邢亨特, 邱波

武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科， 武漢 430060

骨關(guān)節(jié)炎是一種涉及關(guān)節(jié)損傷的退行性疾病，其病理特征包括滑膜病變、骨質(zhì)增生、軟骨退變和軟骨下骨硬化等，最常累及膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性破壞。臨床上以疼痛、腫脹、功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前治療KOA的藥物，包括非甾體抗炎藥、葡萄糖胺、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)以及皮質(zhì)類固醇激素(corticosteroids，CS)等，但這些藥物的主要作用是緩解疼痛癥狀，不能控制病情，并且由于關(guān)節(jié)軟骨自身再生恢復(fù)能力差，多數(shù)患者最終會發(fā)展至KOA晚期，需要手術(shù)治療[2]。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)作為一種新型生物制劑，因其含有大量活性生長因子，并且能刺激細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)組織修復(fù)，已在骨骼、軟骨和軟組織疾病中廣泛使用，現(xiàn)在更多地用于骨關(guān)節(jié)疾病，如骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死以及軟骨損傷[3-4]。

1 富血小板血漿(PRP)的概況

1.1 來源及生物活性

PRP是通過離心法從自體外周血中分離出來的血小板濃縮物(通常認(rèn)為PRP的血小板含量是正常人血漿血小板含量的3～4倍以上)[5]。PRP含有豐富的生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，這些因子具有促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、修復(fù)、促進(jìn)Ⅱ型膠原和蛋白多糖生成、抑制炎癥反應(yīng)、抑制NLRP3/IL-1β通路和減少軟骨細(xì)胞凋亡等作用[6-8]，并且沒有免疫排斥反應(yīng)，安全性高。

1.2 主要成分

血小板(platelet，Plt)是PRP的主要成分，其胞質(zhì)中的α顆?？梢苑置谝幌盗兄匾纳L因子，如轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor-β，TGF-β)、血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor, PDGF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor, EGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor-1，IGF-1)、骨形成蛋白(bone morphogenetic protein, BMP)等。TGF-β能夠激活活化素受體樣激酶(activin-receptor-like kinases-5，ALK-5)，通過Smad信號通路調(diào)節(jié)軟骨終末分化，具有促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖以及分化的作用，誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)分化為軟骨細(xì)胞，調(diào)節(jié)其他生長因子增殖，還可以抑制一些炎癥因子的表達(dá)。PDGF可以促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、趨化并增加膠原蛋白合成能力，刺激成纖維細(xì)胞增殖、趨化[9]；VEGF可以影響血管結(jié)構(gòu)的再生和形成；EGF可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化；IGF-1可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)形成；BMP通過維持轉(zhuǎn)錄因子Sox9的表達(dá)來促進(jìn)軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的增殖、生長和分化。這些生長因子和血小板內(nèi)存在的其他血漿蛋白共同作用，能夠干擾各種炎癥反應(yīng)，刺激BMSCs增殖、遷移、向軟骨細(xì)胞分化和基質(zhì)合成，調(diào)節(jié)血管生成，促進(jìn)內(nèi)源性HA生成，提供利于軟骨細(xì)胞增殖和軟骨修復(fù)的三維環(huán)境[10]。

2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP

2.1 基礎(chǔ)理論及作用機(jī)制

大量研究證明PRP內(nèi)所富含的多種生長因子具有能誘導(dǎo)BMSCs分化為軟骨細(xì)胞，促進(jìn)軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)生長因子表達(dá)，抑制炎癥等作用，有修復(fù)軟骨損傷和延緩KOA病情的可能。

2.1.1軟骨的修復(fù)機(jī)制 有學(xué)者用PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA，取得了顯著的臨床療效。邱皓等[11]的動物實驗表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP可以促進(jìn)Ⅱ型膠原合成，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶13(matrix metalloproteinase，MMP-13)的表達(dá)從而抑制軟骨基質(zhì)的降解；同時，實驗對象經(jīng)PRP注射治療后的第2、4、6、8、10周的組織學(xué)觀察顯示，受損部位的軟骨和滑膜組織情況逐步好轉(zhuǎn)，并且在第10周時均接近它們的正常形態(tài)，軟骨組織Mankin評分也隨治療時間的推移逐步降低。這些均提示了PRP有促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成和軟骨組織修復(fù)的作用。

