余冰倩，趙晶晶，馬華安

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，南京 210029）

剝脫性唇炎是一種原因不明的唇部原發(fā)性脫屑和輕度炎癥[1]，其發(fā)病多與物理因素（紫外線照射）、化學(xué)因素（煙草）、機(jī)械刺激（舔唇、咬唇、用手搓揉）、自身因素（機(jī)體免疫力低、精神心理因素）、環(huán)境及醫(yī)源性因素等有關(guān)[2-3]。臨床上以唇部腫脹癢痛、干燥皸裂、潰爛流水、反復(fù)脫屑為主要表現(xiàn)，起病多始發(fā)下唇，漸擴(kuò)展至上、下唇及唇周，經(jīng)久不愈，可持續(xù)數(shù)年，多見于兒童和青年女性，男性較少見。本病病情纏綿難愈，病程長，屬難治性頑癥。

剝脫性唇炎屬中醫(yī)唇風(fēng)范疇，又稱唇燥裂、緊唇、唇腫、唇瘡、驢唇風(fēng)等。始見于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“舌焦唇槁，臘干嗌燥?！泵鞔悓嵐υ凇锻饪普凇ぞ硭摹肥状翁岢觥按斤L(fēng)”這一病名并揭示了唇風(fēng)的病因病機(jī)，其曰：“唇風(fēng)，陽明胃火上攻，其患下唇發(fā)癢作腫，破裂流水，不疼難愈?！敝委熒?，歷代古籍也有諸多記載。最早可追溯到宋代《嚴(yán)氏濟(jì)生方·口齒門》曰：“唇者，脾之所主……燥勝則干，熱勝則裂。內(nèi)則當(dāng)理其脾，外則當(dāng)敷以藥。”明代《外科正宗》云：“唇風(fēng)……宜銅粉丸泡洗，內(nèi)服地黃丸?！笨梢姡糯嗅t(yī)對唇風(fēng)的認(rèn)識及治療均較為全面。

陳國豐教授系江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師，曾任江蘇省中醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科專業(yè)委員會委員、中華中醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科專業(yè)委員會委員，師承國醫(yī)大師、現(xiàn)代中醫(yī)耳鼻咽喉科創(chuàng)始人之一干祖望教授，行醫(yī)40余載，擅將干祖望教授的學(xué)術(shù)思想與自己的臨床經(jīng)驗相結(jié)合，形成了特有的臨床風(fēng)格。臨證多化繁為簡，用藥精取輕靈，量小力專。筆者有幸侍診，得其教誨?，F(xiàn)將陳教授治療剝脫性唇炎經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 外感風(fēng)邪，濕熱內(nèi)生 中醫(yī)對唇風(fēng)的認(rèn)識有陽明胃火學(xué)說、脾胃濕熱學(xué)說、脾經(jīng)風(fēng)熱學(xué)說、脾經(jīng)風(fēng)燥學(xué)說等[4]。追溯古代文獻(xiàn)，《諸病源候論》曰：“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡。而重被風(fēng)邪寒濕之氣搏于瘡，則微腫濕爛，或冷或熱，乍瘥乍發(fā)，積月累年，謂之緊唇，亦名沈唇。”《瘍醫(yī)大全》曰：“唇緊濕爛，乍好乍發(fā)，經(jīng)年累月，亦名唇沈。乃脾家濕熱也。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“唇風(fēng)多在下唇生，陽明胃經(jīng)風(fēng)火攻，初起發(fā)癢色紅腫，久裂流水火燎疼?！逼㈤_竅于口，其華在唇。脾之合，肉也、唇也。口唇者，脾之官也。足陽明胃經(jīng)環(huán)唇夾口，脾胃又為表里。由此可見，唇風(fēng)的發(fā)生與脾胃關(guān)系密切。

陳教授認(rèn)為，隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，膏粱厚味，油煎炙煿攝入過多，加重脾胃負(fù)擔(dān)；或是社會壓力日益增長，長期思慮過度，憂思傷脾；或是由于電子信息產(chǎn)業(yè)的持續(xù)壯大，工作性質(zhì)的改變，久坐、長期缺乏運動都會傷及脾胃。脾運受遏，濕邪內(nèi)阻，郁久化熱，濕熱內(nèi)生，濕熱之邪循經(jīng)上擾口唇而致??；胃腑積熱化火，復(fù)感風(fēng)熱外邪，風(fēng)火相搏，循經(jīng)上炎，熏灼唇部也會發(fā)為本病[5-7]。結(jié)合前人對本病的認(rèn)識，陳教授認(rèn)為剝脫性唇炎初、中期的基本病機(jī)為外感風(fēng)邪，濕熱內(nèi)生。

