)節(jié)囊與韌帶及周圍肌肉組織之間的密切關(guān)系而造成[2]。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后僵硬是由多種因素引起的，包括軟組織攣縮、異位骨化、關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折畸形愈合/不愈合和關(guān)節(jié)軟骨丟失等[3]。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為治療肘關(guān)節(jié)僵硬的替代方法。但是仍然有許多學(xué)者選擇將開(kāi)放松解術(shù)作為肘關(guān)節(jié)僵硬患者的徹底性治療手段[4-5]。2014年5月至2019年12月我院采用開(kāi)放肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)僵硬患者13例，療效滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共13例，其中男10例，女3例；年齡10～67歲，平均(50.0±20.1)歲。左肘7例，右肘6例。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬9例，受傷至手術(shù)時(shí)間為1個(gè)月～3年，平均10.8個(gè)月。其中2例患者為恐怖三聯(lián)征術(shù)后，1例為肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后，2例為兒童肱骨內(nèi)外髁陳舊性骨折，2例為恐怖三聯(lián)征保守治療后，1例為尺骨近端骨折并發(fā)尺神經(jīng)癥狀，1例為肘關(guān)節(jié)開(kāi)放性脫位術(shù)后。無(wú)外傷史的關(guān)節(jié)炎患者4例，其中肘關(guān)節(jié)滑膜炎3例，退變性關(guān)節(jié)炎1例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用臂叢麻醉，術(shù)中常規(guī)使用止血帶，患肘屈曲于胸前位。13例患者均采用肘后正中入路。首先常規(guī)探查尺神經(jīng)并予膠片保護(hù)，其中有尺神經(jīng)癥狀患者應(yīng)徹底松解遠(yuǎn)近端軟組織，游離尺神經(jīng)，必要時(shí)清理松解后將尺神經(jīng)前移固定。在遠(yuǎn)端“V”型切斷肱三頭肌肌腱，保留肱三頭肌鷹嘴附驪點(diǎn)，從肘后側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，完全顯露尺骨鷹嘴窩，松解鷹嘴尖及鷹嘴窩，切除關(guān)節(jié)后方黏連瘢痕和骨性阻擋，使用咬骨鉗咬除并加深尺骨鷹嘴窩成型。然后切除內(nèi)側(cè)肌間隔，松解內(nèi)側(cè)副韌帶，同時(shí)保留內(nèi)側(cè)副韌帶前束，進(jìn)一步切除內(nèi)側(cè)部分前關(guān)節(jié)囊；外側(cè)從橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱間進(jìn)入，剝離部分肱橈肌和肱肌深面，注意保護(hù)橈神經(jīng)，顯露前關(guān)節(jié)囊，切除前外側(cè)部分關(guān)節(jié)囊，清理橈骨頭、冠狀突窩，切除冠狀突骨贅。術(shù)中反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)，找出限制活動(dòng)的主要原因，忌暴力手法牽拉，松解完所有阻擋性結(jié)構(gòu)后，再活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，評(píng)估松解效果及關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度。應(yīng)使肘關(guān)節(jié)能輕松獲得0°～150°活動(dòng)范圍(伸直位0°法)。最后找準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心同心圓，分別于肱骨中下段及尺骨中上段打入金屬骨針，避開(kāi)重要血管神經(jīng)，安裝并調(diào)試好鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ埽Ъ馨惭b完成后再次評(píng)估肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3 康復(fù)鍛煉 術(shù)后外固定支架常規(guī)屈曲90°維持日常固定，術(shù)后24～48 h拔除引流管。從術(shù)后第2天開(kāi)始功能活動(dòng)，早期功能鍛煉堅(jiān)持少量并充分的原則。每天2～3次最大范圍的活動(dòng)，每次3～5 min，夜間睡眠時(shí)于最大伸直位固

熊云譜，劉凱，尚如國(guó)，等.開(kāi)放肘關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)僵硬的臨床觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2021，27(1)：75-78.

