李 曼，梁春霞，連 石，朱 威

皮膚老化分為由于年齡增長造成的自然老化和由紫外線損傷引起的光老化，其中自然老化作為生理性過程是不可抗拒的，而皮膚光老化則可以通過各種防護措施及激光美容手段得到延緩及改善。面部皮膚光老化通常開始于25歲，在30歲后會逐漸明顯，表現(xiàn)為皮膚粗糙、細(xì)紋和皺紋出現(xiàn)、皮膚松弛、膚色暗黃、不規(guī)則色素斑、血管擴張和膚質(zhì)下降。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的日益提高，如何有效地治療皮膚光老化已引起人們的密切關(guān)注。

目前用于治療面部皮膚光老化的方法主要有化學(xué)剝脫、激光、注射美容技術(shù)、手術(shù)治療等。其中皮秒激光作為一種安全、有效的新型皮膚科治療手段，因其具有臨床療效顯著、治療周期短、疼痛較輕、不良反應(yīng)輕微、停工期短等優(yōu)點已引起廣泛關(guān)注。本研究采用PicoSure翠綠寶石激光治療儀治療面部皮膚光老化，觀察其臨床療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報告如下。

1 病例與方法

1.1 病例選擇

入選臨床診斷為面部光老化患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲；②Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型；③根據(jù)Glogau分類標(biāo)準(zhǔn)，符合面部皮膚光老化診斷[1]，臨床表現(xiàn)包括皮膚粗糙、皺紋、毛孔粗大、膚色暗黃、毛細(xì)血管擴張或面部紅斑、色素斑或不規(guī)則色素沉著等色素性病變，以及脂溢性或日光性角化等；④主觀上有強烈意愿改善面部皮膚松弛、毛孔粗大、色素沉著等皮膚光老化癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期婦女；②面部伴有其他皮膚病的患者；③有各種激光禁忌證者；④治療前3個月內(nèi)接受過其他面部光電治療，如強脈沖光、非侵入性射頻等的患者；⑤患嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病，可能影響結(jié)果評估者，如肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、惡性腫瘤、慢性嚴(yán)重感染、糖尿病、精神病、吸毒、酗酒等。

1.2 治療方法

采用PicoSure翠綠寶石激光治療儀（Cynosure公司，美國）進(jìn)行3次治療，間隔時間為1個月。治療前采用復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，每克含利多卡因25 mg、丙胺卡因25 mg）封包60 min。根據(jù)患者Fitzpatrick皮膚類型、耐受程度等制定個體治療方案，皮秒激光能量參數(shù)：蜂巢（Focus）模式，能量密度0.25～0.71 J/cm2，光斑直徑6～10 mm，脈寬500～750 ps，治療區(qū)域激光重復(fù)掃描2遍，以面部皮膚均勻潮紅、有輕微灼熱感為治療終點。每次治療完成后立即使用伊膚泉活蛋白水晶面膜冷敷40 min，并指導(dǎo)患者常規(guī)激光術(shù)后護理。療程結(jié)束后隨訪8周，囑患者治療期間及治療結(jié)束后8周內(nèi)不能進(jìn)行其他面部光電治療。

1.3 病情評估

皮膚測試：在治療前及末次治療后4周，清潔面部后，使用VISIA皮膚圖像分析儀拍攝受試者面部正位及雙側(cè)45度斜位圖像，同時采集標(biāo)準(zhǔn)白色光源和偏振光光源圖像，分析區(qū)域應(yīng)盡量避免反光區(qū)域及頭發(fā)干擾。VISIA皮膚圖像分析儀可檢測斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅色區(qū)、紫質(zhì)等皮膚情況，絕對值表示選定區(qū)域皮膚檢測值的面積和強度，臨床上可用于反應(yīng)皮膚光老化患者治療前后皮膚狀況改變的客觀評價指標(biāo)。滿意度評價：最后1次治療完成8周后，由患者對療效進(jìn)行滿意度評價，采用5分量表：0分為不滿意，1分為基本滿意，2分為滿意，3分為很滿意，4分為非常滿意。以2分及2分以上為治療滿意，統(tǒng)計患者總滿意率。不良反應(yīng)：術(shù)中及（或）術(shù)后記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如紅斑、水腫、水皰、結(jié)痂、色素沉著、瘢痕等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Microsoft Excel2010對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者均為2016年9月—2018年3月就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院皮膚科門診的面部皮膚光老化患者。共有78例面部光老化患者納入統(tǒng)計學(xué)分析，其中女75例，男3例，平均年齡為（40.64±7.22）歲，F(xiàn)itzpatrick皮膚類型Ⅲ型57例，Ⅳ型21例。所有受試者均完成治療及隨訪。

2.2 臨床療效

患者治療前、后VISIA皮膚圖像分析儀中斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑及紅色區(qū)特征計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中紋理、棕色斑及毛孔的改善程度最大，改善率分別為24.78%、24.70%和24.02%，其次為斑點（17.04%）和皺紋（13.71%），紫外線色斑和紅色區(qū)改善程度較小，改善率分別為8.96%和8.37%；紫質(zhì)特征計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1，圖1～圖3）。

