崔 磊 徐曉南 曾 星 孫俊旗 高雙全 苗淑紅

1.廣東省粵北人民醫(yī)院放射治療科，廣東韶關(guān) 512026；2.廣東省粵北人民醫(yī)院影像診斷科，廣東韶關(guān) 512026；3.廣東省粵北人民醫(yī)院病理科，廣東韶關(guān) 512026；4.廣東省粵北人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，廣東韶關(guān) 512026

近年來隨著人們生活方式的改變，直腸癌發(fā)病率逐年升高。臨床上根治性切除手術(shù)一般用于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的直腸癌患者，但普遍預(yù)后效果較差，5年內(nèi)生存率較低[1]。由于直腸癌早期體征不明顯，患者確診時(shí)多為中晚期，因此如何提高對(duì)患者的早期診斷尤為重要。如今，放療技術(shù)、細(xì)胞毒性藥物可聯(lián)合作用于不適進(jìn)行手術(shù)的患者，且與手術(shù)效果相似。但有臨床研究表明，放化療疾病復(fù)發(fā)率及病情進(jìn)展率可達(dá)50%[2]。而放化療失敗原因一般與直腸癌瘤體內(nèi)存在放射抵抗細(xì)胞有關(guān)，而此類細(xì)胞可能與醛固酮類還原酶家族1成員C3（AKR1C3）表達(dá)水平有關(guān)，AKR1C3表達(dá)低可能增加患者的放射敏感性[3]。本研究對(duì)進(jìn)行放化療的直腸癌患者病理標(biāo)本進(jìn)行檢測，探究AKR1C3 與放化療早期效果的關(guān)系，為直腸癌靶向治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2020年1月于粵北人民醫(yī)院進(jìn)行放化療的60例直腸癌患者的臨床資料，其中男41例，女19例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＞18歲；②患者均經(jīng)組織病理學(xué)及《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]診斷為直腸癌；③患者卡氏評(píng)分（Karnofsky，KPS）≥70分；④患者CT、MRI 檢測為晚期局部直腸癌，病灶可檢測。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者單獨(dú)進(jìn)行放療或化療；②患者病灶出現(xiàn)遠(yuǎn)處明顯轉(zhuǎn)移。

1.2 放化療方案

1.2.1 治療方案 直腸癌靶區(qū)勾畫參考Roels 等[5]及Valentini 等[6]推薦的直腸癌靶區(qū)勾畫指南，使用6MVX線進(jìn)行同步推量調(diào)強(qiáng)放療。放療劑量控制在PGTV 50 Gy/2 Gy/25次，PCTV 45 Gy/1.8 Gy/25次，每周5次。PGTV劑量控制在95%～105%等劑量線范圍內(nèi)，PCTV范圍控制在93%～107%。放療過程按照患者耐受情況及膀胱、尿道等劑量曲線進(jìn)行調(diào)整，患者放療結(jié)束21 d后進(jìn)行化療治療。化療方法FOLFOX6 方案或卡培他濱方案，F(xiàn)OLFOX6 方案：選擇注射用奧沙利鉑（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093811，規(guī)格：50 mg，生產(chǎn)批號(hào)18082247）85 mg/m2進(jìn)行2 h 靜脈滴注；使用注射用亞葉酸鈣（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022390，規(guī)格：25 mg，生產(chǎn)批號(hào)18082547）400 mg/m2進(jìn)行2 h 靜脈滴注；使用氟尿嘧啶（武漢武藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022258，生產(chǎn)批號(hào)18092147）400 mg/m2進(jìn)行46～48 h 靜脈滴注，總量控制在2400 mg/m2，共2 周期；卡培他濱方案：卡培他濱片（上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073024，規(guī)格：500 mg，生產(chǎn)批號(hào)19032448）850 mg/m2，化療時(shí)密切關(guān)注患者肝、腎、血常規(guī)情況，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。放療結(jié)束后6 周評(píng)估及手術(shù)治療，取患者治療前內(nèi)鏡病理標(biāo)本進(jìn)行研究。

