閆海虹，馬融，張喜蓮，戎萍，楊曉帥

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300381）

癲癇是一組以腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。臨床有多種發(fā)作類型，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為及自主神經(jīng)等不同障礙。癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，據(jù)國(guó)內(nèi)多次大樣本調(diào)查，中國(guó)癲癇年發(fā)病率約為30/10萬(wàn)人口，累計(jì)患病率約為4‰～7‰[1-2]。然而，其中60%的患者起源于小兒時(shí)期[2]。長(zhǎng)期、頻繁或者嚴(yán)重的發(fā)作會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步腦損傷，甚至出現(xiàn)持久性神經(jīng)精神障礙。鑒于本病對(duì)兒童健康的危害性，受到各國(guó)的普遍關(guān)注。

西醫(yī)對(duì)癲癇疾病的治療仍以抗癲癇藥物為主[1-2]，但大多數(shù)抗癲癇藥物都有不同程度的不良反應(yīng)。中醫(yī)針對(duì)小兒癲癇進(jìn)行辨證論治，臨床效果較好、不良反應(yīng)少。但如何使其診療方案標(biāo)準(zhǔn)化、且能定期修訂以適應(yīng)中醫(yī)藥發(fā)展的需求并使其推廣應(yīng)用是中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化面臨問(wèn)題。采用德?tīng)柗疲―elphi）法的問(wèn)卷調(diào)查方法，按照循證醫(yī)學(xué)的要求，在現(xiàn)有指南以及檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，對(duì)來(lái)自全國(guó)26個(gè)單位的40名專家進(jìn)行了兩輪問(wèn)卷調(diào)查，據(jù)此形成《小兒癲癇中醫(yī)診療指南（修訂）》初稿，為指南修訂提供支持?，F(xiàn)將兩輪問(wèn)卷總結(jié)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

1.1 問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象 對(duì)本病種擅長(zhǎng)的臨床專家為主，包括部分中醫(yī)文獻(xiàn)研究學(xué)者在內(nèi)，精通本學(xué)科的業(yè)務(wù)，有一定的知名度、具有高級(jí)職稱和長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)、有興趣和能夠堅(jiān)持完成數(shù)輪專家問(wèn)卷調(diào)查者。遴選專家時(shí)，需同時(shí)考慮到專家分布的地域性，使專家意見(jiàn)更具廣泛性和實(shí)際可操作性。

1.2 專家問(wèn)卷調(diào)查表 第1輪專家問(wèn)卷調(diào)查表的設(shè)計(jì)是在依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和Delphi法的前提下，結(jié)合文獻(xiàn)研究及現(xiàn)有的小兒癲癇相關(guān)指南，并通過(guò)課題組認(rèn)真討論，對(duì)專家進(jìn)行半開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查以進(jìn)行各診療指標(biāo)（即參評(píng)因子）的初篩。然后對(duì)收集到的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)篩選，在此基礎(chǔ)上再形成第2輪問(wèn)卷，對(duì)參評(píng)因子進(jìn)行重篩以形成指南的初稿。

2 研究方法

2.1 評(píng)價(jià)方法 專家調(diào)查問(wèn)卷涉及的參評(píng)因子的評(píng)價(jià)辦法統(tǒng)一采用：不列入、可列入和須列入，分別賦予0、1和2分。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析方法 運(yùn)用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Delphi法對(duì)專家調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。針對(duì)專家意見(jiàn)數(shù)據(jù)的回收率、均數(shù)（）、標(biāo)準(zhǔn)差（s）、等級(jí)和（S）、不重要百分比（R）、變異系數(shù)（CV）、權(quán)威系數(shù)（Q）進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