定。1周內(nèi)爭(zhēng)取達(dá)到術(shù)中活動(dòng)范圍的90%以上，防止3周內(nèi)反彈。術(shù)后4周內(nèi)盡量減少被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)增加主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后6～8周拆除外固定支架，然后開(kāi)始無(wú)阻力狀態(tài)日常訓(xùn)練或佩戴支具保護(hù)下的非對(duì)抗重力鍛煉。

1.4 隨訪指標(biāo) 使用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，記錄并比較患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍[6]。

2 結(jié) 果

13例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均(9.5±4.2)個(gè)月。術(shù)后均恢復(fù)良好，其中1例術(shù)后發(fā)生傷口慢性感染，1例出現(xiàn)短期橈神經(jīng)癥狀。患者M(jìn)ayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前(58.85±8.45)分提高至末次隨訪時(shí)(88.73±6.28)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度(101.26±7.38)°，較術(shù)前(43.46±13.60)°顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表，優(yōu)7例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

典型病例為一54歲男性患者，左肘退變性骨關(guān)節(jié)炎，因左肘疼痛伴活動(dòng)受限5年余，加重1年入院。入院時(shí)左肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，屈曲約90°、伸直約75°，Mayo評(píng)分56分。行開(kāi)放肘關(guān)節(jié)松解支架固定術(shù)，術(shù)后予消炎、鎮(zhèn)痛、冷療等處理。術(shù)后3月左肘關(guān)節(jié)屈曲140°，伸直10°，Mayo評(píng)分85分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

根據(jù)Morry分型，肘關(guān)節(jié)僵硬分為內(nèi)源性攣縮、外源性攣縮和混合型攣縮[7]。內(nèi)源性攣縮原因多為關(guān)節(jié)內(nèi)黏連、關(guān)節(jié)解剖形態(tài)改變、關(guān)節(jié)軟骨丟失，需要恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系。外源性原因更多是由于關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶等軟組織的攣縮及異位骨化。而混合性攣縮常因關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致。通過(guò)術(shù)前X線片、三維CT或MRI等影像學(xué)檢查，綜合分析判斷屬于何種攣縮類型，有助于評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

所有肘關(guān)節(jié)僵硬病例若非僵硬是異位骨化或內(nèi)在原因所致，首先應(yīng)嘗試非手術(shù)治療。手術(shù)干預(yù)應(yīng)在非手術(shù)治療失敗后考慮，并應(yīng)在受傷后的12～19個(gè)月內(nèi)進(jìn)行[2]。一般公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證是伸直受限大于60°，屈曲小于100°，同時(shí)要考慮到患者的職業(yè)習(xí)慣、肢體外觀等需求，必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大適應(yīng)證[8-9]。對(duì)于肘關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后造成的僵硬，必須要有放射學(xué)依據(jù)證明骨折呈骨性愈合后方可行關(guān)節(jié)切開(kāi)松解術(shù)。若決定行切開(kāi)松解手術(shù)，有時(shí)可選擇性先行麻醉下手法松解術(shù)，這為特殊條件下的肘關(guān)節(jié)僵硬患者提供了另外一種介于保守治療與手術(shù)治療之間的可行性的治療方式。Rotman等[10]研究結(jié)果表明，肘關(guān)節(jié)僵硬的麻醉下手法松解術(shù)，對(duì)于幾乎任何年齡早期發(fā)生術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的患者，都是一種可行且安全的治療選擇，而且該方法對(duì)肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度丟失均有一定的治療價(jià)值。無(wú)論是閉合的麻醉下手法松解術(shù)還是開(kāi)放性松解術(shù)，都必須與患者充分溝通并被理解和信任，同時(shí)患者應(yīng)該表現(xiàn)出極大的信心和能力來(lái)完成一個(gè)有挑戰(zhàn)且長(zhǎng)期的康復(fù)計(jì)劃。

