張春華 周芳 馬學(xué)先 何萍

住院患者發(fā)生呼吸、心搏驟停是國內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員一直關(guān)注的安全問題之一。醫(yī)院里大部分重癥或不穩(wěn)定的患者基本收住在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），但是大部分意外死亡病例卻發(fā)生在ICU 外，也就是普通病房[1]。我國傳統(tǒng)的急診救治受限于院前呼叫預(yù)警信息系統(tǒng)配置不完善，院內(nèi)急救人力資源配備不足，調(diào)配機(jī)制不合理等情況，影響患者急救時(shí)效性[2]。目前，部分醫(yī)院院內(nèi)心搏驟停患者存在低質(zhì)量復(fù)蘇，降低了患者后續(xù)治療（ACLS）的效果和預(yù)后[3]。為進(jìn)一步縮短患者搶救時(shí)間，提高院內(nèi)患者呼吸心跳驟停的搶救成功率，改善患者預(yù)后，醫(yī)院于2014 年成立了院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)，參與全院心肺驟?；颊叩膿尵?。運(yùn)行以來，取得了滿意的效果，顯著提高了院內(nèi)患者心肺復(fù)蘇搶救成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)組建及運(yùn)行

1.1 組建院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)

聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤安全保障部、ICU、CCU、RICU、急救中心、麻醉科等多部門人員組成院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)，建立覆蓋全院的院內(nèi)應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行全院區(qū)搶救藥品和搶救器材、設(shè)備、設(shè)施的同質(zhì)化管理和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化管理[4]。考慮專業(yè)特點(diǎn)、職稱、工作能力、專業(yè)水平等因素，院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)成員均由主治及以上醫(yī)師，護(hù)師職稱以上組成。根據(jù)醫(yī)院病房樓的布局，考慮距離優(yōu)先的原則，對全院各區(qū)域進(jìn)行劃分，不同救援團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)不同區(qū)域，確保職責(zé)清晰，目的明確。見表1。

1.2 制定搶救流程，統(tǒng)一呼叫電話及呼叫用語

為使醫(yī)療緊急救援團(tuán)隊(duì)能夠迅速做出回應(yīng)，在不影響院內(nèi)診療秩序的情況下，規(guī)定統(tǒng)一呼叫電話和呼叫用語，總體實(shí)施“先就地?fù)尵取⒕徒D(zhuǎn)移”的原則，針對目擊人員實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，“誰發(fā)現(xiàn)，誰搶救”。

當(dāng)患者突發(fā)心肺驟停等危及生命征象等情況，第一發(fā)現(xiàn)人對患者進(jìn)行評(píng)估，心跳、呼吸停止的立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，并通過手機(jī)或固定電話撥打應(yīng)急專線（60011），報(bào)告事發(fā)地點(diǎn)?？倷C(jī)值班人員復(fù)述確認(rèn)后，即刻通過廣播發(fā)出呼救訊息：“緊急情況，現(xiàn)有一成人/兒童患者發(fā)生××，請緊急救援團(tuán)隊(duì)成員立即趕往××（地點(diǎn)：樓號(hào)-樓層-樓段-科室），報(bào)告人姓名”，并聯(lián)系相關(guān)電梯工作人員，讓電梯待命。與此同時(shí)，區(qū)域固定除顫儀及搶救車迅速送至搶救現(xiàn)場，負(fù)責(zé)相應(yīng)區(qū)域的急救小組會(huì)攜帶輕便急救箱在5 min 內(nèi)趕到現(xiàn)場趕往事發(fā)地點(diǎn)。由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師任總指揮，負(fù)責(zé)分配任務(wù)，掌握病情，開具醫(yī)囑，安排會(huì)診，確定各項(xiàng)搶救措施的落實(shí)等，麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)氣管插管及氣道的管理。ICU 護(hù)士負(fù)責(zé)搶救措施的實(shí)施，如抽取動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊澋?，病區(qū)醫(yī)務(wù)人員予給氧、開通靜脈給藥等協(xié)助搶救和記錄。待搶救結(jié)束急救小組撤離，填寫“搶救記錄單”和“醫(yī)療緊急救援記錄表”。若院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)搶救成員在接到通知時(shí)正在實(shí)施搶救，則指派同等資歷的醫(yī)護(hù)人員前往。標(biāo)準(zhǔn)化管理科每月對緊急救援資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和信息追蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

2 實(shí)踐效果

收集醫(yī)院2018—2019 年呼叫了院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的266例患者信息，對患者的基本情況、呼叫原因、現(xiàn)場處置、患者轉(zhuǎn)歸情況、院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)（院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)）到達(dá)時(shí)間等數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，計(jì)量資料用（±s）表示，并對搶救成功率和住院患者死亡率的相關(guān)性進(jìn)行分析。

表1 院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)搶救區(qū)域劃分

2.1 一般情況

呼叫院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的患者共計(jì)266 例，男158（59.40%）例，女108（40.60%）例，年齡最小為4 個(gè)月，最大為94 歲，平均（57.93±19.11）歲，其中病房內(nèi)249 例（93.61%），門診或檢查區(qū)域17 例（6.39%），呼叫時(shí)間-到達(dá)時(shí)間最大值34 min，最小值為0.5 min，平均為（4.00±3.55）min，呼叫時(shí)間-到達(dá)時(shí)間小于4 min 的有249 例，占93.61%。

2.2 院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)呼叫及處置情況

從發(fā)生時(shí)間來看， 大部分呼叫發(fā)生在工作日， 占70.68%； 搶 救 成 功218 例， 死 亡48 例， 搶 救 成 功 率 為81.95%；呼叫原因中排名前三位的是意識(shí)喪失、呼吸急迫、氣道不暢；搶救措施排名前三位的是氣管插管、吸氧、CPR；搶救藥物使用排名前三位的是腎上腺素、其他、多巴胺。具體見表2。