1.2.2 療效評(píng)估 療效分為4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，分別為完全緩解（CR）：病灶完全消失；部分緩解（PR）：病灶基線長徑總長度縮小超過30%；進(jìn)展（PD）：患者出現(xiàn)新病灶或病灶基線長徑總長度增加超過20%；穩(wěn)定（SD）：患者病灶基線長徑總長度縮小值不滿足PR 或增加值不滿足PD[1]。

1.2.3 放射抵抗與放射敏感 患者放化療后6 周進(jìn)行復(fù)查，若CT、MRI 復(fù)查結(jié)果顯示為CR+PR 則為放化療敏感，若為PD+SD 則為放化療抵抗。

1.3 免疫組化檢測

1.3.1 免疫組化檢測方法 將60 張組織病理切片于60℃恒溫箱中進(jìn)行20 min 烘烤，再脫蠟至水，使用PBS水洗2次，5 min/次；使用3%過氧化氫密閉5～10 min，使用蒸餾水洗3次。抗原修復(fù)使用0.01% mmol/L 檸檬酸鈉緩沖液，于室溫使用山羊血清密閉20 min，再滴加50 μL 一抗（Anti-AKR1C3 antibody，Abcam）置于37℃下過夜，Anti-AKR1C3 antibody 比例為1∶200。使用PBS 溶液清洗后，滴加IgG 抗體（賽默飛世爾）于37℃下孵育20 min，再滴加HRP 辣根過氧化物酶標(biāo)記的鏈酶卵白素，室溫下孵育20 min，使用塞維爾DAB 試劑顯色，將切片脫水、封片，置于顯微鏡下鏡檢。

1.3.2 免疫組化檢測標(biāo)準(zhǔn) 隨機(jī)選取每張切片10個(gè)高倍（200×）視野進(jìn)行計(jì)算，細(xì)胞呈棕色為檢測陽性。計(jì)算陽性細(xì)胞占總細(xì)胞數(shù)的百分比，將10個(gè)視野進(jìn)行平均計(jì)算，百分比范圍為0%～100%。0%～25%表示為+；＞25%～50%為++；＞50%～75%為+++；＞75%～100%為++++?；颊叩慕M織標(biāo)本腫瘤分化程度由專家進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，采用Logistic 進(jìn)行多因素回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究中患者均進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，其中放化療抵抗組共40例，放化療敏感組共20例。

2.2 AKR1C3 病理學(xué)檢測結(jié)果

免疫組化檢測結(jié)果顯示，放化療抵抗組患者的AKR1C3表達(dá)程度高于放化療敏感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1、表1）。

圖1 高倍鏡下AKR1C3 免疫組化結(jié)果（DAB 染色，200×）

表1 兩組患者AKR1C3表達(dá)強(qiáng)度的比較[n（%）]

2.3 放化療抵抗相關(guān)影響因素的單因素分析

不同性別、分化程度、病變長度、AKR1C3表達(dá)患者的放化療抵抗發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡患者的放化療抵抗發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 放化療抵抗相關(guān)影響因素的單因素分析[n（%）]

2.4 放化療抵抗相關(guān)影響因素的多因素回歸分析

將性別、分化程度、病變長度、AKR1C3表達(dá)作為自變量，放化療抵抗作為因變量納入Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，AKR1C3 高表達(dá)是影響直腸癌患者放化療的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表3 放化療抵抗相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

直腸癌涉及多種癌基因活化及抑癌基因失活，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，臨床治療手段雖然已有明顯進(jìn)步，但無法對(duì)其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移等進(jìn)行闡明，導(dǎo)致患者預(yù)后效果較差[7]。有研究表明，AKR1C3表達(dá)水平與惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，包括前列腺癌、胃癌、腎癌、消化道腫瘤、乳腺癌等[8]。AKR1C3在人體內(nèi)存在4種亞型，廣泛存在于原核生物及真核生物中，主要功能為催化雌激素、雄激素、外源物質(zhì)代謝等。AKR1C3表達(dá)水平多通過免疫組化方式進(jìn)行檢測，其表達(dá)水平在腫瘤組織中出現(xiàn)大量上升[9]。但其在直腸癌方面的相關(guān)研究報(bào)道罕見。

