邱琳 張?jiān)倥d

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（河北唐山063000）

外耳腫瘤等多發(fā)生于耳廓正面，手術(shù)切除是首選方案。但耳廓結(jié)構(gòu)特殊，表面凹凸不平，皮膚菲薄且延展性差。這種特殊的結(jié)構(gòu)使切除病變后耳廓皮膚缺損部位難以修復(fù)，易導(dǎo)致耳部美學(xué)意義甚至功能受損，影響患者心理及日常生活［1］耳后區(qū)血管吻合網(wǎng)豐富，組織疏松，有利于皮瓣的制備與轉(zhuǎn)移［2］，臨床常利用耳后帶蒂島狀皮瓣修復(fù)耳廓皮膚缺損，能有效地避免耳軟骨外露，但常出現(xiàn)皮瓣臃腫等問題。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣逐漸應(yīng)用于臨床，我科16 例采用耳后穿支皮瓣修復(fù)耳廓及外耳道皮膚缺損的患者獲得了比較滿意的皮瓣形態(tài)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者男7 例，女9 例，年齡32 ～85 歲，平均55.9 歲。病變位置：耳甲腔8 例，耳甲艇3 例，外耳道3 例，三角窩2 例。病程：1 ～30年，中位病程：3.5年。耳廓及外耳道皮膚缺損原因：腫瘤切除術(shù)后。術(shù)區(qū)皮膚缺損范圍：0.5 cm×1.0 cm ～2.0 cm×2.5 cm。切取耳后皮瓣的范圍：0.6 cm × 1.2 cm ～2.2 cm × 2.8 cm。病理類型：脂溢性角化病5 例，乳頭狀瘤3 例，表皮輕度不典型增生2 例，鱗癌1 例，基底細(xì)胞癌1 例，皮內(nèi)痣1 例，復(fù)合痣1 例，血管瘤1 例，真皮纖維瘤1 例，其中有2 例皮瓣邊緣輕微壞死，換藥處理后皮瓣存活。

1.2 手術(shù)方法（1）腫物切除及皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前術(shù)區(qū)局部備皮，使用便攜式多普勒血流探測儀評估耳后動(dòng)脈及分支、顳淺動(dòng)脈及分支是否存在可能導(dǎo)致耳后供區(qū)及耳前受區(qū)血供欠佳的解剖學(xué)變異或血管痙攣的情況，對耳后動(dòng)脈及穿支進(jìn)行定位，標(biāo)記與腫物位置最接近的穿支位置。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者取仰臥位，患耳朝上，以棉球堵塞外耳道后，碘伏常規(guī)消毒耳廓腫物及周圍、耳廓前后面及耳周皮膚，鋪無菌單，以1%的利多卡因加少許腎上腺素于腫物周圍皮膚、皮下組織及耳后溝周圍皮膚作浸潤麻醉，麻醉滿意后，沿腫物外側(cè)緣約1 ～2 mm 依次切開皮膚及皮下組織，完整切除耳廓腫物，送術(shù)中冰凍病理檢查初步確定腫物性質(zhì)，若為良性腫瘤，不再擴(kuò)大切除范圍。若為基底細(xì)胞癌，應(yīng)距腫瘤邊緣5 mm 作皮膚切口，鱗癌切除范圍應(yīng)擴(kuò)大至1 cm 以上，保證各切緣陰性。若病理檢查結(jié)果提示切緣陽性，需擴(kuò)大切緣，直至切緣陰性為止，保證無腫物殘留。外耳道腫物取耳內(nèi)切口，在窺鼻鏡擴(kuò)張幫助下完整切除外耳道內(nèi)腫物，盡量保留腫物周圍的正常皮膚。（2）皮瓣轉(zhuǎn)移及創(chuàng)面修復(fù)：根據(jù)耳廓皮膚缺損形狀及大小切取耳后穿支皮瓣。先切開皮瓣的乳突側(cè)，從皮下脂肪層剝離，由內(nèi)向外掀起皮瓣，確定穿支進(jìn)入皮瓣再切開皮瓣耳廓側(cè)，由外向內(nèi)掀起皮瓣，接近穿支動(dòng)脈時(shí)需動(dòng)作輕柔，用刀背仔細(xì)分離穿支周圍的筋膜，并注意調(diào)整蒂部的位置，確保將皮瓣導(dǎo)入缺損部位后能無張力覆蓋。切除缺損區(qū)直徑約5 mm的耳廓軟骨制備供皮瓣蒂部通過的隧道，將皮瓣通過耳廓軟骨，導(dǎo)入缺損部位，檢查無蒂扭轉(zhuǎn)，修剪皮瓣邊緣，依次間斷縫合皮瓣及缺損邊緣，用縫線打包合適大小的凡士林紗布包對皮瓣適當(dāng)加壓。耳后切口直接拉攏縫合，酒精消毒后以無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后予以常規(guī)抗感染、抗凝、補(bǔ)液等治療，也可適當(dāng)應(yīng)用激素減少腫脹組織壓迫血管，每天換藥，術(shù)后72 h 是穿支皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時(shí)期，需重點(diǎn)觀察皮瓣的顏色、腫脹的情況，必要時(shí)行針刺出血實(shí)驗(yàn)監(jiān)測皮瓣血運(yùn)。觀察加壓程度是否合適，若皮瓣血供欠佳，及時(shí)松解加壓敷料，若積血積液，及時(shí)抽吸。術(shù)后第4 天停用激素，去除加壓，術(shù)后10 ～14 d 拆線。