圖1 術(shù)前X線片示各關(guān)節(jié)間隙變窄，周圍增生明顯

圖2 術(shù)中照示麻醉下左肘關(guān)節(jié)屈曲90°，伸直75°

圖3 術(shù)中照示后正中入路顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊并清除周圍骨贅

圖4 術(shù)后X線片示關(guān)節(jié)間隙清晰，周圍骨贅明顯減少

圖5 術(shù)后3個(gè)月大體照示左肘關(guān)節(jié)屈曲140°，伸直10°

當(dāng)保守治療無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，手術(shù)治療上以松解手術(shù)為主。有學(xué)者指出手術(shù)治療的前提條件是局部瘢痕軟化，軟組織條件好，一般應(yīng)在傷后12個(gè)月[11]。在切開(kāi)松解手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)特別注意兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：(1)骨性結(jié)構(gòu)的松解；(2)周圍軟組織的松解或軟組織平衡。對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)的松解，按照內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前方、后方順序逐一清理，應(yīng)盡可能將骨贅及關(guān)節(jié)腔游離體徹底清除，顯露骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。對(duì)于軟組織的松解，尤其要注意軟組織平衡，避免過(guò)多的剝離，盡管術(shù)后輔助鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?，但更多的瘢痕黏連會(huì)進(jìn)一步加重周圍組織攣縮，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)鍛煉的進(jìn)程。術(shù)后科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練同樣至關(guān)重要。早期炎癥期，主要以控制關(guān)節(jié)炎癥、減輕疼痛腫脹為主，此階段應(yīng)嚴(yán)格控制訓(xùn)練量，堅(jiān)持少量且充分的原則，即每日3次(5 min/次)在放松支架狀態(tài)下行最大角度的屈伸活動(dòng)；中期增殖期，以不反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)熱痛為前提，適當(dāng)增加低強(qiáng)度力量訓(xùn)練，比如佩戴支架情況下的拉伸鍛煉，每次鍛煉結(jié)束后采用冷熱交替濕敷(10 min/次，連續(xù)3次)，以減輕炎癥刺激效應(yīng)；后期重塑期，加強(qiáng)主動(dòng)性的力量訓(xùn)練或阻力對(duì)抗活動(dòng)，重建神經(jīng)肌肉功能控制。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡治療為肘關(guān)節(jié)僵硬患者提供更多的臨床選擇。關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢(shì)是切口小、減少失血、減輕術(shù)后疼痛，更利于術(shù)后康復(fù)；潛在的不利之處是增加了周圍神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)和較高的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)操作要求。然而，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)通常僅考慮適用于簡(jiǎn)單的肘關(guān)節(jié)僵硬攣縮：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(運(yùn)動(dòng)弧度≥80°)、無(wú)手術(shù)史或前次手術(shù)損傷小、無(wú)尺神經(jīng)前置、無(wú)內(nèi)固定或內(nèi)固定穩(wěn)定且對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小、無(wú)或僅有少量異位骨化且關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本正常[12-14]。因關(guān)節(jié)鏡操作空間可視化有限，適應(yīng)證相比開(kāi)放松解手術(shù)仍然是有限的，特別是對(duì)于關(guān)節(jié)囊外攣縮的處理。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)基本上是在關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行的，而無(wú)法準(zhǔn)確切除關(guān)節(jié)外的局部異位骨化病灶[5]。因此，在某些情況下關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)并不是一個(gè)合適的治療選擇。

越來(lái)越多的學(xué)者傾向于將開(kāi)放松解術(shù)作為治療肘關(guān)節(jié)僵硬的首選方案，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)值得關(guān)注。據(jù)報(bào)道，開(kāi)放性關(guān)節(jié)松解術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為10%[15]。臨床常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，諸如關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加致皮膚張力增加而導(dǎo)致的傷口皮膚壞死、軟組織松解過(guò)程中繼發(fā)的后期神經(jīng)損傷以及肱二頭肌肌腱斷裂、手術(shù)松解范圍過(guò)大可能導(dǎo)致局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)改變而出現(xiàn)的骨質(zhì)吸收現(xiàn)象。同時(shí)在使用外固定支架過(guò)程中，應(yīng)該加強(qiáng)針道護(hù)理避免針道感染的風(fēng)險(xiǎn)。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是一種少見(jiàn)且具有挑戰(zhàn)性的攣縮松解并發(fā)癥。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茏畲蟮膬?yōu)勢(shì)在于維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定[16-17]，同時(shí)具有牽開(kāi)關(guān)節(jié)間隙并保護(hù)軟骨的作用，減少二次黏連的可能，減少骨贅及異位骨化撞擊所致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，減輕疼痛并輔助活動(dòng)。

一般而言，肘關(guān)節(jié)受傷后其運(yùn)動(dòng)范圍在12個(gè)月內(nèi)將持續(xù)改善，若受傷3個(gè)月后仍無(wú)進(jìn)展提示肘關(guān)節(jié)即將發(fā)生攣縮[18]。目前對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬的治療主要集中在肘關(guān)節(jié)周圍的增生性瘢痕組織和黏連組織的松解或切除。對(duì)于創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者目前的非手術(shù)和手術(shù)治療方案均被認(rèn)為是安全且有效的，但該治療和康復(fù)方案的證據(jù)水平仍然偏低，未來(lái)的研究方向?qū)⑿枰罢靶缘乇容^相應(yīng)的治療方案，譬如傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)或手法松解術(shù)。大規(guī)模的研究也可以評(píng)估生物標(biāo)記作為預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)需要繼續(xù)進(jìn)行基礎(chǔ)科學(xué)研究，以幫助識(shí)別關(guān)節(jié)攣縮的潛在生物標(biāo)志物，并尋找預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的新治療方法。由于本研究選取病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，屬于回顧性病例匯報(bào)，同時(shí)術(shù)后評(píng)估存在主觀性偏倚等缺陷，后期將進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以便更好地進(jìn)行應(yīng)用總結(jié)和臨床推廣。