謝江凌，林 杰，徐 東，楊 輝，徐君林，陳慶一，楊敏敏

(1.吉首大學(xué)附屬黔江醫(yī)院泌尿外科，重慶黔江 409000；2.重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院麻醉手術(shù)科，重慶黔江 409000)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方發(fā)病率較北方高，約5%～10%。隨著光學(xué)、電子工程技術(shù)的進(jìn)展，超聲、放射介入等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)在臨床上的應(yīng)用有了飛躍性發(fā)展，已成為治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方法。指南中對于輸尿管中下段結(jié)石建議采用輸尿管鏡取石術(shù)；對于完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2 cm的腎結(jié)石、輸尿管上段L4以上長徑大于1.5 cm的大結(jié)石則建議采用PCNL[1]。傳統(tǒng)的PCNL術(shù)中需變換體位，特別是對于腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管下段結(jié)石的患者，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該類患者占29%～36%[2]，需先在截石位下行輸尿管鏡碎石、逆行置管，再改為俯臥位行PCNL，延長了手術(shù)時間，加大醫(yī)護(hù)工作量，增加手術(shù)風(fēng)險。本研究探討采用分腿俯臥位行輸尿管鏡及超聲引導(dǎo)下PCNL治療上尿路結(jié)石患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析吉首大學(xué)附屬黔江醫(yī)院2019年3月至2020年4月采用分腿俯臥位行輸尿管鏡及超聲引導(dǎo)下PCNL治療上尿路結(jié)石患者的病例資料，共87例患者，其術(shù)前均行泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或泌尿系CT+增強(qiáng)+重建CT尿路造影(CT urography，CTU)檢查確診為上尿路結(jié)石，患者基本資料見表1。

表1 87例患者的基本資料

1.2 手術(shù)方法患者氣管插管全身麻醉，安置成俯臥位，臀部下移至超出手術(shù)床下緣約5 cm，面部罩上頭托，胸腹部兩側(cè)墊長方形海綿墊，雙上肢肩膀外展90°，肘部屈曲90°，放在手臂支架上，雙腿分別擱置于左右腿板，兩腿自然外展開，夾角60～80°，固定雙腿，形如青蛙，又名“蛙”式位(圖1)。盡量升高手術(shù)床，將手術(shù)床整體調(diào)至頭低臀高與水平位呈30°，先經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，置入F6輸尿管導(dǎo)管，如合并輸尿管中下段結(jié)石則行鈥激光碎石，輸尿管鏡操作完畢后將手術(shù)床恢復(fù)平衡。然后在超聲定位下于患側(cè)11肋間或12肋下行經(jīng)皮腎穿刺，若穿刺困難，則通過F6輸尿管導(dǎo)管建立人工腎積水，穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞后置入“J”形導(dǎo)絲，跳躍式擴(kuò)張皮腎通道，建立F18～F24的PCNL工作通道，置入輸尿管鏡，行鈥激光碎石。對于穿刺通道平行盞結(jié)石或經(jīng)皮腎鏡無法尋及的結(jié)石，可經(jīng)尿道或經(jīng)皮腎通道置人輸尿管軟鏡，采用順行或逆行進(jìn)入集合系統(tǒng)，協(xié)助尋找結(jié)石，必要時監(jiān)控多通道的建立。碎石完畢后輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，直視下順行放置輸尿管支架管，確認(rèn)支架管下端進(jìn)入膀胱，留置腎造瘺管及導(dǎo)尿管后結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后3～5 d復(fù)查泌尿系超聲及泌尿系平片(kidney ureter bladder，KUB)，確定支架管位置、有無殘石及是否輔助治療，若無須再次手術(shù)，5～7 d拔出腎造瘺管，4～6周左右拔出輸尿管支架管。

圖1 手術(shù)床及體位墊擺放

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況87例患者均一期成功建立經(jīng)皮腎通路，無穿刺失敗或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，82例行一期手術(shù)取石，5例行二期手術(shù)取石。穿刺通道情況見表2。手術(shù)時間(86.4±24.5)min，術(shù)中出血量(26.4±10.7)mL，無術(shù)中大出血及輸血。30例患者術(shù)后血紅蛋白較前上升(6.6±4.4)mL，57例患者術(shù)后血紅蛋白較前下降(9.2±8.1)mL。術(shù)后平均住院時間(7.8±2.5)d，造瘺管留置時間(6.3±1.7)d，尿管留置時間(6.9±2.3)d，結(jié)石清除率90.8%(79/87)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，分別為輕度出血2例、大出血1例、胸膜損傷1例。Clavien-Dindo分級I級2例、Ⅱ級1例、Ⅲ級1例，1例Ⅱ級并發(fā)癥為腎造瘺管滑脫導(dǎo)致腎臟出血，血紅蛋白下降51 g/L，予加強(qiáng)營養(yǎng)、絕對臥床休息、止血治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月復(fù)查CT提示血腫基本吸收；1例Ⅲ級并發(fā)癥為胸膜損傷，術(shù)后第1天患者訴患側(cè)胸痛，床旁彩超提示患側(cè)胸腔積液，考慮胸膜損傷，行胸腔閉式引流，引流出淡紅色液體約600 mL，留置胸腔閉式引流管4 d后拔除，患者好轉(zhuǎn)出院，1個月后復(fù)查X線胸片正常。