1.2 陰虛血燥，唇失所養(yǎng) 長期嗜食辛辣炙煿，脾經(jīng)蓄熱，耗損陰血；或思慮日久，憂思傷脾，抑郁傷陰，陰血虧虛，久則唇失濡潤。脾胃位于中焦，為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆稟氣于脾胃。脾胃長期受損，運化失健，津液輸布失常，聚而為濕，凝而為痰，即所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。水濕內(nèi)停則脾氣受遏，運化無權(quán)，生化乏源，氣血津液化生不足，不能上承滋養(yǎng)口唇而發(fā)病。故臨床上唇風(fēng)日久，多見嘴唇干裂、反復(fù)結(jié)痂脫屑、干癢不適伴口干咽燥，舌淡少苔，脈沉細(xì)，大便干結(jié)等癥。陳教授認(rèn)為，唇風(fēng)后期的各類干燥之象是由于脾胃長期受損，機(jī)體陰血虧虛所致，故陰虛血燥，唇失所養(yǎng)是另一重要病機(jī)。

2 治療特色

2.1 祛風(fēng)、勝濕、養(yǎng)血（陰）三法的靈活運用 當(dāng)代醫(yī)家對唇風(fēng)的治療頗為繁雜，對于脾胃濕熱或積熱者，主張用瀉黃散、清黃散、清脾飲、甘露消毒丹及涼膈散等進(jìn)行治療；對于血虛風(fēng)燥或風(fēng)熱血燥者，主張用四物湯合增液湯、普濟(jì)消毒飲、涼血解毒湯等加以治療；對于心經(jīng)熱盛者，主張用導(dǎo)赤散，心腎不交者用黃連阿膠湯，腎陰虧損者用濟(jì)陰地黃丸、玉女煎等進(jìn)行治療[8]。陳教授強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)治癥不治病，先抓住主要癥狀解決主要矛盾，化繁為簡，方能藥到病除?；谕飧酗L(fēng)邪，濕熱內(nèi)生；陰虛血燥，唇失所養(yǎng)的病機(jī)，唇風(fēng)的臨床證型不外乎風(fēng)、濕、虛3類，隨病情發(fā)展有所側(cè)重。陳教授根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了治療唇炎的有效經(jīng)驗方“陳氏養(yǎng)唇湯”，隨癥加減應(yīng)用。

“陳氏養(yǎng)唇湯”由蒼耳草15 g，廣藿香10 g，蟬蛻6 g，蛇蛻 6 g，烏梢蛇 15 g，土茯苓 10 g，白鮮皮 10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，甘草3 g組成。其中蒼耳草、烏梢蛇祛風(fēng)除濕；廣藿香芳香化濕；蟬蛻、蛇蛻祛風(fēng)止癢；土茯苓、白鮮皮解毒燥濕；當(dāng)歸、熟地黃滋陰養(yǎng)血；甘草調(diào)和諸藥。臨證之時加減如下：風(fēng)邪為主者，風(fēng)為百病之長，風(fēng)性善行而數(shù)變，常見于發(fā)病初期，臨床上唇周瘙癢感明顯，伴嘴唇干裂脫屑。治療時以祛風(fēng)為主，勝濕養(yǎng)血為輔，常在陳氏養(yǎng)唇湯的基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)力強(qiáng)之品，如荊芥、防風(fēng)、白僵蠶、桑葉等。濕邪為主者，以唇周破潰濕爛為主要表現(xiàn)，或兼有舌淡苔膩、頭重便溏等濕重之象。治療時則以祛濕、勝濕為主，祛風(fēng)養(yǎng)血為輔，處方中常加用砂仁、蒼術(shù)、澤瀉等祛濕藥。