2.1.2減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)機(jī)制 關(guān)節(jié)內(nèi)促進(jìn)組織修復(fù)和改善炎性環(huán)境是治療KOA病的兩個關(guān)鍵因素。其中，關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性環(huán)境對其治療更為關(guān)鍵。炎性因子會破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，并增加組織修復(fù)的難度。因此，PRP的炎性調(diào)節(jié)作用能影響OA病情發(fā)展。根據(jù)研究顯示，PRP中生長因子如IGF-1和PDGF通過抑制NFκB信號通路來抑制成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的激活，降低腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白介素(interleukin-1β，IL-1β)的合成，從而阻斷滑膜和關(guān)節(jié)軟骨的炎癥反應(yīng)[12]。同時，PRP通過降低滑液中炎性因子的濃度也有助于BMSC的遷移。這說明PRP可能通過抑制TNF-α和IL-1β的水平來減輕炎癥反應(yīng)，并且提供利于組織修復(fù)的內(nèi)環(huán)境。

2.2 關(guān)節(jié)內(nèi)注射臨床應(yīng)用

目前對于關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP的療效研究主要集中在與關(guān)節(jié)內(nèi)注射其他藥物的療效對比。以往KOA的關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療常用藥物有CS和HA。生理鹽水常用作安慰劑而無明顯臨床療效；頻繁使用CS可造成骨質(zhì)疏松、軟骨營養(yǎng)失衡和軟骨磨損加重等不良影響，長此以往，弊大于利。故臨床上常使用HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射達(dá)到潤滑膝關(guān)節(jié)、減輕疼痛癥狀的目的，但也不能有效延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。而PRP關(guān)節(jié)內(nèi)注射既能減輕癥狀，又能促進(jìn)軟骨組織修復(fù)，延緩病情進(jìn)展。

2.2.1關(guān)節(jié)內(nèi)注射CS治療KOA Elksnins-Finogejevs等[13]將40例有癥狀的KOA患者(K&L Ⅱ～Ⅲ級)隨機(jī)分為PRP組(20人)和CS組(20人)，PRP組關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP，CS組關(guān)節(jié)內(nèi)注射曲安奈德。分別于治療前、治療后1、5、15、30 d及治療后1年，用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會膝關(guān)節(jié)評估表(international knee documentation, IKDC)和膝關(guān)節(jié)評分法(knee society score，KSS)評定膝關(guān)節(jié)疼痛程度和功能。結(jié)果顯示,單次PRP或CS關(guān)節(jié)內(nèi)注射是安全的，可以改善輕中度KOA患者的短期疼痛評分和膝關(guān)節(jié)功能(PRP組和CS組之間沒有顯著差異)。但在之后隨訪中，PRP組患者的受益持續(xù)時間長達(dá)30周，而CS組患者在治療后第5周出現(xiàn)惡化的趨勢。

已有研究顯示，關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP可以在短時間內(nèi)減輕疼痛，效果類似于CS。而長期來看，PRP可以帶來更有效的止痛效果以及更好的功能恢復(fù)，是CS不可能帶來的療效。更可能是PRP富含的生長因子的作用。

2.2.2注射HA治療KOA Wu等[4]通過Mate分析發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評分(knee osteoarthritis outcome score， KOOS)在PRP和HA組之間沒有顯著差異，而PRP在IKDC評分、骨關(guān)節(jié)炎評分指數(shù)(Western Ontario and MacMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)和VAS評分方面優(yōu)于HA。Cerza等[14]在隨機(jī)對照試驗中，將120名患者隨機(jī)分為試驗組(PRP組，共60人)和對照組(低分子量HA組，共60人)，每隔1周接受一次關(guān)節(jié)內(nèi)注射，共接受4次，隨訪24周后發(fā)現(xiàn)PRP組臨床效果明顯優(yōu)于對照組，WOMAC評分更低。Filadro等[15]對3組患者分別進(jìn)行了PRP注射、低分子量HA注射和高分子量HA注射治療，也顯示PRP療效優(yōu)于HA?？梢娫诰徑馓弁窗Y狀、改善關(guān)節(jié)功能等方面，自體PRP注射比HA注射治療KOA具有更良好、更持久的療效。