2 結(jié)果

16 例皮瓣均成活，供區(qū)切口及皮瓣切緣均Ⅰ期愈合。其中2 例皮瓣邊緣輕微壞死，考慮原因?yàn)槎つw缺損區(qū)形狀特殊，皮瓣尖角血運(yùn)欠佳，剪除少許皮瓣邊緣，以涂有紅霉素眼膏的凡士林油紗布片覆蓋，保持皮瓣正常微環(huán)境，皮瓣最終存活。16 例患者出院后對其進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3 ～24 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間10.8 個(gè)月。依據(jù)增生性瘢痕、瘙癢、色素沉著、植皮區(qū)麻木、植皮區(qū)痛覺異常等指標(biāo)評價(jià)皮瓣并發(fā)癥［3］，可見皮瓣存活后質(zhì)地、色澤與皮瓣周圍耳廓皮膚相似，無并發(fā)癥。

病例1：患者 男，80 歲，主因發(fā)現(xiàn)左耳甲腔腫物3年，增大2 個(gè)月入院。行左側(cè)耳廓腫物切除術(shù)后，遺留耳廓皮膚缺損面積約：1.0 cm × 1.0 cm。設(shè)計(jì)耳后對應(yīng)位置穿支皮瓣修復(fù)耳甲腔腫瘤切除術(shù)后皮膚缺損，切取耳后穿支皮瓣面積約：1.2 cm×1.2 cm，稍作修剪，使皮瓣形狀與耳甲腔缺損部位相符。術(shù)后皮瓣存活，皮瓣表面光滑，顏色與耳廓皮膚相似，耳后瘢痕不明顯。

病例2：患者 男，57 歲，主因發(fā)現(xiàn)右側(cè)外耳道腫物1年入院。行右側(cè)外耳道腫物切除術(shù)后，皮膚缺損面積約：1.5 cm ×2.0 cm，設(shè)計(jì)耳后對應(yīng)位置穿支皮瓣修復(fù)外耳道皮膚缺損，切取耳后穿支皮瓣面積約：2.0 cm × 2.5 cm，碘仿紗條填塞外耳道。術(shù)后皮瓣存活，外耳道無狹窄，耳后瘢痕不明顯。

圖1 左耳甲腔脂溢性角化?。校?0 歲）Fig.1 Left concha cymba seborrheickeratosis（A 80-year-old male patient）

圖2 右側(cè)外耳道脂溢性角化?。校?7 歲）Fig.2 Right external auditory canal seborrheickeratosis（A 41-year-old male patient）

