藍(lán) 星，凌麗芳，支 琪，周鐘珩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院放射科，南京210029）

小腸在腹部位置深、長度長，小腸疾病的診斷一直是臨床難點(diǎn)。隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，小腸影像學(xué)診斷發(fā)揮了重要作用。多層螺旋CT小腸造影（multi-slices spiral computed tomography，MSCTE）具有掃描速度快、空間分辨率高和圖像后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為小腸疾病診斷的重要影像技術(shù)。為了探討MSCTE診斷腸道疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文回顧性分析本院2018年11月—2019年7月臨床擬診腸道疾病72例患者的MSCTE影像資料及其腸鏡檢查或手術(shù)病理結(jié)果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬診腸道疾病患者72例，其中男性31例，女性41例；年齡12～82歲，平均47.3歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，便血。所有患者住院期間完成MSCTE檢查，并通過腸鏡或手術(shù)取材作病理檢查，MSCTE與腸鏡或手術(shù)間隔時(shí)間2周左右。

1.2 檢查方法 所有患者M(jìn)SCTE檢查前排除山莨菪堿禁忌證、碘過敏等不適合MSCTE檢查的情況。完全性腸梗阻患者不口服對比劑，直接利用梗阻腸道液體形成的腸道擴(kuò)張狀態(tài)完成檢查。其他患者M(jìn)SCTE檢查前一天晚上低渣飲食，檢查前4 h口服和爽2袋，清潔腸道。囑患者掃描前45～60 min勻速小口喝2.5%等滲甘露醇溶液1 500～2 000 mL，不完全腸梗阻患者、青少年或老年患者可以適當(dāng)減量。CT檢查前5 min肌注山莨菪堿（654-2）10 mL，使小腸處于低張狀態(tài)，減少圖像運(yùn)動偽影。

檢查設(shè)備采用64排Philips CT，設(shè)置參數(shù)為電壓 120 kV，管電流 60～175 mAs，掃描層厚 6 mm，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm，矩陣512×512，掃描范圍從膈肌到恥骨聯(lián)合水平?；颊呦刃衅綊?，然后多期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用肘靜脈注射普羅帕酮 80～100 mL，速率 4～5 mL/s，進(jìn)行動脈期、靜脈期及延遲期增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像處理與分析 所有原始薄層圖像傳至Philips工作站進(jìn)行后處理，根據(jù)需要進(jìn)行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）或血管成像（CTA）等后處理。影像醫(yī)師在不知道腸鏡結(jié)果及手術(shù)病理結(jié)果的前提下評估消化道疾病，包括胃、小腸及結(jié)腸的病變。所有患者以腸鏡或外科手術(shù)病理的診斷結(jié)果作為最終臨床診斷。

1.4 觀察指標(biāo) 以臨床最終診斷分析MSCTE對腸道病變診斷的靈敏度（真陽性率），特異度（真陰性率），正確率，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1 臨床診斷與MSCTE檢查結(jié)果比較 擬診腸道疾病72例，臨床最終診斷為腸道病變者為51例，總體陽性率70.83%，包括炎癥性病變36例，腫瘤9例，腸梗阻3例及其他病變3例。MSCTE診斷腸道陽性病變46例，其中1例為假陽性，見表1。

表1 MSCTE腸道陽性病變檢出情況 例

2.2 MSCTE對腸道診斷價(jià)值分析 以臨床病理最終診斷為標(biāo)準(zhǔn)，MSCTE診斷陽性者46例，符合者45例；診斷陰性者26例，符合20例；漏診3例，誤診4例。漏診包括2例結(jié)腸息肉，1例降結(jié)腸癌。誤診包括：1例腸鏡評估陰性患者，MSCTE診斷為末段回腸炎癥性改變；1例術(shù)后病理為闌尾慢性炎癥、伴回盲部微膿腫，MSCTE診斷為回盲部炎性腸??；1例回盲部腺癌誤診為回盲部炎性腸病；1例升結(jié)腸癌誤診為炎性腸病。見表2。

表2 MSCTE對消化道疾病診斷效果分析

2.3 MSCTE診斷消化道疾病的影像學(xué)表現(xiàn) 本組病例中診斷炎癥性病變共36例，包括克羅恩病17例，典型表現(xiàn)為病變呈節(jié)段性分布，腸壁環(huán)形增厚或系膜緣腸壁增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)呈分層強(qiáng)化；腸壁末梢直小血管增多、擴(kuò)張，呈梳齒征；引流區(qū)系膜多發(fā)輕度增大淋巴結(jié)。潰瘍性結(jié)腸炎9例，主要表現(xiàn)為結(jié)腸壁彌漫性增厚，結(jié)腸袋消失，腸壁分層強(qiáng)化，腸壁末梢小血管增多、擴(kuò)張。一般性炎癥，包括回盲部炎癥2例，結(jié)腸炎3例，急或慢性闌尾炎2例；結(jié)腸息肉2例，結(jié)腸上皮樣肉芽腫病變1例，回盲部炎癥伴微膿腫形成表現(xiàn)為腸壁不均勻增厚，增強(qiáng)不均勻環(huán)形強(qiáng)化。

診斷腫瘤性病變共9例，包括小腸脂肪瘤2例，回盲部腺癌2例，結(jié)腸癌4例，小腸淋巴瘤1例。回盲部腺癌表現(xiàn)為回盲部壁不均勻增厚，管腔狹窄；小腸脂肪瘤表現(xiàn)為腸腔內(nèi)類圓形脂肪密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；結(jié)腸癌表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚，腸道狹窄，腸壁漿膜面渾濁；周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，形態(tài)不規(guī)則，境界不清；回腸淋巴瘤表現(xiàn)為腸壁顯著增厚，腸腔擴(kuò)大，密度均勻，增強(qiáng)較均勻強(qiáng)化。