表2 患者穿刺通道情況

3 討 論

目前輸尿管鏡取石術(shù)和PCNL是上尿路結(jié)石腔內(nèi)微創(chuàng)治療的主要方法，特別是對于腎鹿角形結(jié)石、大負(fù)荷腎結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石及輸尿管上段大結(jié)石，PCNL已經(jīng)成為首選方法[3]。國內(nèi)外學(xué)者報道PCNL的體位有俯臥位、仰臥位[4]、側(cè)臥位[5]、斜臥位[6]等。仰臥位PCNL具有以下局限性：①與俯臥位相比，經(jīng)皮腎通道長度更長，長通道降低了腎鏡的活動度，操作鏡擺動受限，需要更大轉(zhuǎn)矩來操作腎鏡，結(jié)石清除率顯著低于俯臥位[7]，同時導(dǎo)致出血量增加[8]；②腎上極更靠內(nèi)、靠后，下盞入路是最常用的通道，上盞穿刺更具挑戰(zhàn)性，穿刺時增加肝、脾損傷風(fēng)險[9-10]；③腎臟活動度大，導(dǎo)致腎穿刺難度增大，擴(kuò)張時通道易丟失；④由于重力因素，集合系統(tǒng)灌注效果差，影響手術(shù)視野[11]。斜臥位也具有穿刺區(qū)域小，上腎盞穿刺困難，增加肝、脾損傷風(fēng)險，同時由于重力作用，集合系統(tǒng)灌注效果差，影響手術(shù)視野等不足[12]。而俯臥位具有以下優(yōu)點(diǎn)：①穿刺點(diǎn)選擇范圍大，有利于建立多通道，便于處理復(fù)雜性結(jié)石；②腎上極靠內(nèi)、靠后，更有助于上極穿刺；③腸道等周圍臟器因重力因素下降，其損傷的風(fēng)險降低；④俯臥位時，可以更好地方便超聲操作引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道[13]。因此俯臥位其臨床應(yīng)用占80%以上[14]。 然而俯臥位也有以下不足：①傳統(tǒng)的俯臥位需先擺截石位，行經(jīng)尿道輸尿管鏡插管術(shù)，再改俯臥位行PCNL，如術(shù)中結(jié)石碎片進(jìn)入輸尿管，則需再次改為截石位行輸尿管鏡碎石，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，增加手術(shù)風(fēng)險；②無法同時進(jìn)行順行和逆行腔鏡治療；③體位變換，有潛在的頸神經(jīng)損傷風(fēng)險；④術(shù)中集合系統(tǒng)內(nèi)壓力高，增加尿源性膿毒血癥的風(fēng)險[15]。因此在處理上尿路結(jié)石，特別是復(fù)雜性上尿路結(jié)石，如何選擇合適的體位，建立安全、有效的皮腎通道，既能縮短手術(shù)時間，同時又能提高結(jié)石清除率、降低手術(shù)風(fēng)險是泌尿外科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問題。