3 討論

耳廓是皮膚腫瘤的好發(fā)部位［4］，由于耳廓表面皮膚菲薄，移動(dòng)性差，腫瘤切除術(shù)后缺損不能直接拉攏縫合。若不能有效修復(fù)耳廓皮膚缺損，易導(dǎo)致軟骨外露，創(chuàng)面感染，甚至發(fā)展為化膿性軟骨炎。臨床常需根據(jù)缺損的大小、位置、形狀選擇最合適的皮瓣修復(fù)術(shù)式。耳廓周圍區(qū)皮膚缺損，如無耳垂外形的嚴(yán)重耳垂缺損，常通過耳后乳突區(qū)的雙葉皮瓣自相折合法重建耳垂［5］耳輪缺損常應(yīng)用耳后皮瓣推進(jìn)法［6-7］、皮管法［8］、推進(jìn)皮瓣和旋轉(zhuǎn)皮瓣結(jié)合法［9］、Antia-Bunch 雙向推進(jìn)法［10］修復(fù)。這些修復(fù)方法可以達(dá)到保持耳廓結(jié)構(gòu)基本完整的目的，但往往無法得到令人滿意的耳廓外形。有的在耳周遺留明顯的瘢痕，有的無法Ⅰ期完成，感染風(fēng)險(xiǎn)大。耳廓中央?yún)^(qū)皮膚缺損因位置特殊，無法直接推進(jìn)或者轉(zhuǎn)移缺損部位周圍皮膚，修復(fù)難度較大。在鎖骨下方、上臂橈側(cè)或大腿內(nèi)側(cè)取皮片進(jìn)行植皮修復(fù)［11-12］及帶蒂島狀翻轉(zhuǎn)皮瓣法［13-14］常見，但游皮片固定困難，局部血供建立緩慢，存活有一定風(fēng)險(xiǎn)。皮片移植術(shù)后易發(fā)生局部色素沉著、移植區(qū)邊緣瘢痕、皮片晚期收縮等并發(fā)癥［15］帶蒂島狀翻轉(zhuǎn)皮瓣容易因?yàn)轳：蹟伩s形成“皮墊征”［16］，且島狀皮瓣常保留較多皮下組織，皮瓣存活后局部隆起，影響美觀，對耳廓外觀要求高的年輕女性甚至需要二次手術(shù)。對于外耳道缺損，由于位置特殊，臨床常利用真皮替代物，可快速修復(fù)重建皮膚，但有免疫排斥的可能［17］

隨著顯微解剖研究及皮瓣臨床應(yīng)用的深入，筋膜瓣及穿支皮瓣發(fā)展迅速。耳后筋膜瓣［18-20］常應(yīng)用于耳廓再造或二期再造。對于中央?yún)^(qū)耳廓及外耳道皮膚缺損，顳淺動(dòng)脈穿支皮瓣和耳后動(dòng)脈穿支皮瓣針對性更強(qiáng)。顳淺動(dòng)靜脈間常開角分布，無恒定伴行關(guān)系［21］，以顳淺動(dòng)脈為軸心的皮瓣，容易由于包含靜脈過少導(dǎo)致皮瓣淤血。與顳淺動(dòng)脈相比，耳后動(dòng)脈是更為恒定的動(dòng)脈，靜脈通常與之伴行。耳后動(dòng)脈從頸外動(dòng)脈發(fā)出后，走行于乳突前方、耳廓后方，發(fā)出3～5 支小分支分布于耳廓背內(nèi)側(cè)面及乳突區(qū)，為耳廓和耳后區(qū)提供血液供應(yīng)。耳后動(dòng)脈直徑約0.7 ～1.2 mm，平均血供面積達(dá)60.44 cm2，至少有3 支穿支具有臨床意義，基本能滿足耳廓及外耳道不同部位移植皮瓣的要求［22］。本研究采用耳后穿支皮瓣對16 例耳廓及外耳道皮膚缺損進(jìn)行的Ⅰ期修復(fù)，術(shù)后皮瓣全部成活。穿支皮瓣是在肌皮瓣的基礎(chǔ)上改進(jìn)演變而來的只有皮膚、少量的脂肪組織、帶蒂血管的皮瓣，與目前臨床常用的帶蒂島狀皮瓣相比：（1）穿支皮瓣組織浪費(fèi)少，但供血同樣有保障，滿足最大得失比原則。（2）穿支皮瓣更薄，符合耳廓皮膚的特點(diǎn)，存活后局部更自然，部分略高出周圍皮膚平面的皮瓣，在手術(shù)3 個(gè)月后也可恢復(fù)。（3）耳后動(dòng)脈有臨床意義的穿支較多，穿支皮瓣供區(qū)位置的選擇更靈活。（4）供區(qū)損傷更小，愈合后瘢痕更隱匿。耳后穿支皮瓣局限性在于：耳后動(dòng)脈分支的直徑細(xì)小，制備血管蒂時(shí)較帶蒂島狀皮瓣更難，術(shù)者需對耳后動(dòng)脈穿支的解剖知識有深入了解，并具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及執(zhí)行超顯微外科手術(shù)技術(shù)的操作能力。

