王承志，王詠梅，楊慶嬋

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為非血管性介入技術(shù)，是診斷肺部疾病的常用方法，具有定位精準(zhǔn)、檢出率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用，但并不能保證所取活檢組織全部體現(xiàn)病變的性質(zhì)。獲得一份合格、足量的組織學(xué)標(biāo)本是穿刺活檢的關(guān)鍵。一般標(biāo)本的數(shù)量越多，陽性率可能也會(huì)越高，但并發(fā)癥也會(huì)隨之增加，所以對(duì)取得標(biāo)本后的質(zhì)量評(píng)估尤為重要。近年來，隨著介入呼吸病學(xué)的快速發(fā)展，快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)估技術(shù)（rapid on-site cytological evaluation，C-ROSE）作為診斷性介入肺臟病學(xué)實(shí)時(shí)伴隨技術(shù)［1］，愈來愈被臨床醫(yī)生所重視。C-ROSE通過現(xiàn)場(chǎng)快速制片、染色及細(xì)胞學(xué)診斷，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行滿意度評(píng)估和初步診斷來提高活檢陽性率。本文回顧性分析我院經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢患者的臨床資料，旨在探討C-ROSE在肺穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集天津市海河醫(yī)院2018年1月—2019年12月291例經(jīng)皮肺穿刺活檢患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否采用C-ROSE分為C-ROSE組（148例）和非C-ROSE組（143例）。所有病例痰脫落細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡刷檢和活檢等檢查均未有明確結(jié)果。術(shù)前完善胸部增強(qiáng)CT、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖及肺功能檢查等，排除具有經(jīng)皮肺穿刺活檢禁忌證者。2組間患者一般資料見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者間一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 操作方法全部患者經(jīng)CT掃描定位，常規(guī)消毒、局部麻醉，采用18 G或20 G穿刺活檢針穿刺抽取肺部組織2～4條。C-ROSE組先將組織放入載玻片上均勻滾動(dòng)至玻片中心，以1～2 cm2為宜，要求薄厚適當(dāng)，1～2張/條，行迪夫（Diff-Quik，D-Q）快速染色液浸染，顯微鏡下濕片觀察，并現(xiàn)場(chǎng)診斷。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)C-ROSE結(jié)果來確定下一步，若獲得細(xì)胞質(zhì)量滿意可在原穿刺部位繼續(xù)穿刺；若獲得細(xì)胞較少不能診斷可酌情調(diào)整穿刺部位重新穿刺。所剩組織條放入4%中性甲醛固定，行常規(guī)病理組織學(xué)檢查。非C-ROSE組將穿刺組織條直接放入4%中性甲醛固定后行常規(guī)病理組織學(xué)檢查。所有病理組織學(xué)標(biāo)本均經(jīng)石蠟包埋，以4μm切片，蘇木素-伊紅（H-E）染色，并輔以免疫組化和特殊染色等明確診斷。所用試劑購(gòu)自珠海貝索生物科技有限公司，方法步驟同說明書。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）C-ROSE根據(jù)細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，未見惡性腫瘤細(xì)胞；Ⅱ級(jí)，可見異型細(xì)胞；Ⅲ級(jí)，可疑惡性腫瘤細(xì)胞；Ⅳ級(jí)，可見惡性腫瘤細(xì)胞。其中，以Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為陽性。（2）臨床診斷的確認(rèn)。惡性病變?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織學(xué)證實(shí)；②其他部位有同一病理類型的惡性腫瘤；③臨床和影像診斷支持，并經(jīng)化療、放療或靶向治療有效。良性病變?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①病理組織學(xué)證實(shí)；②病灶消失或縮?。虎劭菇Y(jié)核、抗感染等臨床治療有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果一致性比較采用Kappa檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)算C-ROSE組的診斷敏感度、特異度和最終病理組織學(xué)診斷的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C-ROSE組檢查結(jié)果采用C-ROSE的148例中首針穿刺成功取材滿意的有110例，另外38例經(jīng)調(diào)整進(jìn)針角度和（或）更換取材部位再行穿刺，其中27例經(jīng)多次針吸后取材滿意。11例標(biāo)本取材不滿意，由于出現(xiàn)氣胸2例、咯血2例等并發(fā)癥和7例因患者不能配合，均未再取材。

