吳友偉，張 健，趙素平，呂颯美，史麗萍

（陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)二科，陜西 西安 710068）

結(jié)腸息肉樣病變根據(jù)進(jìn)展情況可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉兩類，其中由腸黏膜上皮增生形成的腺瘤性息肉為結(jié)腸直腸癌 （colorectal cancer，CRC） 的癌前病變，其發(fā)生惡化的時(shí)間常超過5～7 年，且此前患者常無明顯的異常癥狀，難以被發(fā)現(xiàn)，并需與非腫瘤病變相鑒別[1-2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和進(jìn)步，其在胃腸道病變?cè)缙谠\斷和治療中的應(yīng)用范圍和應(yīng)用價(jià)值快速提升。以窄帶成像（narrow-band imaging，NBI） 為代表的電子染色結(jié)腸鏡是消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的重要新技術(shù)，為準(zhǔn)確鑒別腫瘤性與非腫瘤性結(jié)腸息肉樣病變提供了重要依據(jù)[3-4]。劉雪琴等[5]采用結(jié)腸鏡NBI 對(duì)100 例結(jié)腸息肉樣病變進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，其診斷腫瘤性息肉的靈敏度和特異度分別為92.59%和90.48%，證實(shí)其具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于結(jié)腸息肉大小與癌變發(fā)生率間有一定相關(guān)性，而直徑＜1 cm 的息肉癌變率低，故本研究擬分析結(jié)腸鏡NBI 模式在直徑＜2 cm及＜1 cm 結(jié)腸息肉樣病變?cè)\斷中的效能，為進(jìn)一步提升CRC 早期診斷準(zhǔn)確率提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2018 年2 月至2019 年2 月期間我院收治的結(jié)腸息肉樣病變患者86 例作為研究對(duì)象，其中男性為41 例，女性為45 例；年齡為23～78 歲，平均年齡為（53±13）歲，累計(jì)共檢出病灶數(shù)目104 個(gè)。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①完成結(jié)腸鏡NBI 檢查和病理檢查者；②年齡為18～80 歲；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)為如下。①腸道準(zhǔn)備欠佳或觀察不理想者；②有炎癥性腸病史或腺瘤性息肉家族史者；③存在嚴(yán)重心肺功能不全者；④存在其他結(jié)腸鏡檢查相關(guān)禁忌證者。本研究經(jīng)陜西省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、方法

1.結(jié)腸鏡檢查：采用Olympus GIF-H260 電子結(jié)腸鏡和NBI 系統(tǒng)、CLV-260SL 冷光源以及CV-260SL 圖像處理系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。檢查前囑患者禁食、禁水6～8 h，于檢查當(dāng)日早7 點(diǎn)口服乙二醇電解質(zhì)（69.56 g）加溫開水1 L，11 點(diǎn)時(shí)按相同劑量服用第2 次，12 點(diǎn)后禁水，并向患者交代相關(guān)事項(xiàng)，安撫患者情緒，待無黃色糞渣排出后將普通模式結(jié)腸鏡進(jìn)至回盲部，退鏡時(shí)觀察腸道黏膜，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后采用生理鹽水+鹽酸利多卡因沖洗腸管表面糞便，分別采用結(jié)腸鏡常規(guī)模式和NBI 模式觀察病灶的整體形態(tài)、腺管開口類型、毛細(xì)血管形態(tài)，同時(shí)進(jìn)行清晰度評(píng)分，然后根據(jù)息肉大小選擇相應(yīng)術(shù)式進(jìn)行切除和活檢，取標(biāo)本送病理組織學(xué)檢查，完成后抽吸注入腸腔的水和氣體，并退出結(jié)腸鏡。

2.結(jié)果評(píng)估：所有病例均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師在不知病理學(xué)檢查結(jié)果的情況下分別進(jìn)行觀察和評(píng)估，采用NBI 下國際結(jié)腸直腸病變內(nèi)鏡（NBI International Colorectal Endoscopic Criteria，NICE）分型[6]對(duì)腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉進(jìn)行鑒別，以病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析結(jié)腸鏡常規(guī)模式和NBI 模式對(duì)結(jié)腸息肉樣病變的診斷價(jià)值。

