王旭東，楊培謙，吉正國，紀世琪，韓志興，李旭瑜，劉慶軍

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院泌尿外科，北京 100015；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100050)

腎上腺是人體重要的內分泌器官，其占位性病變在臨床上很常見。根據其內分泌狀態(tài)可分為功能性和無功能性腎上腺腫瘤。國外文獻報道成人腎上腺意外腺瘤的檢出率約為10%，其中無功能腺瘤占70%～80%，嗜鉻細胞瘤占1.1%～11.0%，原發(fā)性醛固酮增多癥約占1%～2%[1]，由此可見，無功能腺瘤是其占位性疾病的主要類型。

高血壓病是目前威脅人類健康的主要慢性疾病之一，許多研究證實腎上腺疾病與高血壓密切相關。既往研究表明，大部分功能性腎上腺腫瘤所致的高血壓在經過充分的術前準備后行手術治療可使高血壓得到改善。而對于無功能性腎上腺占位合并高血壓的患者，有研究認為手術治療同樣可使部分患者高血壓病情得到改善，但仍存在爭議。故本研究對北京友誼醫(yī)院和北京地壇醫(yī)院2017至2019年診治的85例腎上腺皮質無功能占位合并高血壓患者的臨床資料進行了回顧性研究，分析其術后血壓變化情況，并進一步探討術后血壓改善的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究資料以北京友誼醫(yī)院和北京地壇醫(yī)院泌尿外科2017至2019年診治的腎上腺皮質無功能占位合并高血壓患者85例作為研究對象。均完善實驗室相關檢查(血鉀、24 h尿鉀、臥/立位腎素-醛固酮試驗、血漿腎素活性、醛固酮/腎素比值、血漿和24 h尿兒茶酚胺、皮質醇節(jié)律等)，計算機斷層掃描(computerized tomography，CT)或磁共振(megnetic rresonance，MR)檢查。

1.1.1納入標準 ①高血壓診斷明確者；②影像學檢查(CT或MR)發(fā)現單側腎上腺占位者；③實驗室檢查提示腎上腺占位無內分泌功能者；④心、肺功能無嚴重障礙者；⑤無嚴重出血傾向及凝血功能障礙者；⑥術后病理為腎上腺皮質腺瘤或增生。

1.1.2排除標準 ①影像學檢查(CT或MR)發(fā)現雙側腎上腺占位者；②實驗室檢查考慮為醛固酮增多癥、庫欣綜合征及嗜鉻細胞瘤等原因所致的高血壓者；③合并有其他繼發(fā)性高血壓因素者，如腎動脈狹窄，主動脈狹窄、甲狀腺功能紊亂、嚴重腎功能不全等；④存在引起腎上腺增生病因者，如垂體病變、先天性腎上腺增生等；⑤心、肺功能嚴重障礙者；⑥合并有嚴重出血傾向及凝血功能障礙者；⑦術后病理為除腎上腺皮質腺瘤或增生外的其他病理類型。

1.1.3研究方法 患者排除手術禁忌證后行腹腔鏡手術治療，為保存患側腎上腺功能，在完整切除病灶的基礎上盡可能地保留正常腎上腺組織，優(yōu)先選擇腎上腺部分切除術；若術中出現粘連嚴重、腎上腺創(chuàng)面滲血、剩余腎上腺組織血供破壞等情況，則選擇行腎上腺切除術。術后隨訪，根據術后3個月的血壓情況評估治療效果，并將患者分為高血壓治療有效組(57例)和無效組(28例)，比較兩組患者的臨床資料，探討腎上腺皮質無功能占位合并高血壓患者術后血壓改善情況的影響因素。

1.2 高血壓改善情況的評估方法高血壓：依據《中國高血壓防治指南2010》[2]，將未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)和(或)舒張壓>90 mmHg定義為高血壓。高血壓分級的具體標準如下，1級高血壓：收縮壓140～159 mmHg和(或)舒張壓90～99 mmHg；2級高血壓：收縮壓160～179 mmHg和(或舒張)壓100～109 mmHg；3級高血壓：收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg。術后高血壓改善情況的評估標準見表1，其中術后隨訪時血壓較術前降級可判定為有效。