圖1 皮秒激光治療面部皮膚光老化前后VISIA圖

表1 患者治療前后VISIA各指標(biāo)特征計數(shù)值對比（±s）

表1 患者治療前后VISIA各指標(biāo)特征計數(shù)值對比（±s）

臨床表現(xiàn) 治療前 治療后 P值 改善率(%)斑點 5.013±2.151 4.159±2.154 0.000 17.04皺紋 13.663±6.561 11.790±7.609 0.027 13.71紋理 4.802±2.556 3.612±2.422 0.000 24.78毛孔 2.615±1.510 1.987±1.569 0.000 24.02紫外線色斑20.394±8.341 18.567±6.673 0.002 8.96棕色斑 5.425±3.818 4.085±2.941 0.000 24.70紅色區(qū) 5.199±2.407 4.764±2.587 0.033 8.37紫質(zhì) 1.355±2.198 1.050±1.558 0.151 -

2.3 患者滿意度評價

治療后8周，患者滿意度達(dá)2分及2分以上共73例，總滿意率為93.6%，主觀上認(rèn)為皮秒激光治療面部光老化有明顯改善。有6.4%的患者因療效不明顯而不滿意（表2）。

圖2 皮秒激光治療面部皮膚光老化前后VISIA圖

圖3 皮秒激光治療面部皮膚光老化前后VISIA圖

表2 治療后8周患者滿意度評分

2.4 不良反應(yīng)

所有患者術(shù)中均出現(xiàn)即刻紅腫及輕微刺痛，治療完成后立即使用面膜冷敷40 min，未做其他特殊處理，癥狀均于24 h內(nèi)消退；7例患者出現(xiàn)暫時性色素沉著，均為Fitzpatrick皮膚分型Ⅳ型，囑患者嚴(yán)格進(jìn)行防曬，經(jīng)3～6個月后均恢復(fù)至正常。

3 討論

皮膚老化可分為內(nèi)源性老化和外源性老化，由于年齡增長造成的皮膚自然老化稱為內(nèi)源性老化，其主要是因端?？s短等遺傳因素引起，表現(xiàn)為彈性纖維及膠原纖維變性、皮膚變薄等，這種損傷會出現(xiàn)在全身所有部位的皮膚，而不僅是曝光部位，且皮膚自然老化過程是無法避免的。由紫外線損傷引起的光老化稱外源性老化，皮膚光老化的組織病理學(xué)變化特點是真皮乳頭和真皮中層彈性纖維的變性和堆積，同時伴有膠原纖維網(wǎng)中膠原蛋白合成減少以及結(jié)構(gòu)改變，此過程稱為日光性彈性組織變性[2]。自然老化和光老化，或二者的共同作用，均可以使原本有序的膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)逐漸變得雜亂無章，網(wǎng)狀纖維形成減少，這些變化所引起的臨床表現(xiàn)包括皮膚粗糙、細(xì)紋和皺紋出現(xiàn)，皮膚松弛、膚色暗黃、不規(guī)則色素斑、血管擴張和膚質(zhì)下降[3]。目前臨床上常用Glogau分型法對光老化進(jìn)行診斷，該法將光老化分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。本研究共納入78例面部皮膚光老化的患者，Glogau分型為Ⅰ～Ⅲ型，臨床表現(xiàn)主要為面部皮膚粗糙、細(xì)紋及皺紋、色素沉著、面部紅斑、角化等。

傳統(tǒng)用于治療面部皮膚光老化的激光技術(shù)主要包括強脈沖光、剝脫性激光及非剝脫性激光，雖然這3項技術(shù)對皮膚光老化均已取得一定療效，但人們對其局限性也逐漸有所認(rèn)識。如強脈沖光以選擇性光熱解作用為基本原理，光能必須穿透表皮達(dá)到靶組織深度，此過程中可能出現(xiàn)灼傷及色素沉著等不良反應(yīng)；剝脫性激光治療過程中形成的皮膚剝脫及對周圍組織的熱損傷會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間長、感染風(fēng)險大、形成瘢痕或色素沉著等不良反應(yīng)；非剝脫性激光通過選擇性光熱作用達(dá)到治療作用，治療后停工期雖明顯縮短，但需要較多的治療次數(shù)才能達(dá)到較好的效果。