3.評(píng)分和分型標(biāo)準(zhǔn)：圖像清晰度評(píng)分方法如下。完全辨認(rèn)不清，計(jì)1 分；模糊可見，計(jì)2 分；較為清晰，計(jì)3 分；非常清晰，計(jì)4 分[7]。NICE 分型根據(jù)息肉顏色、血管結(jié)構(gòu)、表面結(jié)構(gòu)和病理類型分為3 種類型，1 型為增生性息肉，色澤與周圍黏膜相近或者略淡，未見明顯單獨(dú)花邊狀血管，且腺管均表現(xiàn)為黑點(diǎn)狀或白點(diǎn)狀；2 型為腺瘤，顏色呈褐色，白色腺管與棕色血管共同存在；3 型為癌，顏色為棕色或深棕色，其中部分區(qū)域呈白色，無血管或血管不規(guī)則，無腺管等表面結(jié)構(gòu)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料分析采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，采用一致性Kappa 檢驗(yàn)分析結(jié)腸鏡NBI 模式對(duì)腫瘤性與非腫瘤性息肉的鑒別診斷價(jià)值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)腸息肉樣病變基本特征分析

86 例患者共檢出結(jié)腸息肉樣病變104 個(gè)，其中位于回盲部 有6 個(gè)（5.77%），升結(jié)腸19 個(gè)（18.27%），橫結(jié)腸14 個(gè)（13.46%），降結(jié)腸17 個(gè)（16.35%），乙狀結(jié)腸48 個(gè)（46.15%），病灶直徑為0.1～2.0 cm，平均直徑為（0.72±0.34） cm。

二、NBI 模式與結(jié)腸鏡常規(guī)模式圖像的清晰度比較

結(jié)腸鏡NBI 模式圖像上的病變輪廓、腺管開口類型及微血管形態(tài)圖像清晰度評(píng)分均高于結(jié)腸鏡常規(guī)模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見圖1、表1）。

三、NICE 分型結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果比較

根據(jù)結(jié)腸鏡NBI 模式檢查結(jié)果，將104 處結(jié)腸息肉樣病變進(jìn)行NICE 分型，其中1 型39 個(gè)（37.50%），包括非腫瘤性息肉34 個(gè)（87.18%），腺瘤5 個(gè)（12.82%）；2 型57 個(gè)（占54.81%），包括非腫瘤性息肉4 個(gè)（7.02%），腺瘤51 個(gè)（89.47%），腺癌2 個(gè)（3.51%）；3 型8 個(gè)（占7.69%），包括腺瘤1 個(gè)（1/8），腺癌7 個(gè)（7/8）（見表2）。

四、不同NICE 分型結(jié)腸息肉樣病變的形態(tài)學(xué)特征分析

NBI 模式下觀察，不同NICE 分型結(jié)腸息肉樣病變間的形態(tài)學(xué)特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

五、結(jié)腸鏡NBI 模式檢查對(duì)結(jié)腸息肉樣病變的診斷效能

結(jié)腸鏡常規(guī)模式鑒別腫瘤性息肉與非腫瘤性結(jié)腸息肉樣病變的靈敏度為81.82%，特異度為81.57%，準(zhǔn)確率為81.73%，與病理學(xué)檢查結(jié)果間一致性Kappa 值為0.617；NBI 模式鑒別腫瘤性息肉與非腫瘤性結(jié)腸息肉樣病變的靈敏度為92.42%，特異度為89.47%，準(zhǔn)確率為91.35%，與病理學(xué)檢查結(jié)果間一致性Kappa 值為0.814。

表1 結(jié)腸鏡NBI 模式圖像與結(jié)腸鏡常規(guī)模式圖像清晰度比較（n）

表2 NICE 分型與病理結(jié)果比較

圖1 結(jié)腸鏡常規(guī)模式與NBI 模式對(duì)結(jié)腸息肉樣病變檢查結(jié)果比較

表3 不同NICE 分型結(jié)腸息肉樣病變的形態(tài)學(xué)特征分析

六、結(jié)腸鏡NBI 模式診斷直徑＜1 cm 和1～2 cm結(jié)腸息肉樣病變的效能

結(jié)腸鏡NBI 模式診斷直徑＜1 cm 結(jié)腸腫瘤性息肉的靈敏度為92.59%，特異度為86.67%，準(zhǔn)確率為90.48%，與病理學(xué)檢查結(jié)果間的一致性Kappa值為0.793；診斷直徑1～2 cm 結(jié)腸腫瘤性息肉的靈敏度為92.31%，特異度為91.30%，準(zhǔn)確率為91.94%，與病理學(xué)檢查結(jié)果間一致性Kappa 值為0.829 （見表4、5）。