表1 高血壓改善情況評估標準

1.3 患者自測血壓的基本方法①測血壓前至少休息5 min，在測量前30 min內禁止吸煙或飲咖啡，并排空膀胱，不宜受冷；②全身放松，保持平穩(wěn)自然呼吸，如情緒緊張應等情緒穩(wěn)定后再進行測量；③被測量者取坐位，最好坐靠背椅，雙腳平放于地面；④測量時盡可能裸露上臂，上臂及血壓計與心臟處在同一水平；⑤將臂帶套在左臂上，捆扎松緊適度，臂帶的下緣應高于肘部1～2 cm；⑥測量時不要說話或晃動身體；⑦測量結束后，應立即記錄下來。連續(xù)測量3 d取平均值。

2 結 果

2.1 患者一般情況2017至2018年期間，北京友誼醫(yī)院和北京地壇醫(yī)院泌尿外科共診治腎上腺皮質無功能占位合并高血壓患者85例：年齡48～78歲，平均(58.4±8.5)歲；男性39例(45.9%)，女性46例(54.1%)；病變位于左側46例(54.1%)，右側39例(45.9%)。腫瘤直徑1.2～11.0 cm，平均(2.7±1.2)cm。術前高血壓Ⅰ級18例(21.2%)，Ⅱ級30例(35.3%)，Ⅲ級37例(43.5%)；高血壓病程平均5.8(1～20)年。手術行腎上腺部分切除術75例(88.2%)，腎上腺切除術10例(11.8%)。術后病理皮質腺瘤44例(51.8%)，皮質增生41例(48.2%)。

2.2 術后3個月的血壓情況46例患者血壓較前改善，11例患者血壓恢復正常(未服藥情況下)，28例患者血壓與術前無明顯變化。手術對于腎上腺皮質無功能占位合并高血壓患者血壓控制的有效率為67.1%。

2.3 單因素分析根據術后3個月血壓的改善情況將患者分為無效組和有效組，對患者的臨床特征與高血壓治療的效果進行相關因素分析(表2)。

表2 術后高血壓改善的單因素分析結果 [例(%)]

表2顯示，年齡分層、體質指數(body mass index，BMI)、高血壓病程及分級變量，無效組與有效組之間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而性別分布、病理類型、腫瘤大小、手術側別、心率、夜尿增多、乏力、頭痛心悸多汗相關癥狀、血鉀水平、血漿醛固酮腎素活性比值(aldosterone to renin ratio，ARR)、血漿皮質醇水平和手術方式等14個變量，兩組間比較，差異均無明顯統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.4Logistic回歸分析經單因素分析后，以術后療效(無效、有效)為因變量，以年齡、BMI、高血壓病程及分級為自變量進行Logistic回歸分析，結果提示模型有統(tǒng)計學意義，上述變量是術后血壓改善情況的獨立影響因素(P<0.05，表3)。

表3 術后高血壓改善的多因素分析結果

3 討 論

腎上腺占位性病變在臨床上十分常見，目前隨著檢驗水平的提高和體格檢查的普及，越來越多的腎上腺占位被發(fā)現。該病的患病率隨著年齡增加而增加，其左右側的發(fā)病率幾乎一致，而雙側發(fā)病率約為10%[3]。研究顯示約87.1%的腫瘤最大直徑為1～4 cm，而在這一范圍內皮質腺瘤最為常見[4]，根據其內分泌狀態(tài)可分為功能性皮質腺瘤和無功能性皮質腺瘤[5]。CAWOOD等[6]檢索了1980—2008年腎上腺意外瘤的相關文獻，回顧分析發(fā)現無功能皮質腺瘤占88.1%。其可以保持長期無或極低的內分泌學功能狀態(tài)，也可轉化為內分泌功能活躍的腺瘤[7]。

高血壓病是臨床常見的慢性疾病，是患者心血管并發(fā)癥和重要器官損傷的重要因素，嚴重影響患者的生活質量。其中5%～10%的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓，有效去除病因后，繼發(fā)性高血壓是有可能被治愈的[8]。而腎上腺疾病引起的高血壓是繼發(fā)性高血壓的重要原因之一，近些年來越來越受到了重視，除了功能性腫瘤外，無功能腺瘤盡管無典型的內分泌功能異常的表現，但也可能合并高血壓。劉楠等[9]回顧分析了116 例腎上腺意外瘤患者，合并高血壓者85例(73.3%)，其中腎上腺無功能腺瘤合并高血壓者31例(36.5%)。