唇炎后期，嘴唇干皺，皸裂出血伴口干咽干、舌紅少苔、大便干結(jié)等陰虛血燥表現(xiàn)。治療以養(yǎng)血、養(yǎng)陰為主，常在陳氏養(yǎng)唇湯的基礎(chǔ)上酌情減量祛風(fēng)勝濕之品，加用黃精、石斛、玉竹、山藥、白芍等養(yǎng)血養(yǎng)陰藥。

2.2 清熱瀉火，兼顧脾胃 由于各種因素致脾氣虧虛，運化失司，脾胃生濕，蘊(yùn)久化熱，日久濕熱郁積化火，故唇風(fēng)常在風(fēng)邪、濕邪、陰虛血燥的基礎(chǔ)上兼夾熱象。陳教授強(qiáng)調(diào)，即使辨患者為熱證，還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)辨其虛實，究竟是實火還是陰虛所致之熱象。屬胃經(jīng)風(fēng)火者，癥見唇部焮紅腫脹，干裂疼痛如無皮之狀，伴口干口臭、大便干、小便黃、舌紅苔黃或黃膩、脈滑數(shù)。治以清泄胃熱，常用藥如石膏、知母、黃連、黃芩等。屬胃陰虧虛者，證見唇部色紅，干燥灼熱，伴見口干咽燥、五心煩熱、舌淡紅或嫩紅少苔、脈沉細(xì)。治以養(yǎng)陰益胃，常用藥有麥門冬、石斛、天花粉、北沙參等。

諸竅為用，責(zé)于脾土。脾胃為后天之本，有胃氣則生，無胃氣則死。干祖望教授認(rèn)為，只有留得脾胃之氣，才能有利于竅病的康復(fù)[9]。陳教授秉承了干教授這一觀點，治病勿忘脾胃。針對唇風(fēng)之胃火之癥，常取不傷脾胃的甘寒藥，如石膏、知母、天花粉之類，必用苦寒之品如黃連時，多伴伍入茯苓、炒白術(shù)、麥芽、六曲等，以護(hù)其脾胃。同時應(yīng)用苦寒藥時，應(yīng)以中病即止為原則。

3 典型病案

患兒女性，14歲，江西南昌人。因“嘴唇及唇周干裂伴瘙癢5年”于2017年9月1日初診?；純?年前冬天突發(fā)嘴唇及唇周干裂伴出血，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予地塞米松軟膏外用后好轉(zhuǎn)。后嘴唇干裂反復(fù)發(fā)作，每予地塞米松外用后均有好轉(zhuǎn)，但停藥后癥狀反復(fù)并有加重趨勢。如此反復(fù)3個月，患兒嘴唇及唇周干裂脫屑，唇周起大量小水泡伴瘙癢，抓破后有淡黃色液體滲出，嚴(yán)重影響日常生活。先后就診于北京、廣州等多家醫(yī)院，均診斷為剝脫性唇炎，多次查血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等均無異常。予口服維生素、外用激素軟膏及中藥口服、外敷后均不見明顯好轉(zhuǎn)，停藥后反而加重。

初診時，患兒停用激素軟膏2周，嘴唇干裂增厚，彌漫性潮紅，嘴唇及唇周有糠秕樣鱗屑附著伴散在、淺表的糜爛面，以唇緣處為著，瘙癢、疼痛感明顯，口干口臭，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。見圖1?；純鹤园l(fā)病以來嚴(yán)格忌口，不食辛辣刺激、海鮮發(fā)物已5年，平素二便正常。診斷：唇風(fēng)（風(fēng)濕蘊(yùn)膚證）。治以祛風(fēng)為主，清熱燥濕為輔。處方：桑葉10 g，炒白僵蠶 10 g，蒼耳草 15 g，廣藿香 10 g，荊芥 6 g，烏梢蛇15 g，蟬蛻 6 g，蛇蛻 6 g，當(dāng)歸 10 g，牡丹皮 10 g，黃芩 5 g，土茯苓 10 g，白鮮皮 10 g，甘草 3 g，28 劑，水煎服。黃芩油膏（江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z04000518）臨睡前涂于患處。