2.3 療效影響相關(guān)因素

研究發(fā)現(xiàn)單次給藥PRP就能改善低級別的KOA患者的疼痛，與3次或更多次的HA注射相比，在改善癥狀和生活質(zhì)量上，單次注射PRP更具有優(yōu)勢[16]。Simental-Mendía等[17]對35例臨床診斷為Ⅰ級和Ⅱ級骨關(guān)節(jié)炎(參照K&L分級)患者，隨機(jī)分為兩組：PRP單次應(yīng)用組(18例)和PRP三聯(lián)應(yīng)用組(17例)在治療后6、12、24、36和48周對兩組進(jìn)行評估，結(jié)果顯示兩種治療方法均可顯著降低VAS、總WOMAC評分。而在組間比較最終結(jié)果時，三聯(lián)療法有更好的改善效果，整體臨床結(jié)果更佳。提示PRP不同注射方案可影響其療效。同時患者的年齡、性別、BMI和關(guān)節(jié)退行性改變的程度等多種因素也能影響療效，如多次注射PRP可以為低BMI和較輕程度退行性變化的患者提供更多益處[18]。

雖然在KOA患者關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP的治療指南以及患者的遠(yuǎn)期預(yù)后方面研究者尚未達(dá)成共識，但大量的現(xiàn)存研究顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRP注射療法對KOA有明顯療效。

3 軟骨下骨注射PRP

3.1 軟骨下骨作為治療OA靶點的重要作用

軟骨下骨即鈣化軟骨遠(yuǎn)端的骨性成分，位于關(guān)節(jié)軟骨礦化區(qū)的下方，與軟骨形成關(guān)節(jié)軟骨-軟骨下骨復(fù)合單元。軟骨下骨和肌肉、肌腱等其他關(guān)節(jié)周圍組織共同減輕軟骨所承受的負(fù)荷[19]。雖然鈣化的軟骨和皮質(zhì)板是無孔隙結(jié)構(gòu)，但研究顯示了血管和通道是如何從軟骨下骨到達(dá)軟骨的，證明了關(guān)節(jié)軟骨-軟骨下骨之間的溝通存在。血管和通道的存在使得營養(yǎng)物質(zhì)以及參與關(guān)節(jié)穩(wěn)態(tài)的生長因子可以經(jīng)軟骨下骨轉(zhuǎn)運到達(dá)軟骨，發(fā)揮生物作用[20]。

KOA病理改變常為滑膜炎性病變和軟骨下骨硬化，二者均會加速關(guān)節(jié)軟骨的退變，并且彼此相互影響，形成惡性循環(huán)，最終使關(guān)節(jié)喪失功能[21]。因此我們有必要將軟骨下骨認(rèn)為是KOA眾多發(fā)病機(jī)制和病理過程的基本因素之一，軟骨下骨骨內(nèi)注射PRP治療，以軟骨下骨為靶點，作用于軟骨下骨、關(guān)節(jié)軟骨以及滑膜，擴(kuò)大了PRP的作用范圍，研究認(rèn)為可以將其用于治療嚴(yán)重的退行性病變[22]。在KOA患者的關(guān)節(jié)中，上述的關(guān)節(jié)軟骨與軟骨下骨之間存在的血管和通道更為豐富。同時，關(guān)節(jié)內(nèi)各組織間的穩(wěn)態(tài)破壞會釋放大量生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子以恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，但由于組織間的交流和協(xié)同效應(yīng)可能不再適合，反而會給機(jī)體帶來不利影響。