AKR 家族成員均與細(xì)胞代謝、腫瘤生成及發(fā)展有一定關(guān)系，且不同成員對(duì)腫瘤的作用機(jī)制不同。AKR1C3主要存在于尿路上皮細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞，其異常表達(dá)通常與癌癥細(xì)胞的發(fā)展有一定關(guān)系[10-11]。本研究選取60例放化療直腸癌患者病理切片進(jìn)行研究，顯示放化療抵抗組有40例，放化療敏感組有20例。免疫組化染色結(jié)果表示，AKR1C3在放化療抵抗組患者中的表達(dá)程度高于放化療敏感組患者，表明AKR1C3 可能與直腸癌患者放化療效果有一定關(guān)系[12]。甄明慧等[13]指出，AKR1C3在癌組織表達(dá)水平較非癌組織更高。田原僮等[14]表明，AKR1C3在結(jié)腸中不同部位表達(dá)方式出現(xiàn)一定差異，其中組織較深位置較組織較淺表達(dá)水平更低。同時(shí)，在尿路上皮細(xì)胞及膀胱中同樣存在這一現(xiàn)象。這可能是因?yàn)闇\層上皮細(xì)胞可保護(hù)組織不受外界因素影響，如膀胱不受尿液影響等[15]。AKR1C3 水平可作為上皮細(xì)胞屏障的一部分，與其他細(xì)胞共同抵御外界有害化學(xué)物質(zhì)，但其與直腸癌的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。另李繼華等[16]研究指出，AKR1C3在乳腺癌、胃癌、小細(xì)胞肺癌等組織中出現(xiàn)高分化低表達(dá)的情況，因此AKR1C3表達(dá)水平可能與不同器官不同發(fā)展階段有關(guān)，而AKR1C3在直腸癌患者中表達(dá)仍不明確。

同時(shí)，方亞妮等[17]研究表示，AKR1C3表達(dá)增加可能會(huì)導(dǎo)致順鉑的耐藥性，從而影響患者化療效果。因此本研究對(duì)放射抵抗組患者的性別、年齡、腫瘤分化程度、病變長度、AKR1C3表達(dá)量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，不同性別、分化程度、病變長度、AKR1C3表達(dá)患者的放化療抵抗發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素回歸分析顯示，AKR1C3 高表達(dá)水平是影響直腸癌患者放化療抵抗、放化療早期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。提示AKR1C3 可作為直腸癌放化療敏感性的檢測指標(biāo)，直腸癌進(jìn)展越嚴(yán)重，AKR1C3表達(dá)水平越高[18]。此外，臨床研究顯示，AKR1C3表達(dá)水平與患者預(yù)后相關(guān)[19]。AKR1C3 存在于性激素器官中，可代謝孕酮、雄性激素、雌性激素等多種類固醇激素，從而影響腫瘤內(nèi)激素水平[20]。與乳腺癌等癌癥不同，直腸癌不是一種與激素相關(guān)的癌癥，但部分研究仍指出直腸癌與其他激素相關(guān)的癌癥一樣，受到激素影響[21-22]。即直腸癌發(fā)生時(shí)，AKR1C3表達(dá)水平會(huì)出現(xiàn)改變，導(dǎo)致激素調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，加重病情。本研究結(jié)果可為臨床治療直腸癌患者提供一定理論基礎(chǔ)，為其治療及預(yù)后提供新思路，但本研究樣本量較小，AKR1C3表達(dá)水平與直腸癌患者生存率的關(guān)系需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，AKR1C3表達(dá)強(qiáng)度與直腸癌患者放化療早期療效密切相關(guān)，可通過AKR1C3 免疫組化結(jié)果對(duì)患者放化療療效進(jìn)行檢測，臨床上可通過研發(fā)AKR1C3 抑制劑進(jìn)行抗腫瘤治療。