2診，2017年10月4日，患兒母親訴服藥兩周后癥狀即有明顯好轉(zhuǎn)，嘴唇干裂、瘙癢疼痛明顯減輕。來診時嘴唇已無明顯干裂，觸之粗糙，唇周少量皮疹及黃褐色痂皮，伴淡黃色滲出液，舌紅苔薄白，脈細(xì)。見圖2。診斷：唇風(fēng)（風(fēng)濕蘊(yùn)膚證）。治以祛濕為主，祛風(fēng)清熱為輔。處方：原方去桑葉，加防風(fēng)10 g，炒白術(shù) 15 g，澤瀉 10 g，蒼術(shù) 10 g，白芍 10 g，28劑，水煎服。黃芩油膏臨睡前涂于患處。

圖1 初診癥狀Fig.1 Initial symptoms

圖2 2診癥狀Fig.2 Symptoms of the second diagnosis

3診，2017年11月10日，患兒嘴唇及唇周干燥無裂紋，少量脫屑，無分泌物及糜爛，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。見圖3。診斷：唇風(fēng)（陰虛血燥證）。治以滋陰養(yǎng)血潤燥。處方：上方去白僵蠶、荊芥、牡丹皮、黃芩、澤瀉、蒼術(shù)，加砂仁 5 g（后下），熟地黃 10 g，黃精 10 g，玉竹10 g，生山藥10 g，28劑，水煎服。黃芩油膏臨睡前涂于患處。

圖3 3診癥狀Fig.3 Symptoms of the third diagnosis

圖4 4診癥狀Fig.4 Symptoms of the fourth diagnosis

4診，2018年2月2日，患兒母親訴自去年12月服完藥后嘴唇及唇周已無干裂脫屑。見圖4。來診時除嘴唇干皺、縱行唇紋較深似干癟蘋果樣改變余無異常，希望陳教授能幫助改善患兒唇紋較深的問題。陳教授從“脾開竅于唇”入手，治以補(bǔ)益脾胃之氣為主，輔以養(yǎng)血養(yǎng)陰。擬方參苓白術(shù)散加石斛10 g，玉竹10 g，當(dāng)歸10 g，28劑，水煎服。患兒2018年2月23日來復(fù)診時嘴唇已飽滿如常人，隨訪至今剝脫性唇炎未再復(fù)發(fā)。

按語：患兒初診時，嘴唇彌漫性潮紅，瘙癢、疼痛感明顯，故初診時以祛風(fēng)為主，勝濕為輔，取陳氏養(yǎng)唇湯加桑葉、白僵蠶、荊芥、牡丹皮、黃芩?；純嚎诟煽诔?，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，均為一派胃熱之象，方中蒼耳草祛風(fēng)兼清熱，牡丹皮清熱兼涼血，黃芩具有清火泄熱之功且偏于滋潤，耗傷陰液不甚，均體現(xiàn)陳教授用藥之精妙。

2診時患兒唇周瘙癢疼痛感減輕，可見淡黃色滲出液，以濕邪為主要表現(xiàn)，故方中加用炒白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉等祛濕藥。

3診時患兒已處于唇炎后期，嘴唇及唇周干燥無裂紋，唇周少量脫屑，無分泌物及糜爛，故組方用藥時以養(yǎng)血養(yǎng)陰為主。

4診時，陳教授以參苓白術(shù)散加石斛、玉竹、當(dāng)歸解決患兒唇紋較深的問題，充分體現(xiàn)干教授“諸竅為用，責(zé)于脾土”的觀點。縱觀本案，根據(jù)患兒病程中風(fēng)、濕、虛側(cè)重點的不同，在陳氏養(yǎng)唇湯的基礎(chǔ)上加減治療。黃芩油膏是以黃芩為主的純中藥制劑，具有清熱解毒、活血養(yǎng)血，潤燥生肌之功[10]?？梢婌铒L(fēng)、勝濕、養(yǎng)血3法貫穿始終，隨癥靈活運用。

剝脫性唇炎的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，西醫(yī)多采用抗生素或激素類軟膏治療，取效快但易復(fù)發(fā)[11]，中醫(yī)中藥治療具有一定的優(yōu)勢。當(dāng)代醫(yī)家對唇風(fēng)的論述頗多，治療也頗為繁雜，陳國豐教授臨證之時多化繁為簡，用藥量小力專，以祛風(fēng)、勝濕、養(yǎng)血（陰）為主要治療法則，清熱瀉火勿忘顧護(hù)脾胃，臨床療效顯著。