2.2.1 Delphi相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo) 對(duì)所回收問(wèn)卷各診療指標(biāo)使用專家意見(jiàn)集中程度、專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家意見(jiàn)集中程度采用均數(shù)（）、等級(jí)和（S）及不重要百分比（R）等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。均數(shù)、等級(jí)和的分值越大，則提示該參評(píng)因子在相應(yīng)部分中的地位越重要，專家的意見(jiàn)越集中；不重要百分比越大則提示該參評(píng)因子在相應(yīng)部分中的不必要性越大，重要性就越小，可作為指標(biāo)刪除的依據(jù)。專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度的參評(píng)因子，采用CV進(jìn)行評(píng)價(jià)，CV的數(shù)值越小，則提示專家對(duì)該參評(píng)因子重要性評(píng)價(jià)的一致性越高，專家協(xié)調(diào)程度就越高。Q越高，說(shuō)明在本專業(yè)領(lǐng)域中各專家均具有較高的理論和實(shí)踐水平，本指南的可信度與權(quán)威度越高。

2.2.2 參評(píng)因子的篩選原則 按照要求每輪均選留答卷中專家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度高的參評(píng)因子。一般要求選擇專家意見(jiàn)集中程度中＞1.0，S＞1/2（2×答卷數(shù)），R＜0.5，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度CV＜0.8的參評(píng)因子。

3 結(jié)果

3.1 專家基本信息統(tǒng)計(jì) 工作組遴選出40位專家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，專家均從事兒科學(xué)的臨床醫(yī)療、教學(xué)或科研工作，專業(yè)包括中醫(yī)兒科、中西醫(yī)兒科及西醫(yī)兒科學(xué)。第1輪問(wèn)卷發(fā)出40份，回收有效問(wèn)卷共36份，回收率90.0%，專家積極系數(shù)為90.0%；第2輪問(wèn)卷發(fā)出36份（發(fā)給第1輪回復(fù)問(wèn)卷的專家），回收有效問(wèn)卷36份，回收率100.0%，專家積極系數(shù)為100.0%。回復(fù)問(wèn)卷的專家的專業(yè)工作年限平均為（28.6±9.1）年，專家平均年齡為（50.9±11.0）歲，其中主任醫(yī)師32名，占88.9%，副主任醫(yī)師3名，占15.6%，教授21名，占58.3%，副教授2名，占5.6%，專家權(quán)威系數(shù)0.82，說(shuō)明專家權(quán)威程度較高，因此調(diào)查所選專家具有一定的權(quán)威性。

3.2 參評(píng)因子統(tǒng)計(jì) 參評(píng)因子包括：診斷部分、辨證部分、治療部分和預(yù)防與調(diào)護(hù)部分。每一部分后都請(qǐng)專家用具體文字列出補(bǔ)充修改意見(jiàn)和建議。專家對(duì)診斷、辨證分型、治療以及預(yù)防與調(diào)護(hù)的集中程度與協(xié)調(diào)程度均較高，經(jīng)過(guò)兩輪問(wèn)卷后值為1.06～2.00，S 值為 38～72，R 值為 0%～19.40%，CV 值為0～0.632。兩輪問(wèn)卷的辨證論治部分結(jié)果如下。

3.2.1 診斷部分 診斷部分內(nèi)容具體見(jiàn)于《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒癲癇（修訂）》[3]。診斷的主要內(nèi)容經(jīng)過(guò)兩輪問(wèn)卷后，值為 1.06～2.00，S 值為 38～72，R值為0%～19.40%，說(shuō)明診斷部分經(jīng)過(guò)兩輪問(wèn)卷后各個(gè)參評(píng)因子的地位均較重要，其CV值為0～0.632，提示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較一致。

