岳振營(yíng)，王 慧，孫曉輝，李文雪

例1女性，80歲，因腰疼伴無痛性肉眼血尿3天入院。泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)CT示：左側(cè)輸尿管中段見一軟組織團(tuán)塊影，外緣略分葉，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，靜脈期最為明顯，排泄期局部管腔呈線樣狹窄，CT考慮輸尿管癌。例2男性，69歲，因全程無痛性肉眼血尿1周入院。泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)CT示：左側(cè)輸尿管下段可見軟組織團(tuán)塊影，形態(tài)欠規(guī)則，增強(qiáng)掃描逐漸輕度強(qiáng)化，考慮輸尿管癌可能。2例臨床均行輸尿管癌根治術(shù)。

病理檢查眼觀：腫瘤均呈潰瘍型，最大徑2.0～2.3 cm。鏡檢：低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀或條索狀排列，瘤細(xì)胞分布在具有豐富的、微嗜堿性的黏液樣基質(zhì)中(圖1)，并可見巢狀結(jié)構(gòu)向條索狀結(jié)構(gòu)移行。大部分區(qū)域具有典型的脊索樣形態(tài)(圖2)。瘤細(xì)胞含少量嗜酸性胞質(zhì)，呈條索狀排列，類似脊索瘤、骨外黏液樣軟骨肉瘤。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)豐富，嗜酸性或空泡狀，細(xì)胞核卵圓形，染色質(zhì)粗糙，部分可見核溝呈咖啡豆樣，核分裂象多見。腫瘤周圍多伴典型高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌及尿路上皮原位癌成分。免疫表型：CKpan、CKH、GATA-3(圖3)、p63、p40均彌漫陽性，vimentin、CK7、E-cadherin、SMA、Calponin均灶陽性，Ki-67增殖指數(shù)50%～75%。特殊染色：PAS染色呈陽性(圖4)，未見細(xì)胞內(nèi)黏液。

①②③④

病理診斷：2例均診斷為輸尿管具有脊索樣特征的浸潤(rùn)性尿路上皮癌。

討論2009年Cox等[1]首次報(bào)道并命名了具有脊索樣特征的浸潤(rùn)性尿路上皮癌，該腫瘤組織學(xué)形態(tài)極其罕見。截至目前，國(guó)外報(bào)道15例，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道3例[2-4]。該腫瘤好發(fā)于中老年人，男女比約2 ∶1，臨床表現(xiàn)無特異性。腫瘤肉眼可見潰瘍型、外生性菜花樣或息肉樣病變。組織學(xué)顯示具有典型脊索樣形態(tài)學(xué)特征；瘤細(xì)胞含少量嗜酸性胞質(zhì)，呈條索狀排列，類似脊索瘤、骨外黏液樣軟骨肉瘤。文獻(xiàn)報(bào)道[1]脊索樣特征的區(qū)域占整個(gè)腫瘤的5%～95%；所有病例均不具有細(xì)胞內(nèi)黏液。腫瘤局灶區(qū)域多含有典型的高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌；少數(shù)局灶顯示鱗狀上皮分化及腺樣分化。免疫表型仍表達(dá)尿路上皮標(biāo)志物，顯示脊索樣特征區(qū)域CKH和p63均呈彌漫陽性，個(gè)別病例S-100蛋白可呈局灶陽性；Ki-67增殖指數(shù)較高。黏液染色PAS、黏液卡紅或膠體鐵染色均可陽性，但均無細(xì)胞內(nèi)黏液。

鑒別診斷：(1)具有豐富黏液樣基質(zhì)的尿路上皮癌，呈細(xì)絲狀或條索狀，有侵襲性，有大量的黏液樣基質(zhì)，免疫組化標(biāo)記MUC2、MUC-5AC均陽性，黏液染色顯示腫瘤細(xì)胞內(nèi)外黏液陽性，而脊索樣特征的浸潤(rùn)性尿路上皮癌PAS染色未見細(xì)胞內(nèi)黏液。(2)纖維黏液型腎源性(化生)腺瘤，以立方或鞋釘樣細(xì)胞聚集為特征，胞質(zhì)透明或嗜酸性，核小而散在，這些細(xì)胞襯覆于細(xì)乳頭表面或在膀胱固有層形成腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞無異型性，間質(zhì)伴黏液樣變性，免疫組化標(biāo)記AMACR和Napsin A多呈陽性。(3)骨外黏液樣軟骨肉瘤，其是分化不明的惡性間葉性腫瘤，呈分葉狀，含有大量的黏液樣基質(zhì)，瘤細(xì)胞形態(tài)較為一致，含有少至中等量的嗜伊紅色胞質(zhì)，呈相互連接的條索狀、小梁狀或網(wǎng)格樣排列。免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞vimentin陽性，CD117、Syn、S-100蛋白部分陽性，上皮源性標(biāo)記CKpan等均陰性；細(xì)胞和分子遺傳學(xué)顯示有特異性染色體易位t(9；22)(q22-31；q11-12)，并形成EWSR1-NR4A3融合性基因。(4)輸尿管原發(fā)或轉(zhuǎn)移性黏液腺癌，可依據(jù)臨床病史或影像學(xué)鑒別其它部位的黏液腺癌轉(zhuǎn)移或侵犯至輸尿管。

脊索樣特征的浸潤(rùn)性尿路上皮癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，無標(biāo)準(zhǔn)化治療。文獻(xiàn)報(bào)道[1,5-7]的15例中獲得隨訪12例，1例患者行膀胱鏡活檢后未行進(jìn)一步治療，1例化療，10例行手術(shù)切除(術(shù)后化療5例、術(shù)后放化療1例)。隨訪資料顯示患者無瘤生存6例(隨訪2個(gè)月～10年)，帶瘤生存4例(隨訪5～8個(gè)月)，2例患者分別于術(shù)后1、10個(gè)月死亡。本組例1患者術(shù)后未行進(jìn)一步治療，于11個(gè)月后出現(xiàn)膀胱轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)后2個(gè)月死亡；例2患者術(shù)后6個(gè)月死亡。脊索樣特征的浸潤(rùn)性尿路上皮癌與典型高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌的預(yù)后是否有差異，尚需積累更多病例進(jìn)一步分析。