C-ROSE組術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷：Ⅰ級(jí)53例、Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)24例、Ⅳ級(jí)59例。術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)惡性腫瘤92例，其中原發(fā)性腫瘤88例（腺癌41例、鱗癌28例、腺鱗癌1例、小細(xì)胞癌10例、大細(xì)胞癌2例、黏液表皮樣癌1例、未分化癌2例、淋巴瘤1例、多形性未分化肉瘤1例、孤立性纖維性腫瘤1例），轉(zhuǎn)移性腫瘤4例（腎透明細(xì)胞癌、卵巢漿液性癌、結(jié)腸腺癌、腹腔平滑肌肉瘤各1例）。良性病變56例，其中結(jié)核病21例、機(jī)化性肺炎7例、真菌性肺炎3例、細(xì)菌性肺炎4例、間質(zhì)性肺炎7例、非特異性炎癥14例。C-ROSE診斷試驗(yàn)敏感度為88.0%（81/92），特異度為96.4%（54/56），Kappa值0.819，診斷的符合率為91.2%（135/148），C-ROSE與病理組織學(xué)診斷有較高的一致性。C-ROSE與組織學(xué)診斷結(jié)果，見表2。

Tab.2 Results of C-ROSE and pathological findings表2 C-ROSE與組織學(xué)診斷結(jié)果 例（%）

2.2 2組肺穿刺活檢的比較C-ROSE組在穿刺活檢時(shí)間和穿刺次數(shù)方面均較非C-ROSE組有所增多（P＜0.01），發(fā)生氣胸和肺部出血等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C-ROSE組在標(biāo)本滿意率和病理學(xué)明確診斷等方面均優(yōu)于非C-ROSE組（P＜0.05），見表3。2組出現(xiàn)氣胸的患者均以輕度（肺壓縮＜20%）為主，采取平臥、吸氧后氣體可自行吸收；肺部出血患者中有2例為咯血（＞100 mL），其余為血痰,給予患側(cè)臥位、吸氧、冰袋冷敷，以及止血、止咳、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，1～2 d內(nèi)均可恢復(fù)正常。2組中均未出現(xiàn)空氣栓塞、穿刺道腫瘤種植等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 C-ROSE在肺穿刺活檢中的應(yīng)用1981年P(guān)ak等［2］首先對(duì)37例經(jīng)皮肺穿刺活檢應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)快速染色技術(shù)，其中36例獲得成功診斷，并提出這種方法可以提高診斷率。近年隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展，胸部增強(qiáng)和薄層CT可以精準(zhǔn)定位病變穿刺的部位；與此同時(shí)，染色技術(shù)的快速發(fā)展也為ROSE的臨床應(yīng)用提供了有力支持，大大縮短了診斷時(shí)間。目前常用的快速染色試劑為改良瑞氏染色（Wright's stain modified by Feng）和D-Q染 色，兩 者 都 是 利 用Romanowsky Stain技術(shù)改良而成，具有方法簡(jiǎn)單、快速（?？稍?min內(nèi)完成染色），且背景清晰無沉渣等特點(diǎn)。本文148例C-ROSE中有137例取得滿意標(biāo)本，其中首針穿刺成功110例，另外27例在調(diào)整進(jìn)針角度和（或）更換取材部位后亦取材滿意，病理學(xué)明確診斷139例；而143例非C-ROSE組有120例獲得滿意標(biāo)本，病理學(xué)明確診斷123例，仍有20例需經(jīng)其他方法進(jìn)一步明確。本研究提示C-ROSE可以提高肺穿刺活檢操作的陽性率，避免二次手術(shù)創(chuàng)傷和檢查的費(fèi)用。李燕燕等［3］報(bào)道了108例肺外周結(jié)節(jié)穿刺結(jié)果，其中58例術(shù)中采用ROSE，51例穿刺成功且標(biāo)本足夠，ROSE組診斷準(zhǔn)確度為89.66%，良性病變一致性91.3%，惡性病變的一致性93.33%，與本研究結(jié)果接近。Anila等［4］對(duì)50例肺結(jié)節(jié)行CT引導(dǎo)下針吸活檢，其中ROSE測(cè)定的敏感度為92%，特異度為100%，提示ROSE可提高細(xì)胞學(xué)的診斷效率。

