錢 暢 ，韓旭東，黃曉英，張素燕，曹志龍，林金鋒，袁曉宇

(1 江蘇省南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南通 226006；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科)

呼吸衰竭是指肺通氣和(或)肺換氣功能嚴(yán)重障礙，致使肺部不能進(jìn)行有效地氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，而引起的一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征[1]。臨床上多表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、神志不清等癥狀，嚴(yán)重可危及生命。由于我國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)且高齡人口基數(shù)龐大，致使重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)內(nèi)呼吸衰竭患者比例相對(duì)較高[2]，探索一種更好的治療和護(hù)理模式一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究對(duì)ICU 內(nèi)早期康復(fù)鍛煉對(duì)呼吸衰竭患者預(yù)后質(zhì)量的積極效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年10 月—2020 年1 月入住南通市第三人民醫(yī)院ICU 的呼吸衰竭患者73例為研究對(duì)象。其中男43 例，女30 例，年齡47～72歲，平均(60.86±12.27)歲，隨機(jī)分為觀察組37 例和對(duì)照組36 例。兩組患者年齡、性別、病因等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血?dú)夥治鰴z查結(jié)果符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)[4]為15～30 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心臟、腎臟、肝臟等重要器官的器質(zhì)性病變或惡性腫瘤；(2)既往有精神類疾病病史或現(xiàn)處于精神疾病發(fā)病期；(3)患有嚴(yán)重的自身免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病，需長(zhǎng)期口服藥物治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法 對(duì)照組患者進(jìn)入ICU 后予常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、管道護(hù)理、定期翻身、活動(dòng)肢體、吸痰等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上行早期康復(fù)訓(xùn)練，由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師組成的多學(xué)科康復(fù)治療小組每24 h 對(duì)患者肌肉肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力等情況進(jìn)行1次評(píng)估，而后根據(jù)患者實(shí)際情況制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。在康復(fù)訓(xùn)練過程中適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量，做到循序漸進(jìn)、適可而止。早期在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，對(duì)患者肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩，定時(shí)輔助翻身，局部按摩背部受壓區(qū)。待患者力量水平恢復(fù)后，輔助患者進(jìn)行主動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)、握力鍛煉、主動(dòng)體位改變等活動(dòng)，訓(xùn)練床上坐起并逐步延長(zhǎng)坐姿時(shí)間。患者可自主抬腿后，可適時(shí)開始床邊站立等訓(xùn)練。因此，此類患者一般住院時(shí)間久，恢復(fù)周期長(zhǎng)，患者和家屬易積累負(fù)面情緒，不利于患者的治療和康復(fù)。要注意患者心理的疏導(dǎo)，由專業(yè)心理治療師與患者定期溝通，引導(dǎo)患者樹立信心，保持樂觀心態(tài)。醫(yī)護(hù)人員要針對(duì)具體情況對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育和積極溝通。康復(fù)鍛煉過程中一定要有醫(yī)護(hù)人員從旁輔助，避免導(dǎo)管移位、脫落及傷口出血、感染等不良事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在進(jìn)入ICU 前和移出ICU 時(shí)進(jìn)行肺功能測(cè)定：用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1 秒用力呼氣容積(forced expiratory volume per second,FEV1)及兩者的比值(FEV1/FVC)。觀察并記錄患者行機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間及住院總時(shí)間。利用Barthel 指數(shù)[5]評(píng)價(jià)患者出院時(shí)活動(dòng)能力恢復(fù)情況，該量表總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自身活動(dòng)能力恢復(fù)越好。治療過程中記錄相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肺功能比較 兩組患者入住ICU 時(shí)FEV1、FVC、FEV1/FVC 相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)；當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)移出ICU 時(shí)觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC 均明顯高于對(duì)照組(均P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者肺功能比較情況()

表1 兩組患者肺功能比較情況()

2.2 兩組患者治療時(shí)間及恢復(fù)情況比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間及住院總時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組患者出院時(shí)Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療時(shí)間及恢復(fù)情況比較()

表2 兩組患者治療時(shí)間及恢復(fù)情況比較()

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者發(fā)生壓瘡2 例，深靜脈血栓1 例，肺部感染2 例，其他1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.21%；對(duì)照組發(fā)生壓瘡3例，深靜脈血栓4 例，肺部感染4 例，其他1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討 論

隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，近年來重癥患者的病死率呈下降趨勢(shì)[6]，同時(shí)醫(yī)師也由原來的單純重視患者生命，轉(zhuǎn)向了康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者預(yù)后的積極影響，希望在降低患者病死率的同時(shí)追求更好的生活質(zhì)量。由于ICU 內(nèi)呼吸衰竭患者多病情危重，需長(zhǎng)期臥床，機(jī)械通氣輔助治療致使機(jī)體長(zhǎng)期處于肌肉分解增加、肌肉蛋白合成降低的狀態(tài)，更易造成肌肉萎縮和相關(guān)支配神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)不足[7]，使患者脫機(jī)呼吸困難，極大地影響了患者的預(yù)后。ICU 內(nèi)早期康復(fù)鍛煉的安全性和積極效果已被學(xué)者[8]肯定，但針對(duì)不同患者、不同疾病的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練開展時(shí)間、預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中兩組患者入住ICU 時(shí)FEV1、FVC、FEV1/FVC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)移出ICU 時(shí)觀察組肺功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。這可能是由于早期的康復(fù)訓(xùn)練在一定程度上促進(jìn)了患者的恢復(fù)，提高了肺泡通氣量，使呼吸肌得到了更為充分地鍛煉，也在一定程度上避免了長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣引起的廢用性呼吸肌萎縮[9]，有助于患者的后期康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院總時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)，出院時(shí)Barthel 指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。這說明早期康復(fù)訓(xùn)練有助于患者縮短治療周期，改善患者的自理能力。長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣可能引起患者脫機(jī)困難，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[10]；同時(shí)過長(zhǎng)的ICU 停留時(shí)間也會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而較短的住院時(shí)間和ICU 停留時(shí)間還可以緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。早期康復(fù)訓(xùn)練不但包括傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)下肢避免壓瘡和深靜脈血栓的作用，同時(shí)還有助于維持患者骨骼肌肌肉的肌力，加強(qiáng)患者對(duì)抗應(yīng)激的能力[11]。改善全身的血液循環(huán)，避免神經(jīng)肌肉的廢用性萎縮，刺激機(jī)體的傳導(dǎo)通路，增加患者的心肺能力[12]，從而避免患者并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日恢復(fù)。

綜上所述，ICU 內(nèi)早期康復(fù)鍛煉可為呼吸衰竭患者的預(yù)后質(zhì)量帶來更為積極的效果，是一種值得推廣的康復(fù)模式。