對于功能性腎上腺腫瘤，通過切除或部分切除患側腎上腺，可達到治療高血壓的效果。而對于腎上腺皮質無功能占位，高血壓是不是外科手術的指征及手術治療的效果還在探討中，其治療策略尚無統(tǒng)一定論[10]。盡管這些患者的手術療效不及功能性腫瘤患者那般有效，但對高血壓癥狀的改善較為明顯，也應給予足夠的重視。何龍等[11]隨訪78例無功能腺瘤合并高血壓并接受手術治療的患者，57例血壓降至正常范圍，且完全不用降壓藥物治療；12例血壓較前改善，減少了藥物用量；僅有9例無明顯改善，手術對于血壓控制的有效率為88.5%。何溢發(fā)等[12]研究結果顯示，手術治療無功能腺瘤合并高血壓患者，其術后血壓控制的有效率為86.8%。還有研究表明，高血壓病程小于5年的患者，單側腎上腺切除術后血壓可能得到更好的控制[13]。本研究腎上腺皮質無功能占位合并高血壓患者共85例，評估術后3個月的血壓情況，其中46例患者血壓較前改善，11例患者血壓恢復正常(未服藥情況下)，28例患者血壓與術前無明顯變化，手術對血壓控制的有效率為67.1%。原因可能是由于部分患者術后殘余腎上腺組織的內分泌功能未達到代償水平，體內激素水平降低，利于阻斷醛固酮對靶器官的損害，造成血壓較術前下降。有研究表明單側腎上腺結節(jié)樣增生行患側腎上腺切除術后，97%的病例高血壓可得到很好地控制或者痊愈，然而仍有一部分手術后血壓正常的患者出現血壓再次升高[14]。趙振華等[15]研究68例腎上腺增生患者，手術后6個月內血壓恢復正常，不需服用降壓藥控制血壓，其中25例(36.8%)6個月后血壓再次升高且需要口服藥物控制血壓。本研究未檢測患者術后的激素水平，且缺乏更長時間的隨訪，為本研究的不足之處，因此該假設仍需進一步擴大樣本量，增加觀察指標，延長隨訪時間去檢驗。

本研究經單因素及多因素分析后發(fā)現年齡、BMI、高血壓病程及分級為此類患者術后高血壓療效的獨立影響因素(P<0.05)。術后血壓控制的效果隨著患者的年齡、BMI指數、高血壓病程及分級的增加而下降。首先，隨著患者年齡的增長，其血壓自我調節(jié)的功能逐漸下降，全身血管的功能呈衰退性改變，全身阻力小動脈結構改變、血管壁順應性降低，以及血液黏稠度增加和血流速度減慢等，造成了血壓持續(xù)性升高[16]。其次，交感神經活性增強、腎臟排鈉排尿功能障礙、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、血管內皮細胞功能障礙、胰島素抵抗和血管重塑等因素可使血壓持續(xù)或反復升高[17-18]。再次，研究證實肥胖與高血壓密切相關，患者BMI越高，高血壓越難以控制[19-20]。肥胖者通過分泌更多的瘦素改變腎鈉通道，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經系統(tǒng)，并與胰島素及促炎因子相互作用，從而導致高血壓的發(fā)生與持續(xù)[21]。肥胖者還存在細胞的跨膜轉運功能障礙，Na+-K+-ATP酶活性降低，Na+-K+泵交換受到抑制，而促進Na+-Ca2+交換，造成Ca2+內流增加，引起血管收縮，血壓上升[22]。最后，長期的高血壓狀態(tài)可引起全身小動脈不可逆轉的損害，其損害的程度與高血壓持續(xù)時間和分級相關，時間越長、分級越高，損害越重，術后血壓控制的效果也就越差[15]。

總之，盡管腎上腺皮質無功能占位合并高血壓患者是否手術治療及手術的效果仍存在爭議，有待更深入地研究，但隨著腹腔鏡手術的成熟開展，筆者發(fā)現，手術能夠改善部分患者的血壓水平，可能對高血壓的治療起到積極的作用?；颊叩哪挲g越大、BMI指數越高、高血壓病程越長、分級越高，其術后高血壓控制效果可能越差，更容易出現持續(xù)性高血壓，本研究結果有助于腎上腺皮質無功能占位合并高血壓患者手術治療效果的評估和合理治療方案的選擇。