手術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前超聲檢查定位有助于尋找位置最合適的耳后動(dòng)脈穿支，為了盡可能保證皮瓣的血供，應(yīng)盡量選擇直徑1 mm 左右的穿支。臨床制備皮瓣接近穿支動(dòng)脈時(shí)需動(dòng)作輕柔，并注意調(diào)整蒂部的位置。皮瓣的厚度要與缺損部位皮膚層次需保持一致。（2）皮瓣存活后會有一定的皺縮，因此皮瓣面積需無張力覆蓋缺損區(qū)，同時(shí)也要嚴(yán)密貼附于耳廓軟骨上，若皮瓣面積過大產(chǎn)生皺褶，形成死腔，則容易感染。在臨床應(yīng)用中，使最終修剪后皮瓣面積大于缺損區(qū)面積10%左右，能夠較恰當(dāng)?shù)馗采w缺損區(qū)。（3）皮瓣蒂部需保留足夠的長度，避免翻轉(zhuǎn)后牽拉張力過大，蒂部轉(zhuǎn)移通道寬度要足以避免對蒂部產(chǎn)生擠壓，翻轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)應(yīng)注意避免蒂部扭轉(zhuǎn)，否則都會影響皮瓣血供，降低皮瓣存活率。（4）將皮瓣通過轉(zhuǎn)移通道轉(zhuǎn)導(dǎo)入耳廓缺損處后，依次間斷縫合皮瓣及缺損邊緣，縫合不必太過緊密，以免影響血運(yùn)。（5）用縫線打包略大于皮瓣的凡士林紗布包對皮瓣適當(dāng)加壓，可避免皮瓣下形成血腫、積液，但要保證紗布包的皮瓣接觸面平整。（6）修復(fù)外耳道皮膚缺損的穿支皮瓣，蒂部的位置需更靠近皮瓣的邊緣，由于外耳道空間有限，無法縫合，需以碘仿紗條填塞外耳道，防止外耳道皮瓣皮下積血積液以及術(shù)后外耳道狹窄。

綜上所述，耳后穿支皮瓣存活率高，皮瓣厚度、色澤、質(zhì)地與耳前皮膚相似，形態(tài)自然，患者滿意度高，應(yīng)用于臨床效果肯定。近30年來穿支皮瓣的臨床應(yīng)用飛速發(fā)展，傳統(tǒng)隨意皮瓣和傳統(tǒng)軸型皮瓣的臨床應(yīng)用將越來越少，目前臨床應(yīng)用較少、直徑細(xì)小穿支供血的皮瓣是將來開發(fā)利用的重點(diǎn)［23］，正如20 世紀(jì)50年代前的隨意型皮瓣因受到長寬比例的限制，局部轉(zhuǎn)移的軸型皮瓣逐漸在臨床得到發(fā)展一樣［24］雖然目前這些位置不恒定的穿支皮瓣臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道較少，但這是穿支皮瓣供區(qū)獲取的發(fā)展方向。