3.2.2 辨證分型 第1輪問(wèn)卷中辨證分型部分共10個(gè)證型，包括風(fēng)癇、痰癇、驚癇、瘀血癇、脾虛痰盛證、脾腎兩虛證、痰火擾神證、風(fēng)痰閉阻證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證。其中心脾兩虛證的x 值為1.00，其S值為36，其R值為30.56%，專家認(rèn)為此證型在該部分中的重要性較低；其CV值為0.793，說(shuō)明專家對(duì)該證型的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較一致，故刪除此證型不再納入第2輪。第2輪根據(jù)專家意見(jiàn)加入“脾虛肝旺、腎虛肝郁、陰陽(yáng)兩虛”3個(gè)證型，其中腎虛肝郁、陰陽(yáng)兩虛的值分別為0.92、0.94；其S值依次為33、34；其R值依次為27.78%、30.56%。說(shuō)明這兩個(gè)證型在該部分的重要性較低。其CV值分別為0.755、0.798，說(shuō)明專家對(duì)這兩個(gè)證型的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較一致，故刪除這兩個(gè)證型。脾虛痰盛證、脾腎兩虛證、痰火擾神證、風(fēng)痰閉阻證、肝腎陰虛證可以歸到風(fēng)癇、痰癇以及虛癇中，不再分證列出，而虛癇以腎精虧虛為主，分偏脾腎兩虛、肝腎陰虛。納入指南的辨證分型最終共在5型：風(fēng)癇、痰癇、驚癇、瘀血癇、虛癇（脾腎兩虛證、肝腎陰虛證）。兩輪問(wèn)卷中納入的這些證型的值為 1.33～1.94，S 值均≥47，R 值為2.78%～22.22%，說(shuō)明這6個(gè)證型在該部分中的地位重要；其CV值為0.171～0.621，提示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較高。見(jiàn)表1。

3.2.3 治則 治則主要是針對(duì)各個(gè)分型而言，每個(gè)證型下僅推薦、S最大，R、CV值最小的排第1位的治則，故最終共留8個(gè)治則。兩輪問(wèn)卷中納入的這些治則的值為 1.47～1.97，S 值均≥53，R值為0%～16.67%，說(shuō)明這8個(gè)治則在各自證型中的地位重要；其CV值為0～0.526，提示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較高。見(jiàn)表2。

3.2.4 治療

3.2.4.1 分證選方 癲癇治療中的分證選方主要針對(duì)驚癇、痰癇、風(fēng)癇證、瘀血癇、虛癇、脾腎兩虛、肝腎陰虛證分別選對(duì)應(yīng)方藥，每個(gè)證型下僅推薦、S最大，R、CV值最小的排第1位的主方。第1輪中專家提出肝腎陰虛證推薦大定風(fēng)珠，遂加入第2輪問(wèn)卷中。兩輪問(wèn)卷中最終納入指南的這8個(gè)主方的值為 1.06～1.97，S值均≥38，R 值為 0%～30.56%，說(shuō)明這8個(gè)主方在各自證型選方中的地位重要；其CV值為0.171～0.621，提示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較高。見(jiàn)表3。

表1 小兒癲癇疾病兩輪問(wèn)卷評(píng)價(jià)-辨證分型Tab.1 Two rounds of questionnaire evaluation of pediatric epilepsy：syndrome differentiation

表2 小兒癲癇疾病兩輪問(wèn)卷評(píng)價(jià)-治則Tab.2 Two rounds of questionnaire evaluation of pediatric epilepsy：principle of treatment

表3 小兒癲癇疾病兩輪問(wèn)卷評(píng)價(jià)-分證選方Tab.3 Two rounds of questionnaire evaluation of pediatric epilepsy：selecting prescriptions by syndrome

3.2.4.2 中成藥 常用中成藥在第1輪問(wèn)卷中共有13種中成藥，包括琥珀抱龍丸、紫雪丹、鎮(zhèn)癇片、安宮牛黃丸、醫(yī)癇丸、礞石滾痰丸、癲癇康膠囊、定癇丸等，其中含牛黃清心丸、柏子養(yǎng)心丸、歸脾丸、六味地黃丸、左歸丸的值為 0.81～0.97，S 值為 29～35，R值分別為27.78%～36.11%，說(shuō)明這5種中成藥在該部分中的地位較低，其CV值為0.757～0.885，提示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度低，故刪除不再納入第2輪問(wèn)卷。依據(jù)第1輪專家意見(jiàn)，在第2輪納入“小兒抗癇膠囊”。各種中成藥在兩輪問(wèn)卷中的情況：值為1.08～1.72，S值均≥39，R值為0%～25.00%，說(shuō)明這5種中成藥在該部分中的地位較重要，其CV值為0.278～0.664，提示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較為一致。見(jiàn)表4。