其他病例還包括3例腸梗阻，1例空腸壞死伴急性腹膜炎，缺血性腸病1例，空腸憩室1例。小腸壞死表現(xiàn)為腸壁彌漫性水腫、增厚，增強(qiáng)強(qiáng)化較弱，腸壁周圍見滲出、積液。

3 討 論

腸道檢查常用的影像技術(shù)包括傳統(tǒng)的X線鋇餐造影、CT小腸造影（CTE）及 MRI小腸造影（MRE）。隨著影像技術(shù)飛速發(fā)展，CTE及MRE已經(jīng)成為小腸病變檢查的首選檢查方法。良好的腸道充盈是CTE檢查獲取高質(zhì)量圖像的重要條件。本組患者檢查前4 h口服緩瀉藥清潔腸道，檢查前1 h口服2.5%甘露醇溶液充分充盈腸道。有學(xué)者[1]認(rèn)為甘露醇溶液便宜、易用，而且能獲得更好的CTE圖像。2.5%甘露醇為等滲溶液，不易被腸道吸收，為最理想的腸道對比劑[2]?？诜葷B甘露醇充盈小腸，行CTE能夠清楚顯示正常及病變腸壁情況、腸外的情況[3]?？诜葷B造影劑和肌注山莨菪堿使得腸道處于低張充盈狀態(tài)，從而能減少腸道蠕動偽影及腸粘膜皺襞的影響[4]。隨著CT技術(shù)發(fā)展，CTE能快速獲取圖像，因此有人[5]認(rèn)為不需要使用抗蠕動的藥物。本組大多數(shù)病例腸道充盈較好，小腸、結(jié)腸腸壁細(xì)節(jié)顯示能基本滿足診斷要求。

MSCTE在臨床上應(yīng)用很廣泛，但本組病例中炎性腸病患者高達(dá)33例。MSCTE已經(jīng)成為診斷炎性腸病的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查。炎性腸病包括克羅恩病（Crohn’s disease，CD） 和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC），而兩者病理特點(diǎn)、發(fā)病部位及影像表現(xiàn)均有所差異。CD表現(xiàn)為透壁性炎癥、跳躍性和節(jié)段性累及消化道，主要累及末段回腸。CD典型影像征象包括腸壁增厚、腸壁分層強(qiáng)化、腸腔狹窄、腸周末梢小血管擴(kuò)張、引流區(qū)淋巴結(jié)腫大等[6-7]。本組病例大部分CD患者M(jìn)SCTE征象與報(bào)道相仿，雖然有少部分病例腸壁增厚不顯著，但病變腸壁強(qiáng)化程度比正常腸壁明顯，診斷醫(yī)師再結(jié)合患者臨床癥狀也能作出準(zhǔn)確診斷。此外，MSCTE還能有效探測腸壁周圍瘺管和膿腫等并發(fā)癥[8]。UC典型表現(xiàn)為腸壁連續(xù)性增厚、腸壁異常強(qiáng)化、腸壁末梢小血管擴(kuò)張、腸腔內(nèi)壁假息肉等。UC與CD在影像特點(diǎn)既有相似性也有差異性。當(dāng)影像上發(fā)現(xiàn)竇道、膿腫腸周并發(fā)癥或者不連續(xù)性結(jié)腸或者小腸炎癥時(shí)，診斷更加傾向CD[9]。MSCTE對于炎性腸病有大量研究，各種研究結(jié)果都表明了MSCTE對于炎性腸病診斷優(yōu)勢。

本組研究中有3例漏診病變，包括了2例結(jié)腸息肉和1例乙狀結(jié)腸癌。對于息肉的漏診，我們分析主要原因包括結(jié)腸充盈不佳和息肉本身較小。有類似研究[10]也提出MSCTE對于腸壁炎性息肉顯示率不高，尤其較小息肉漏診比較多。相關(guān)對比研究[11]發(fā)現(xiàn)MSCTE對于粘膜炎性息肉和潰瘍的檢出較X線腸道造影低，而且MSCTE對于粘膜潰瘍和炎性息肉的具體形態(tài)和結(jié)構(gòu)不夠明確，缺乏直觀性。常規(guī)MSCTE口服陰性造影劑能較好充盈小腸，但是結(jié)腸充盈一般。有研究[12-13]采用大小腸雙充盈法使得小腸、結(jié)腸同時(shí)得到滿意充盈效果，具體要求為患者口服等滲甘露醇溶液2 000 mL后，在CT檢查前再通過肛門注入溫水約1 000 mL充盈結(jié)腸。除了肛門注入造影劑的方法，臨床上也可在注射654-2之后再追服1 000 mL甘露醇溶液來充盈結(jié)腸。另外1例降結(jié)腸癌漏診的原因可能與病變處于早期有關(guān)。本例患者降結(jié)腸壁增厚、腸壁周圍征象均不明顯。本組病例回盲部病變較多而且病種比較多樣，包括克羅恩病、慢性闌尾炎及回盲部炎癥伴膿腫、回盲部腺癌。醫(yī)師發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確鑒別這3種病變有一定難度，本組病例主要誤診病變也集中在回盲部。1例慢性闌尾炎及回盲部炎癥伴膿腫及1例回盲部腺癌影像醫(yī)師均誤診為炎性腸病。有學(xué)者[14]提出對于局灶性小腸病變，其敏感性取決于病變的大小、增強(qiáng)程度以及小腸擴(kuò)張的程度，但是多個(gè)平面和不同的重建算法可以增加診斷的信心。

總之，MSCTE檢查簡單易行，具有掃描速度快、空間分辨率高和圖像后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)，能夠很好顯示腸道腸壁及周圍病變，可作為腸道疾病的首選影像學(xué)檢查方法。