表2 院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)呼叫及處置情況

2.3 院內(nèi)緊急醫(yī)療救援搶救成功情況

2018—2019 年醫(yī)院出院人次數(shù)逐年增高，而死亡率卻呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢。與院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)搶救成功率進(jìn)行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的搶救成功率與住院患者死亡率呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)（Spearman=-1.000，P≤0.01）。見表3。

2.4 科室呼叫院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)情況

對各科室呼叫院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，呼叫科室中排在前四位的科室為神經(jīng)外科病區(qū)、呼吸科病區(qū)、血管甲狀腺外科病區(qū)、泌尿病區(qū)，見表4。

3 討論

3.1 院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)在患者搶救中的作用重大

急性腦梗死的救治時(shí)間直接影響著臨床療效以及患者的預(yù)后，采取科學(xué)有效的方式規(guī)范急性腦梗死的診療流程，可以有效降低該疾病的致殘率以及致死率[5]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)小組呼叫時(shí)間-到達(dá)時(shí)間平均為4 min，達(dá)到急救黃金時(shí)間5 min 內(nèi)進(jìn)行搶救的要求。院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的搶救成功率達(dá)81.95%，與住院患者死亡率呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)（P≤0.01）。在門診或檢查區(qū)域呼叫院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的17 例患者中，12 例患者搶救成功，這一系列數(shù)據(jù)說明了院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)不僅對急危重癥患者的搶救發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，在門診患者的搶救過程中也發(fā)揮了重要作用?；颊叩膿尵炔粦?yīng)該只是一個(gè)科室的責(zé)任，而應(yīng)該是全員參與的行為，啟動(dòng)一體化多部門協(xié)作的院內(nèi)快速急救體系，有效提高急診創(chuàng)傷救治水平，是醫(yī)院整體醫(yī)療水平提升的反映[6]。國內(nèi)雖起步較晚，但也有部分大型綜合性醫(yī)院逐步建立了專業(yè)的院內(nèi)急救體系，相對于傳統(tǒng)的依賴于麻醉師進(jìn)行氣管插管并由臨床各科獨(dú)立搶救的急救模式，院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)在急救反應(yīng)事件、搶救成功率上都占有明顯優(yōu)勢[7-8]，極大的保障了患者安全。

表3 2018—2019 年醫(yī)院患者死亡率與MET 搶救成功率情況

表4 2018—2019 年呼叫院內(nèi)緊急醫(yī)療救援排名前十位的科室

3.2 MET 呼叫原因與病情早期識(shí)別

調(diào)查結(jié)果顯示，呼叫原因前三位為意識(shí)喪失，呼吸窘迫與氣道不暢。該結(jié)果劉文術(shù)等[9]的研究結(jié)果相同，呼叫科室中排在前四位的科室為神經(jīng)外科病區(qū)、呼吸科病區(qū)、血管甲狀腺外科病區(qū)，泌尿病區(qū)。因此，院內(nèi)呼叫人員如何對院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的啟動(dòng)進(jìn)行有效識(shí)別需要加強(qiáng)培訓(xùn)，對于呼叫較多的科室以及患者家屬及陪護(hù)進(jìn)行重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)，而本研究結(jié)果顯示應(yīng)特別重視意識(shí)障礙、呼吸急迫與氣道不暢等情況的評(píng)估與呼叫。

3.3 正確實(shí)施搶救措施與患者轉(zhuǎn)歸

研究結(jié)果顯示，搶救措施排在前三位的分別是實(shí)施氣管插管、吸氧和CPR，搶救藥物使用最多的是腎上腺素。盡管腎上腺素已廣泛應(yīng)用于猝死的CPR 中，但廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該探討腎上腺素的最佳劑量。回顧性研究已證實(shí)[10]，大劑量腎上腺素的蓄積可能會(huì)惡化血流動(dòng)力學(xué)，增加心功能不全的發(fā)生率，偶爾還可在復(fù)蘇后導(dǎo)致嚴(yán)重的復(fù)蘇后中毒性高腎上腺素狀態(tài)，引起心律失常，增加死亡率，對腦細(xì)胞有直接毒性作用，影響神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后。患者病死率復(fù)蘇術(shù)的成功依賴于關(guān)鍵的干預(yù)措施，如早期發(fā)現(xiàn)、早期CPR、早期電除顫及準(zhǔn)確實(shí)施高級(jí)生命支持的CPR 生存鏈理論，對其進(jìn)行合理有效的管理就意味著保障了患者安全。

綜上所述，院內(nèi)危重癥患者的搶救直接關(guān)系到患者的安全，院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的建立有效的降低了心臟呼吸驟?；颊叩乃劳雎?，普通病房重癥患者能及時(shí)被識(shí)別并得到有效救治，目前已在很多醫(yī)院推廣使用[11-13]。然而本研究中還是存在一些不足，首先應(yīng)明確呼叫指征。盡管有些醫(yī)院制定了院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的呼叫指征，但是由于相關(guān)文獻(xiàn)太少，還是有必要進(jìn)一步研究。本研究中呼叫時(shí)間- 到達(dá)時(shí)間大于5 min 的案例應(yīng)該追蹤分析原因，進(jìn)一步改善流程中出現(xiàn)的問題。對研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，搶救藥物中其他占比較多，說明應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療緊急救援記錄表，以便更準(zhǔn)確地記錄相關(guān)問題。我們會(huì)持續(xù)關(guān)注院內(nèi)緊急醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行狀況，定期回顧和反饋相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。