本研究采用分腿俯臥位PCNL治療上尿路結(jié)石，保留其優(yōu)點(diǎn)，改進(jìn)其不足，取得良好效果，手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、一次性結(jié)石清除率90.8%。30例患者術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前上升，考慮與補(bǔ)液量不足、術(shù)中使用呋塞米導(dǎo)致血液濃縮所致。按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ級并發(fā)癥1例，原因?yàn)樾g(shù)中使用單腔硅膠引流管作為腎造瘺管，因引流管表面光滑，皮膚縫線與其固定不牢固，且沒有氣囊固定，術(shù)后第3天患者翻身后造瘺管滑脫，出現(xiàn)腎周血腫，因此后期我們多采用雙腔氣囊尿管作為腎造瘺管，術(shù)畢觀察皮腎通道，如無明顯出血，則氣囊注水3～5 mL，皮膚外固定即可，如通道出血重，則適當(dāng)牽拉固定尿管；Ⅲ級并發(fā)癥1例，患者為不完全型鹿角結(jié)石，結(jié)石主要位于中下盞，上盞有輕度積水，術(shù)中選擇11肋間靠脊柱上盞穿刺，出現(xiàn)胸膜損傷，因此當(dāng)靠脊柱11肋間穿刺時，需警惕胸膜損傷的可能。通過本研究，我們得出分腿俯臥位PCNL具有以下特點(diǎn)與優(yōu)勢：①術(shù)中若出現(xiàn)結(jié)石下移到輸尿管中下段，無須轉(zhuǎn)換體位，可直接進(jìn)行輸尿管鏡碎石，縮短手術(shù)時間，降低鏡體擺動導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)撕裂、出血的風(fēng)險；②順行與逆行兩個入路同時操作，可同時處理輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石，也可同期進(jìn)行一側(cè)PCNL、對側(cè)輸尿管鏡手術(shù)；③術(shù)中可靈活確定是否需建立人工腎積水，在采用俯臥分腿位PCNL術(shù)中，可先行彩超了解腎臟積水情況，筆者發(fā)現(xiàn)有大部分患者不需要建立人工腎積水也能容易地穿刺，對于無積水或輕度積水患者，可由助手通過輸尿管鏡建立人工腎積水，彩超實(shí)時監(jiān)控腎積水情況，一方面可滿足穿刺要求，另一方面可隨時調(diào)整輸尿管鏡進(jìn)出水，減少因高灌注帶來的并發(fā)癥；④同時對于穿刺難度較大的，可在輸尿管鏡下引導(dǎo)下穿刺、擴(kuò)張，提高成功率，降低通道建立時并發(fā)癥發(fā)生率[16]；⑤PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡可提高鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等復(fù)雜結(jié)石的清除率，減少手術(shù)次數(shù)，提高手術(shù)安全性[17]；⑥在進(jìn)行PCNL時，可開放輸尿管導(dǎo)管及尿管，通暢引流，在進(jìn)行輸尿管鏡碎石時，由于已建立皮腎通道，引流通暢，視野清楚，避免盲目碎石導(dǎo)致輸尿管損傷，同時腎盂內(nèi)壓力低，降低尿源性膿毒血癥發(fā)生率；⑦該體位較斜臥截石位等體位更簡單，省去取放擱腿架以及裝卸下肢板的繁重程序，有效地減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量；⑧當(dāng)合并輸尿管扭曲狹窄時，碎石結(jié)束后從皮腎通道置入輸尿管支架困難，分腿俯臥位時不用變換體位可以直接經(jīng)尿道逆行置入輸尿管支架；⑨術(shù)中助手可在直視下協(xié)助主刀置入或調(diào)整輸尿管支架，確保其下段位于膀胱內(nèi)。分腿俯臥位下輸尿管鏡具有以下優(yōu)勢：①術(shù)者可坐著進(jìn)行輸尿管鏡操作，舒適度高，長時間手術(shù)不易疲勞；②在處理輸尿管中上段結(jié)石過程中，由于結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石易受到擊打力或者加壓水流沖擊力返回腎臟，或結(jié)石位置高，輸尿管鏡無法到達(dá)，分腿俯臥位時可直接行PCNL，不用變換體位；③術(shù)中如輸尿管口黏膜充血水腫，輸尿管鏡、導(dǎo)絲可能無法進(jìn)入輸尿管，可行PCNL，順行置入導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行輸尿管手術(shù)；④在俯臥位下，輸尿管口位于頂部，置入導(dǎo)絲后，由于重力作用，導(dǎo)絲可自然擴(kuò)開輸尿管口，有利于輸尿管鏡進(jìn)入。筆者體會到，分腿俯臥位時輸尿管鏡操作與截石位主要有以下兩點(diǎn)不同：①輸尿管開口位于頂部，建議從膀胱頸口12點(diǎn)處開始，順著膀胱黏膜，找到輸尿管間脊，再向兩側(cè)即可找到輸尿管開口；②輸尿管鏡進(jìn)入尿道需反向操作，特別是對于男性患者，會陰部要超出背板下緣，盡量升高手術(shù)床，將手術(shù)床整體調(diào)至頭低臀高與水平位呈30°，必要時可插入小尿管引導(dǎo)進(jìn)鏡。

綜上所述，在上尿路結(jié)石的治療中，特別是對腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石等復(fù)雜性上尿路結(jié)石，采用分腿俯臥位雙鏡聯(lián)合治療手術(shù)時間短、出血量少、結(jié)石清除率高，同時可減少灌注壓力過高導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。