表4 小兒癲癇疾病兩輪問(wèn)卷評(píng)價(jià)-中成藥Tab.4 Two rounds of questionnaire evaluation of pediatric epilepsy：Chinese patent medicine

3.2.4.3 其他療法 治療中的其他療法共分7種，包括：推拿療法、針灸療法、拔罐、貼敷、埋線療法、耳針、注射劑。在第1輪問(wèn)卷中，拔罐、貼敷、注射劑的值分別為 0.60～1.00，S 值為 21～36，R 值為25.00%～51.43%，說(shuō)明這3種治療方法在該部分中的地位較低，其CV值為0.717～1.158，提示專家意見(jiàn)分歧較大。納入的4種其他治療方法在兩輪問(wèn)卷中：值為 1.17～1.72，S值均≥42，R 值為 2.78%～16.67%，說(shuō)明這4種其他治療方法在該部分中的地位較重要，其CV值為0.298～0.664，提示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較為一致。見(jiàn)表5。

3.2.5 預(yù)防與調(diào)護(hù) 預(yù)防與調(diào)護(hù)內(nèi)容具體見(jiàn)于《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒癲癇（修訂）》[3]，其在兩輪問(wèn)卷中專家意見(jiàn)的集中程度及協(xié)調(diào)程度均很高。在兩輪問(wèn)卷中值為 1.64～1.97，S 值為 62～71，R 值為0%～2.78%，說(shuō)明該部分內(nèi)容的地位較重要，其CV值為0.085～0.331，提示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較一致。

經(jīng)過(guò)兩輪的德?tīng)柗品▽＜覇?wèn)卷調(diào)查，專家配合程度較好，從診斷、辨證、治療和預(yù)防與調(diào)護(hù)等方面對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基于此形成了《小兒癲癇中醫(yī)診療指南》的草稿，因篇幅所限，診斷部分與預(yù)防調(diào)護(hù)內(nèi)容并未詳細(xì)列出；分證癥狀、分證用藥加減、其他療法適應(yīng)證型等部分未予列出。專家的積極性與專業(yè)水平均較高且覆蓋地區(qū)范圍較廣，《小兒癲癇中醫(yī)診療指南》涉及的診斷、辨證分型、治療及預(yù)防與調(diào)護(hù)等基本上得到專家的認(rèn)可。

表5 小兒癲癇疾病兩輪問(wèn)卷評(píng)價(jià)-其他療法Tab.5 Two rounds of questionnaire evaluation of pediatric epilepsy：other therapies

4 討論

根據(jù)循證臨床實(shí)踐指南更新報(bào)告規(guī)范“Check Up”[4]，一般2～3年需對(duì)指南進(jìn)行1次修訂，以進(jìn)一步規(guī)范編制方法、更新治療方法或補(bǔ)充原有治療方法的最新證據(jù)，提高治療手段的推薦等級(jí)，故對(duì)小兒癲癇中醫(yī)診療指南進(jìn)行定期更新，以保證指南的先進(jìn)性和臨床實(shí)用性。本研究屬于《小兒癲癇中醫(yī)診療指南》修訂內(nèi)容的一部分。

本研究篩選和評(píng)價(jià)了對(duì)小兒癲癇的診斷、辨證分型、治療及預(yù)防與調(diào)護(hù)等方面的意見(jiàn)，其篩選出的內(nèi)容為進(jìn)一步修訂指南提供了主要的初稿內(nèi)容依據(jù)，已初見(jiàn)指南雛形。本研究應(yīng)用德?tīng)柗品?，為修訂《小兒癲癇中醫(yī)診療指南》提供專家共識(shí)的輔助，是指南制定或修訂必不可少的環(huán)節(jié)之一。經(jīng)過(guò)兩次專家問(wèn)卷的征詢意見(jiàn)工作之后，專家對(duì)于大多數(shù)問(wèn)卷內(nèi)容的集中程度和協(xié)調(diào)程度較高，意見(jiàn)漸趨一致，為初稿的形成奠定了基礎(chǔ)，而初稿內(nèi)容仍需再次征詢專家意見(jiàn)，將通過(guò)專家共識(shí)會(huì)議法、AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具等，以進(jìn)一步對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化。