KOA患者的關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞以及一些生長因子過度表達(dá)，如神經(jīng)生長因子、TGF-β、VEGF等，這些因子在關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及軟骨下骨之間彌散，破壞骨重塑過程，促進(jìn)軟骨降解，以及促進(jìn)血管生成和交感神經(jīng)的生長[23-24]。Li等[25]的研究表明在用含有適當(dāng)濃度的TGF-β1的特殊軟骨誘導(dǎo)體系的培養(yǎng)條件下，使BMSCs可以轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞，并且與正常軟骨細(xì)胞無明顯差異，同時能夠合成Ⅱ型膠原和蛋白多糖。而細(xì)胞外基質(zhì)中Ⅱ型膠原和蛋白多糖的降解，往往是導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨丟失并最終導(dǎo)致KOA的一個典型特征[26]。Tang等[27]研究發(fā)現(xiàn)，骨骼疾病如Camurati-Engelmann病即進(jìn)展性骨干發(fā)育不良，會干擾骨重塑過程，并且動物研究表明高水平TGF-β可分泌大量成骨細(xì)胞，在骨吸收過程中TGF-β1通過SMAD信號通路誘導(dǎo)BMSCs遷移到骨吸收部位來協(xié)調(diào)骨形成，刺激增殖。但過表達(dá)的 TGF-β會釋放過多的成骨細(xì)胞吸引BMSCs遠(yuǎn)離骨吸收點，使得骨吸收部位的BMSCs的可用性有限，因此在骨重塑期，破骨細(xì)胞持續(xù)作用，卻沒有伴隨骨形成?？梢奜A患者軟骨下骨中過表達(dá)的TGB-β會改變BMSCs的行為，擾亂骨重塑的過程。而在一般情況下，PRP可以調(diào)節(jié)OA患者軟骨下骨中TGF-β的異常表達(dá)。

因此，我們的治療不能僅針對關(guān)節(jié)軟骨和滑膜，更應(yīng)該將軟骨下骨作為治療OA的靶點，從而獲得更好的臨床效益。

3.2 PRP在軟骨下骨注射中的基礎(chǔ)理論及作用機(jī)制

軟骨下骨內(nèi)PRP注射，首先作用于軟骨下骨，進(jìn)而作用于關(guān)節(jié)軟骨-軟骨下骨復(fù)合體。有學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP只對輕度OA的患者有效，對于那些嚴(yán)重的OA患者沒有明顯效果，而軟骨下骨內(nèi)注射PRP對于嚴(yán)重的OA也有效。PRP直接浸潤到軟骨下骨，作用于該組織以及BMSCs，將這些細(xì)胞維持在PRP基質(zhì)之中，并調(diào)節(jié)軟骨下骨的修復(fù)過程，調(diào)節(jié)炎性環(huán)境，可以延遲KOA的病情進(jìn)展，甚至可能對阻止KOA的進(jìn)展有直接影響[28]。這種注射方式擴(kuò)大了PRP的作用范圍，使PRP發(fā)揮更廣泛的作用，獲得更好的效用。

3.2.1促進(jìn)組織修復(fù) Shen等[29]研究發(fā)現(xiàn)抑制軟骨中的TGF-β表達(dá)會上調(diào)Runx2基因、MMP-13等因子的表達(dá)，MMP-13可以降解Ⅰ型、Ⅱ型膠原以及蛋白聚糖等多種底物，導(dǎo)致軟骨退變，暴露軟骨下骨。軟骨下骨中成骨細(xì)胞在應(yīng)力刺激下激活外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)信號通路，進(jìn)一步表達(dá)MMP-13、IL-6從而促進(jìn)軟骨退變；同時，促進(jìn)ERK信號通路后，可抑制p38信號通路介導(dǎo)的軟骨細(xì)胞肥大與鈣化，影響組織修復(fù)[30]。PRP內(nèi)富含大量的TGF-β，可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖以及分化，調(diào)節(jié)疾病相關(guān)基因和蛋白的表達(dá)，促進(jìn)組織修復(fù)；同時PRP的調(diào)節(jié)作用有利于恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，可以減少由于TGF-β過表達(dá)而導(dǎo)致的BMSCs行為異常，協(xié)調(diào)軟骨下骨的骨重塑過程，對關(guān)節(jié)軟骨-軟骨下骨復(fù)合體之間血管和通道的生長也有利；此外，關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)態(tài)也可以避免或減少不受控制的組織纖維化或血管生成，而這又對停止或減緩病理進(jìn)展具有關(guān)鍵作用。