表4 結(jié)腸鏡NBI 模式診斷結(jié)腸息肉樣病變的效能（n）

表5 NBI 模式對(duì)＜1 cm 和1～2 cm 結(jié)腸息肉樣病變的診斷價(jià)值分析

七、漏診和誤診分析

本研究中有4 處非腫瘤性息肉被誤診為腫瘤性息肉，其中1 處原因?yàn)榛颊吣c道準(zhǔn)備工作不足，NBI 模式下糞水顯示為紅色，與微出血病灶極為相似，從而導(dǎo)致誤診；其余3 例為病灶表面血管明顯且微結(jié)構(gòu)觀察不清（見圖1d、1D）。本研究有5 處腫瘤性息肉被漏診，其中2 處為病灶部位微血管投影信號(hào)丟失，導(dǎo)致不規(guī)則微血管難以顯示；另有3 處雖然在NBI 模式下，隱窩邊緣上皮清晰可見，但形態(tài)規(guī)則，不足以診斷為結(jié)腸腫瘤性息肉（見圖1e、1E）。

討 論

CRC 是臨床常見消化道腫瘤，目前被認(rèn)為是涉及多因素、多步驟和多階段的遺傳性病變。文獻(xiàn)報(bào)道，全球每年新增CRC 患者數(shù)量可達(dá)120 萬例，其中超過60 萬患者因此死亡，在我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率中均高居第5 位[8-9]。CRC 多起源于結(jié)腸腫瘤性息肉，結(jié)腸鏡的應(yīng)用對(duì)腫瘤性息肉早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)具有重要意義，可有效降低CRC 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可對(duì)非腫瘤性病變進(jìn)行跟蹤和隨訪，從而提升結(jié)腸息肉樣病變?cè)\斷和治療水平，改善患者身心健康[10]。

結(jié)腸非腫瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉以及血吸蟲卵性息肉等，一般不會(huì)發(fā)生癌變或出血，也無需給予特殊治療。結(jié)腸腫瘤性息肉包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤等，結(jié)腸腫瘤性息肉是結(jié)腸直腸癌主要的癌前病變，應(yīng)及早進(jìn)行結(jié)腸鏡下切除或手術(shù)治療。目前，結(jié)腸息肉的主要鑒別依據(jù)仍為結(jié)腸鏡活檢病理學(xué)檢查，不僅耗時(shí)較長且容易引起腸黏膜和黏膜下層損傷或粘連，對(duì)后續(xù)治療造成不利影響，因此需盡快發(fā)展結(jié)腸鏡新技術(shù)并提升依據(jù)形態(tài)學(xué)變化判斷息肉性質(zhì)的水平[1,11]。

一、結(jié)腸鏡常規(guī)模式與結(jié)腸鏡NBI 模式下的結(jié)腸息肉樣病變圖像特征比較

結(jié)腸鏡檢查的圖像清晰度主要與患者腸道環(huán)境及檢查設(shè)備有關(guān)，因此除檢查前囑患者充分進(jìn)行腸道準(zhǔn)備外，改進(jìn)檢測設(shè)備也可提升視野清晰度，NBI 是一種新型非侵入性診斷方法，其采用窄帶濾光器從普通白光中分離出波長為415 nm 的藍(lán)光和波長為540 nm 的綠光作為照明光源來觀察息肉病灶，其中藍(lán)光對(duì)黏膜表面細(xì)微結(jié)構(gòu)和淺表毛細(xì)血管網(wǎng)的顯示具有良好性能，綠光則有利于顯示黏膜深層血管和微結(jié)構(gòu)形態(tài)[12]。

本研究86 例患者共檢出結(jié)腸黏膜息肉樣病變104 個(gè)，其中回盲部6 個(gè)、升結(jié)腸19 個(gè)、橫結(jié)腸14 個(gè)、降結(jié)腸17 個(gè)以及乙狀結(jié)腸48 個(gè)，病灶直徑0.1～2.0 cm，比較結(jié)腸鏡常規(guī)模式和NBI 模式圖像清晰度后發(fā)現(xiàn)，NBI 模式在病變輪廓、腺管開口類型及微血管形態(tài)方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果證實(shí)，采用NBI 模式對(duì)結(jié)腸息肉樣病變進(jìn)行檢查和診斷可提升圖像清晰度，對(duì)早期黏膜病變和結(jié)腸表面微血管形態(tài)等具有良好的評(píng)價(jià)效果，可減少遺漏和經(jīng)驗(yàn)性誤差，提升診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)有利于明確病灶邊界，對(duì)結(jié)腸鏡下治療或活檢均具有積極作用。本研究提示，采用結(jié)腸鏡NBI 模式檢查不僅可提升標(biāo)本陽性率，還可降低創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)，在診斷效果和安全性方面存在明顯優(yōu)勢(shì)。