本研究所采用的脈沖時間為皮秒（10-12s）級的皮秒激光，2012年通過美國食物藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，批準(zhǔn)用于文身和痤瘡瘢痕等皮膚病的治療[4]。其特有的蜂巢模式通過衍射透鏡排列，將能量重新分配并聚集于透鏡中央，形成由低能量區(qū)域包圍的高能量區(qū)，刺激真皮膠原纖維再生，從而達(dá)到治療面部皮膚光老化的目的。與傳統(tǒng)的納秒級（10-9s）激光不同，其原理除光熱作用外還有光機械作用[5]，即當(dāng)皮秒激光作用于靶組織時，若能量密度超過一定閾值，瞬間熱擴張會產(chǎn)生機械作用力導(dǎo)致靶組織碎化。當(dāng)高能脈沖激光的脈寬小于熱傳導(dǎo)時間時，受照組織將瞬間氣化，從而明顯減少對周邊組織的熱損傷。相比于傳統(tǒng)納秒激光，其脈寬更短，峰值功率更高，達(dá)到相同治療效果所需的能量更低，對周圍組織的熱損傷更小，因此可明顯減少治療次數(shù)及不良反應(yīng)[6]。

Weiss等[7]在一項前瞻性研究中使用755 nm翠綠寶石皮秒激光（750 ps）蜂巢模式對40例患者口周及眼周皺紋進(jìn)行治療，隨訪6個月后患者平均Fitzpatrick皺紋評分由治療前的5.48改善為3.47，且皮膚質(zhì)地及色澤也明顯改善，90%患者對治療表示滿意或非常滿意，未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。皮膚組織病理檢查結(jié)果顯示，治療后1個月可見基底層輕度空泡化，正常膠原結(jié)構(gòu)體積及密度增加，伴輕度血管周圍炎性浸潤；3個月后可見真皮膠原纖維呈逐漸增加的趨勢；6個月后可見真皮膠原顯著增加，組織病理學(xué)結(jié)果與外觀改變相符。

本研究中，采用755 nm翠綠寶石皮秒激光蜂巢模式對78例面部皮膚光老化的患者進(jìn)行3次治療，治療前、后采用VISIA皮膚檢測儀進(jìn)行臨床療效分析。本研究所使用的VISIA皮膚檢測儀作為近年來常用的一種無創(chuàng)性皮膚特征定量分析系統(tǒng)，通過目前最先進(jìn)的光譜成像技術(shù)，對皮膚斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑、紅色區(qū)、紫質(zhì)進(jìn)行定量評估，進(jìn)而能全面的了解皮膚狀況。該系統(tǒng)通過1 200萬像素攝像頭，運用白光、紫外光和橫截面偏振光3次3個角度成像對面部進(jìn)行高清晰度拍照，可以看到深達(dá)皮膚下2 mm的色素、血管、膠原的日光損傷和皮膚的健康狀況，可精確的定量評估皮膚特征，為皮膚科醫(yī)生的診斷提供了更為全面、客觀的證據(jù)。

研究結(jié)果顯示，患者治療前和治療后相比，斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、棕色斑及紅色區(qū)特征計數(shù)均有減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明皮秒激光治療面部光老化療效肯定，能同時改善多種面部皮膚問題。其中，紋理、棕色斑及毛孔的改善程度最為顯著，改善率分別為24.78%、24.70%和24.02%，主要與皮秒激光特有的蜂巢模式作用原理有關(guān)，通過衍射透鏡排列將能量重新分配并聚集于透鏡中央，在保證安全性的同時允許傳遞更高的能量，使真皮中的彈性蛋白、膠原蛋白和黏蛋白增加，從而達(dá)到改善皮膚質(zhì)地的作用[8]；對棕色斑的改善主要是通過其持續(xù)時間為皮秒級的短脈寬對組織同時具有光熱作用和光機械作用，能量更為集中地作用于黑素顆粒，使之形成更小的微細(xì)顆粒狀態(tài)，從而更有利于其被吞噬細(xì)胞清除[9]。本研究中，紅色區(qū)的改善幅度最小（8.37%），既往文獻(xiàn)報道，皮秒激光對于面部紅斑沒有明顯改善[8]，這可能與755 nm波長的激光被血紅蛋白吸收較少有關(guān)。

目前已有的文獻(xiàn)報道顯示，皮秒激光治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有局部水腫、紅斑、疼痛、水皰、色素沉著或色素減退、結(jié)痂等。本研究中出現(xiàn)術(shù)中即刻紅斑、水腫和輕微刺痛，以上不良反應(yīng)均未予特殊處理，后自行恢復(fù)正常。所有患者在皮秒激光治療術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)時間短，無停工期。通過本次觀察，筆者認(rèn)為皮秒激光用于治療面部皮膚光老化療效確切，不良反應(yīng)少，安全性高。

本研究不足之處在于治療次數(shù)較少，現(xiàn)有多項國內(nèi)外采用皮秒激光治療面部光老化的研究中，激光治療次數(shù)為4～5次[8,10-12]。而本研究中治療次數(shù)為3次，增加治療次數(shù)能否取得更加顯著的效果仍有待進(jìn)一步研究。且本研究治療后隨訪時間較短，皮秒激光對于面部皮膚光老化的治療效果能維持多長時間尚不明確。因此，進(jìn)一步進(jìn)行隨訪，繼續(xù)跟蹤觀察治療后長期的皮膚特征是必要的。