3.2 C-ROSE與肺穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥肺穿刺活檢并發(fā)癥包括氣胸、肺部出血、肺部感染、空氣栓塞及穿刺道種植轉(zhuǎn)移等，以氣胸和肺部出血最為常見。原因多由于病灶較小、距離胸膜較遠(yuǎn)且不易垂直進(jìn)針、穿刺次數(shù)多和時(shí)間過長(zhǎng)、病灶周圍肺氣腫和血管豐富等。本研究顯示，C-ROSE盡管增加了現(xiàn)場(chǎng)制片和細(xì)胞學(xué)診斷的時(shí)間，致使穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)較非C-ROSE有所增多，但兩者發(fā)生氣胸和肺部出血等并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示C-ROSE并未因?yàn)榇┐虝r(shí)間和穿刺次數(shù)的增多而增加氣胸和肺部出血的風(fēng)險(xiǎn)。徐樹明等［5］報(bào)道113例肺穿刺活檢檢出氣胸16例（14.2%），肺組織內(nèi)有出血19例（16.8%），發(fā)生率略高于本文。相反，由于穿刺針對(duì)性強(qiáng)，減少了不必要穿刺，降低了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是取材較困難（病變體積過小、位置較深，或患者呼吸活動(dòng)度較大等）和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大（肺大皰，病變距離心包、大血管較近等）的患者，最小化的恰當(dāng)標(biāo)本取樣是十分必要的。

3.3 影響C-ROSE的診斷因素在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)本中是否有惡性腫瘤細(xì)胞，如果有腫瘤細(xì)胞，觀察其比例，判斷惡性腫瘤細(xì)胞是否足夠；如是陰性也要仔細(xì)觀察背景，如紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞或是細(xì)胞壞死殘影等，并可根據(jù)C-ROSE提供的線索對(duì)有限的標(biāo)本做好分診，如是否需要留送普通菌、真菌、結(jié)核菌等方面檢查。同病理組織學(xué)一樣，C-ROSE細(xì)胞學(xué)診斷也存在一定的局限性。由于只觀察細(xì)胞的形態(tài)，無法觀察腫瘤的組織結(jié)構(gòu)以及與正常組織關(guān)系，可能對(duì)結(jié)果造成誤差。本文C-ROSE組中細(xì)胞學(xué)診斷敏感度為88.0%，特異度為96.4%。影響C-ROSE的因素：（1）假陰性原因。①手術(shù)醫(yī)生定位是否準(zhǔn)確，如應(yīng)選擇病變的實(shí)性區(qū)，盡量避開壞死區(qū)；穿刺針選擇是否恰當(dāng)，如果穿刺針過細(xì)可能造成細(xì)胞量較少影響診斷。②穿刺出標(biāo)本應(yīng)立即涂片，如放置時(shí)間稍長(zhǎng)標(biāo)本外部風(fēng)干會(huì)影響涂片；同時(shí)要求涂片得當(dāng)、薄厚適中，印片過薄造成細(xì)胞過少，印片過厚會(huì)造成細(xì)胞重疊，均會(huì)影響閱片結(jié)果［6］。③細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)，由于大多數(shù)常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師更常采用HE染色和巴氏染色，故應(yīng)在C-ROSE時(shí)多積累D-Q染色下細(xì)胞學(xué)診斷的經(jīng)驗(yàn)以提高診斷質(zhì)量。（2）假陽性原因。①制片質(zhì)量不佳，如涂片細(xì)胞牽拉變形，造成細(xì)胞異型性。②結(jié)核、膿腫等炎癥常刺激上皮細(xì)胞過度增生，呈現(xiàn)一定的細(xì)胞不典型性，可造成過度診斷，需要細(xì)胞學(xué)醫(yī)生仔細(xì)鑒別。

總之，C-ROSE涉及呼吸病學(xué)、影像學(xué)、腫瘤學(xué)、介入呼吸病學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等多學(xué)科［7］，因此臨床醫(yī)生、介入醫(yī)生和細(xì)胞學(xué)醫(yī)生等多學(xué)科間的緊密配合可以縮短手術(shù)操作時(shí)間，提高穿刺標(biāo)本的成功率和診斷率，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生。C-ROSE細(xì)胞學(xué)診斷敏感度和與最終組織學(xué)的一致性較高，能為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。