二、結(jié)腸鏡NBI 檢查鑒別腫瘤性與非腫瘤性結(jié)腸息肉的效能

NICE 分型標(biāo)準(zhǔn)由Hewett 等[13]及Hayashi 等[14]提出和完善，是我國早期CRC 及癌前病變篩查與診治共識(shí)意見推薦的分型方法[15]。文獻(xiàn)報(bào)道，采用結(jié)腸鏡NBI 模式檢查進(jìn)行NICE 分型，其鑒別腫瘤性與非腫瘤性結(jié)腸直腸息肉的價(jià)值較結(jié)腸鏡普通白光模式及染色結(jié)腸鏡具有明顯優(yōu)勢(shì)[16]。本研究中104 個(gè)結(jié)腸息肉樣病變?cè)贜BI 模式下的NICE分型為，1 型39 個(gè)、2 型57 個(gè)、3 型8 個(gè)，不同NICE分型結(jié)腸息肉樣病變的形態(tài)學(xué)特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，其中非腫瘤性息肉38 個(gè)，腫瘤性息肉66 個(gè)。與病理學(xué)檢查結(jié)果相比，NBI 模式檢查鑒別直徑＜2 cm 的腫瘤性與非腫瘤性結(jié)腸息肉樣病變的靈敏度為92.42%，特異度為89.47%，準(zhǔn)確率為91.35%，一致性Kappa 值為0.814，表明其在體積較小的結(jié)腸息肉診斷中也具有良好臨床診斷價(jià)值，且準(zhǔn)確率較結(jié)腸鏡常規(guī)模式明顯提升，本研究與喬琨等[17]的研究結(jié)果相近，亦提示結(jié)腸鏡NBI 模式檢查在結(jié)腸直腸息肉樣病變?cè)缙谠\斷中具有廣闊的應(yīng)用前景。本研究進(jìn)一步分析顯示，結(jié)腸鏡NBI 模式診斷直徑＜1 cm 和1～2 cm腫瘤性結(jié)腸息肉的靈敏度分別為92.59%和92.31%，特異度分別為86.67%和91.30%，準(zhǔn)確率分別為90.48%和91.94%，與病理診斷結(jié)果間的一致性Kappa 值分別為0.793 和0.829，可見NBI 模式鑒別診斷結(jié)腸息肉樣病變的準(zhǔn)確率不受病灶直徑影響，對(duì)體積較小的病灶也具有較高的診斷價(jià)值。

三、結(jié)腸鏡NBI 模式檢查診斷結(jié)腸息肉樣病變中的誤診情況分析

結(jié)腸鏡NBI 模式檢查診斷結(jié)腸息肉樣病變中發(fā)生誤診的原因大致可分為腸道準(zhǔn)備不足和病灶表面微結(jié)構(gòu)顯示不清兩類。既往經(jīng)驗(yàn)表明，影響腸道準(zhǔn)備的因素包括患者年齡、營養(yǎng)水平、其他合并癥及部分藥物[18]。本研究分析了誤診和漏診情況后發(fā)現(xiàn)，1 處病灶誤診為腫瘤性息肉是因患者腸道準(zhǔn)備工作不足所致，NBI 模式下殘余糞便與微出血病灶及息肉發(fā)生混淆，進(jìn)一步調(diào)查原因，為患者術(shù)前未按醫(yī)囑進(jìn)行低渣飲食；另有3 處誤診是因息肉表面血管明顯而微結(jié)構(gòu)顯示不清，可能與病灶體積較?。ㄖ睆郊s0.3 cm）有關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)病灶性質(zhì)判斷失誤。同時(shí)，本研究5 處漏診的腫瘤性息肉中，2 處為病灶部位微血管投影信號(hào)丟失，導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)不規(guī)則微血管難以進(jìn)行準(zhǔn)確判斷；另有3 處為隱窩邊緣上皮清晰可見但形態(tài)規(guī)則，不足以確診為腫瘤性息肉。可見，影響NBI 診斷直徑＜2 cm 的結(jié)腸息肉樣病變的主要因素為病灶環(huán)境、血管信號(hào)和病灶形態(tài)。

總之，結(jié)腸鏡NBI 模式用于結(jié)腸息肉樣病變檢查圖像的清晰度較結(jié)腸鏡常規(guī)模式明顯提升，對(duì)直徑＜2 cm 的結(jié)腸息肉樣病變具有較高的鑒別診斷價(jià)值，可在臨床推廣應(yīng)用。