解紅敏

(北京市仁和醫(yī)院，北京 102600)

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血[1-2]。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)于2010年發(fā)表了育齡期非妊娠女性AUB病因新分類“PALM-COEIN”系統(tǒng)，其中排卵障礙性異常子宮出血(AUB-Ovulatory dysfunction，AUB-O)的患者比例約占AUB的50%[3]。青春期AUB-O好發(fā)于13～18歲，可致患者出現(xiàn)貧血、感染，長期的AUB-O可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、不孕等，故對于青春期AUB-O患者需快速識別，高效診療，長期管理。青春期的AUB-O的治療以止血、調(diào)整周期為原則，在急性出血期以止血為要，遠(yuǎn)期目標(biāo)是建立規(guī)律的月經(jīng)周期和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥[3-5]?，F(xiàn)將青春期AUB-O患者診療1例報道如下。

一、病史摘要

患者，女，18歲，無性交史，主因“陰道出血23天”入院?；颊?4歲初潮，月經(jīng)周期7 d/30～40 d，量中等，無痛經(jīng)；末次月經(jīng)：2020年4月8日，正常。2018年10月因“異常子宮出血”于外院輸血治療，輸血后陰道血止，無后續(xù)治療?；颊叽舜稳朐呵?3 d無誘因出現(xiàn)陰道出血，量同月經(jīng)，持續(xù)出血16 d就診外院，查血紅蛋白(Hb)80 g/L，給予口服“云南白藥”治療1周，陰道出血減少，但淋漓不斷。入院前1 d陰道出血增多，同月經(jīng)量，有血塊，伴頭暈、乏力，查Hb 65 g/L。因患者中度貧血，遂收入院治療。

體格檢查：一般情況良好，無痤瘡，體毛不重；貧血貌，皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及瘀斑。乳房發(fā)育正常，Tanner分級IV期，無泌乳。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，性毛分布正常，見血液自陰道口流出；肛查：子宮前位，正常大小，活動好，無壓痛；雙附件區(qū)未及異常。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)4.08×109/L，Hb 65 g/L，血小板計數(shù)(PLT)2×109/L；肝腎功能、血糖、凝血功能均正常；婦科超聲：子宮前位，宮體大小5.0 cm×4.2 cm×3.7 cm，內(nèi)膜厚0.5 cm，雙附件區(qū)未見異常。

治療：(1)止血、調(diào)整周期：使用含雌、孕激素的復(fù)方口服避孕藥(COC)治療。COC 1片，每8 h一次，血止3 d后減量至COC 1片，每12 h一次，無陰道出血3 d后再次減量至COC 1片/d維持。血止后連續(xù)用藥21 d，查Hb 96 g/L，停藥發(fā)生撤退性出血，于出血第1天繼續(xù)周期性口服COC調(diào)節(jié)月經(jīng)周期及長期管理。(2)輔助用藥：輸注同型紅細(xì)胞懸液2 U糾正貧血，同時使用氨甲環(huán)酸止血。

二、討論

青春期AUB-O是由于下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸發(fā)育不成熟導(dǎo)致的無周期性排卵[6]，由于孕激素缺乏、卵泡不定期萎縮導(dǎo)致雌激素水平下降所致的子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫性出血。

AUB-O在不同的年齡段有不同的發(fā)病機(jī)制。青春期女性的卵泡刺激素(FSH)呈持續(xù)低水平，卵泡不成熟，合成分泌的雌激素量少，不能對垂體和下丘腦產(chǎn)生正反饋，不能刺激LH峰形成，無成熟卵子排出，造成無排卵性子宮出血；育齡期AUB-O常見的原因是多囊卵巢綜合征、肥胖或甲狀腺功能異常；而絕經(jīng)過渡期女性卵巢功能下降，卵巢分泌的雌激素量少，垂體促性腺激素持續(xù)高水平，無法形成排卵前的峰值，不足以促進(jìn)卵子排出。

青春期AUB-O的診斷是一種排除性診斷[3-4，7]，診斷時須結(jié)合患者的病史、體格檢查和輔助檢查，排除導(dǎo)致AUB的其它病因。女性初潮開始到規(guī)律月經(jīng)的時間個體差異較大，大部分女性初潮后1～2年HPO軸逐漸發(fā)育成熟[8]，月經(jīng)周期正常。

青春期AUB-O的治療以止血、調(diào)整周期為原則[3-4，9]。

1.止血：采用激素類藥物。(1)COC：COC通過HPO軸抑制卵巢雌激素產(chǎn)生，間接抑制子宮內(nèi)膜的增殖，并通過高效孕激素對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生直接抑制作用。(2)孕激素：適用于體內(nèi)有一定雌激素水平、Hb≥90 g/L、生命體征平穩(wěn)的患者[3-4]。孕激素促使子宮內(nèi)膜完全轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后功能層內(nèi)膜完整剝脫。

⒉調(diào)整周期：調(diào)整月經(jīng)周期是青春期AUB長期管理的重要措施，以免再次發(fā)生AUB及相關(guān)并發(fā)癥。(1)COC：周期性使用COC3個月以上可以調(diào)節(jié)HPO軸的反饋功能，有效改善青春期AUB-O的預(yù)后，降低其復(fù)發(fā)率；短效COC還適用于經(jīng)量多、痤瘡、多毛、痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征、有避孕要求的患者，可以達(dá)到“一舉多得”的作用[3]。(2)孕激素：可在用藥3～6個月后停藥，監(jiān)測基礎(chǔ)體溫以及估計下次月經(jīng)前5～9 d查血清孕酮水平了解患者是否恢復(fù)自發(fā)排卵。

結(jié)合本病例，患者年齡18歲，通過體格檢查、輔助檢查除外其它原因的出血，考慮是HPO軸發(fā)育不成熟導(dǎo)致的AUB-O。根據(jù)國內(nèi)相關(guān)AUB-O診治指南[3-4]的推薦治療，使用COC治療青春期AUB-O，止血快速高效，并能有效地進(jìn)行長期管理。用藥3～6個月后進(jìn)行評估，并監(jiān)測是否恢復(fù)自發(fā)排卵，若初潮后4～5年仍不能建立自發(fā)排卵，應(yīng)重新評估AUB原因。

專家點(diǎn)評(田秦杰)：本文報告了1例青春期AUB-O病例的診治過程，就青春期AUB-O快速識別和高效診療展開討論，并對疾病進(jìn)行長期管理的方案，避免多種并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行了討論。對青春期AUB-O的病因、治療原則進(jìn)行了闡述，對止血、調(diào)整周期的方法進(jìn)行了詳細(xì)討論，對不同治療方法的特點(diǎn)進(jìn)行了介紹。對短效口服避孕藥的使用方法、優(yōu)勢、非避孕作用優(yōu)勢進(jìn)行了介紹。資料完整，思路明確，對診治青春期AUB-O有較好的示范作用。