3.2.2調(diào)節(jié)炎癥 與關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境相似，在軟骨下骨內(nèi)注射PRP同樣能夠抑制軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞中的NF-κB信號通路，減少TNF-α和IL-1β的合成，從而阻斷炎癥反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞和組織。此外，PRP中大量的內(nèi)源性大麻素也可能作用于OA患者軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞中大麻素受體1和2的配體，通過靶向內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)來減輕疼痛和炎癥[31]。同時，體內(nèi)研究顯示PRP骨內(nèi)浸潤可以恢復(fù)衰老BMSCs的細(xì)胞潛能，增強其成骨能力，抑制氧化應(yīng)激。軟骨下骨內(nèi)注射的PRP，直接對軟骨下骨細(xì)胞產(chǎn)生積極的刺激作用。并且，因為軟骨下骨和關(guān)節(jié)軟骨之間存在相互交通，軟骨下骨內(nèi)注射PRP的療效也會影響到關(guān)節(jié)軟骨[21]。

3.3 軟骨下骨注射的臨床應(yīng)用情況

雖然學(xué)術(shù)界尚未對PRP標(biāo)準(zhǔn)化治療達(dá)成共識，軟骨下骨注射PRP治療KOA的臨床研究更是處于起步階段。但是隨著軟骨下骨在OA病情發(fā)展中的認(rèn)識不斷深入，以及對PRP在軟骨下骨環(huán)境中的作用的深入研究，使得這種治療方式成為研究熱點。

3.3.1軟骨下骨內(nèi)注射PRP 軟骨病變通常伴有軟骨下骨改變或骨髓病變(bone marrow lesions, BMLs)，與關(guān)節(jié)退變和軟骨病變相關(guān)的BMLs被認(rèn)為是快速進(jìn)展的OA的預(yù)測因子[32]。BMLs與OA的惡化以及患者疼痛的加重密切相關(guān)，雖然BMLs的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但軟骨破壞產(chǎn)物引起的炎性反應(yīng)導(dǎo)致軟骨下骨髓炎微環(huán)境改變以及生物力學(xué)改變相關(guān)的微創(chuàng)性改變，可能有助于BMLs的形成[33]。Lychagin等[32]研究共納入17例KOA患者(以K&L Ⅲ級為主)，對OA伴有BMLs的患者的患肢中骨內(nèi)注射PRP隨訪一年后，研究數(shù)據(jù)顯示基于VAS評分的疼痛明顯減輕，患者的WOMAC評分和KOOS總分中也觀察到明顯改善；同時，與健康對照組相比較，實驗組患者的血清軟骨低聚基質(zhì)蛋白(cartilage oligomeric matrix protein，COMP)水平最初有所升高，并在術(shù)后1～3個月內(nèi)持續(xù)升高，在6個月和12個月時與3個月時相似。研究者認(rèn)為注射PRP可以引起首次COMP合成增加，但這次研究并不足以將COMP的增加解釋為骨軟骨變性增加。同時，該實驗短期的隨訪顯示，患者的生活質(zhì)量改善，疼痛減輕以及基本的MRI改變，研究人員后續(xù)仍在長期觀察這些隊列的患者并結(jié)合MRI圖像做出分析。證明軟骨下骨注射PRP治療KOA是確有其效的。