正式的專家共識(shí)法包括Delphi法、名義群組法、共識(shí)會(huì)議法[5-7]等，Delphi法是其中應(yīng)用較多的一種。Delphi法[8]是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)多次信息交流與反饋修正，使專家的意見(jiàn)逐步趨向一致，而形成定量與定性相結(jié)合的意見(jiàn)結(jié)果[9]。其優(yōu)點(diǎn)在于：1）采取匿名的方式可以避免權(quán)威專家對(duì)結(jié)果的影響，容易反映出專家的真實(shí)想法。2）經(jīng)過(guò)2～3輪的信息反饋，使得專家可以深入研究，結(jié)果較為客觀、可信。3）采用賦予程度的分值法，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)，可以量化反應(yīng)所有參與問(wèn)卷專家的集中意見(jiàn)度，避免了主觀性。Delphi法問(wèn)卷的不足在于：1）僅能反應(yīng)專家的經(jīng)驗(yàn)，可靠性較低。2）有些問(wèn)卷結(jié)束后，存在的問(wèn)題難以面對(duì)面解決。針對(duì)此不足，在中醫(yī)藥指南的制定或修訂中，已通過(guò)前后期工作進(jìn)行彌補(bǔ)，以取其長(zhǎng)。首先，第1輪問(wèn)卷的設(shè)計(jì)，均基于前期開(kāi)展的結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)文獻(xiàn)研究，問(wèn)卷采用封閉式為主、開(kāi)放式為輔的量表形式，問(wèn)題的回答既有固定的、標(biāo)準(zhǔn)的，也有讓填寫問(wèn)卷的專家自由發(fā)揮的空間，避免了獨(dú)斷專行。把循證醫(yī)學(xué)和Delphi法問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合，其結(jié)論的可靠性及可推廣性將有所提高。其次，問(wèn)卷結(jié)束后，如尚未得到公認(rèn)而臨床療效較好的治療經(jīng)驗(yàn)，將在其后進(jìn)行面對(duì)面的專家共識(shí)會(huì)議，對(duì)問(wèn)題進(jìn)一步討論、征詢意見(jiàn)，以達(dá)成共識(shí)。共識(shí)會(huì)議法與Delphi法專家問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合，提高了專家共識(shí)在臨床指南制定或修訂中的科學(xué)性。

《小兒癲癇中醫(yī)診療指南》的修訂，不僅為制定療效確切、應(yīng)用方便、價(jià)格合理且科學(xué)規(guī)范的診療方案服務(wù)，更重要的是發(fā)掘和整理中醫(yī)學(xué)治療小兒癲癇的精華，開(kāi)展兒科的中醫(yī)診療指南的標(biāo)準(zhǔn)化研究，對(duì)于促進(jìn)中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)發(fā)展、行業(yè)規(guī)范以及中醫(yī)藥走向世界，都有積極意義。科學(xué)、規(guī)范的制定或修訂臨床指南，對(duì)指南推廣及應(yīng)用等發(fā)揮著重要作用。高質(zhì)量的循證指南的產(chǎn)生，需要以高質(zhì)量文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)，但由于中醫(yī)藥治療原始文獻(xiàn)研究質(zhì)量普遍偏低、辨證論治的個(gè)體化治療等情況的存在，制定中醫(yī)藥指南仍存在挑戰(zhàn)。在呼吁臨床提高文獻(xiàn)質(zhì)量的同時(shí)，采用國(guó)際認(rèn)可的指南制定方法很有必要。在循證為主的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家共識(shí)，同時(shí)借鑒專家經(jīng)驗(yàn)，是目前制定中醫(yī)藥指南比較可行的原則與方法。