3.3.2關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨內(nèi)注射PRP 除了單純關(guān)節(jié)內(nèi)或單純軟骨下骨內(nèi)注射PRP治療KOA的方法外，有研究將兩者相結(jié)合進(jìn)行治療，并取得了良好的療效。蘇柯等[20]的研究對比了關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨內(nèi)注射PRP和單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP治療KOA(K&L分級Ⅱ～Ⅲ級)的臨床療效，兩組研究結(jié)果顯示這兩種療法均能減輕患者的疼痛感，改善患肢功能，但關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合松質(zhì)骨內(nèi)注射PRP的方法治療的KOA患者療效更為顯著，連續(xù)隨訪12個月的結(jié)果，VAS評分、WOMAC評分均優(yōu)于對照組。Mikel等[22]研究表明關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨內(nèi)注射PRP可減輕疼痛以及減少滑膜液中的BMSCs，能夠顯著改善嚴(yán)重的KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能。已有多項研究顯示OA的嚴(yán)重程度、關(guān)節(jié)損傷和病程的延長都增加了BMSCs的積累[34-35]。研究顯示關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨內(nèi)注射PRP能減少滑膜液中BMSCs的數(shù)量，而單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP并不能減少[36]。已有研究證明PRP在軟骨下骨內(nèi)發(fā)揮作用，對關(guān)節(jié)軟骨能產(chǎn)生更為持久的組織修復(fù)效用，提升了對KOA的療效。也對調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)炎性環(huán)境、恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)發(fā)揮了作用。

3.4 安全性評估

Sundaram等[37]對軟骨下骨骨內(nèi)注射治療KOA的有效性和安全性做了一項系統(tǒng)回顧研究，評估KOA患者軟骨下骨骨內(nèi)注射骨替代材料和/或生物制品的結(jié)果，共有163名患者納入其研究標(biāo)準(zhǔn)，隨訪期6～24個月，平均為18個月。總體研究數(shù)據(jù)顯示VAS疼痛評分、KOOS、Tegner-Lysholm和/或IKDC評分都比基線評分有所改善。并且大多數(shù)患者在隨訪1年時仍無全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。雖然數(shù)據(jù)表明軟骨下骨內(nèi)注射PRP較為安全，但該項研究的這些患者的治療實施和結(jié)果測量都存在高度異質(zhì)性，存在很高的偏倚風(fēng)險，后續(xù)仍需大量更完整的研究來證明PRP的安全性?？梢娷浌窍鹿亲⑸涔翘娲牧虾?或PRP有以下優(yōu)勢：①患者疼痛癥狀和功能有明顯改善；②短期內(nèi)關(guān)節(jié)置換率相對較低；③目前未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。

4 展望

對于KOA患者來說，目前除了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)外，尚無根治的辦法，然而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對于年輕患者來說并不是一個理想的治療選擇，二次手術(shù)不可避免。PRP是從自體外周血中提取的富含多種生長因子和生物活性分子的物質(zhì)，因其對于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)有著顯著的積極作用，如能夠顯著改善癥狀以及不良反應(yīng)少等，近年來成為治療KOA的研究熱點，并且已在肌腱損傷、軟骨病變等方面表現(xiàn)出較好的療效，研究人員希望用這種生物治療的方式延緩甚至阻斷KOA的病情進(jìn)展，取代KOA的手術(shù)治療。

目前PRP注射治療已經(jīng)深入到軟骨下骨，作用于軟骨下骨、滑膜和軟骨，比單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP作用范圍更廣泛，能夠更長時間地保留在軟骨下骨中持續(xù)發(fā)揮作用，達(dá)到延緩甚至阻斷KOA病情的目的。通過對比關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨內(nèi)注射PRP和單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療KOA的實驗數(shù)據(jù)和療效，可以看出PRP在軟骨下骨中發(fā)揮了獨特的生物效應(yīng)，也證明了軟骨下骨內(nèi)注射PRP治療KOA的有效性。但目前對KOA患者應(yīng)用PRP療效的研究主要集中在關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP與注射其他藥物對比，尚缺乏軟骨下骨內(nèi)注射PRP治療KOA與其他藥物注射的療效對比，后續(xù)需要大量的相關(guān)實驗來完善研究，確定軟骨下骨注射PRP的適用人群和療效。

此外，本文綜述的研究對象大多都是K&L分級為Ⅱ、Ⅲ級的KOA患者，以后需要增加K&L Ⅳ級的KOA患者的對照實驗，探討PRP注射治療是否對重度KOA患者也有顯著療效。