周露婷，楊曉群，許建昆，王素英，周 軍，張培培，李傳應(yīng)，王朝夫

嗜酸性實(shí)性囊性腎細(xì)胞癌(eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma, ESC RCC)是2016年由Trpkov等[1]首次提出并報(bào)道的新腎細(xì)胞癌亞型。在組織形態(tài)學(xué)上，該亞型腎細(xì)胞癌主要由嗜酸性腫瘤細(xì)胞組成，部分可呈實(shí)性或囊性。免疫組化標(biāo)記CK20在ESC RCC腫瘤細(xì)胞中呈陽(yáng)性，CK7呈陰性。ESC RCC與TSC1/TSC2基因突變密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道的ESC RCC患者多為女性，預(yù)后較好。目前，ESC RCC尚未被納入WHO(2016)泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤。然而，其具有獨(dú)特的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫表型及分子改變，該亞型腎細(xì)胞癌也越來(lái)越受到關(guān)注。本文總結(jié)7例ESC RCC的臨床病理特征及分子遺傳學(xué)改變，并與其它類型的腎細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科及浙江省寧波市臨床病理診斷中心診斷的7例ESC RCC。7例患者均檢測(cè)到腎內(nèi)結(jié)節(jié)狀異常密度影，行部分腎切除，對(duì)7例患者的預(yù)后情況進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。

1.2 免疫組化手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。采用Dako Omnis自動(dòng)免疫組化平臺(tái)，行免疫組化EnVision法染色，抗體CK(即用型，克隆號(hào)AE1/AE3，Dako公司)；vimentin(即用型，克隆號(hào)V9，Dako公司)；PAX8(稀釋比1 ∶25，克隆號(hào)EP298，MXB Biotechnologies公司)；CD117(即用型，克隆號(hào)YR145，MXB Biotechnologies公司)；CK7(稀釋比1 ∶200，克隆號(hào)EP16，北京中杉金橋公司)；CK20(即用型，克隆號(hào)RCK108，Dako公司)；CD10(稀釋比1 ∶80，克隆號(hào)56C6，Dako公司)；CA9(稀釋比1 ∶50，克隆號(hào)CA9/781，Abcam公司)；TFE3(即用型，克隆號(hào)ZA-0657，北京中杉金橋公司)；Ki-67(即用型，克隆號(hào)MIB-1，Dako公司)。

1.3 FISH檢測(cè)采用7號(hào)染色體著絲粒探針(CEP7)、17號(hào)染色體著絲粒探針(CEP17)、Y號(hào)染色體著絲粒探針(CEPY)進(jìn)行FISH檢測(cè)分析，具體操作步驟按照試劑盒使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，Olympus BX51TRF熒光顯微鏡下觀察熒光信號(hào)。

1.4 全外顯子捕獲測(cè)序檢測(cè)對(duì)7例ESC RCC中的其中2例石蠟組織進(jìn)行全外顯子捕獲測(cè)序檢測(cè)并分析。首先利用GeneRead DNA FFPE Kit提取石蠟組織中的基因組DNA，采用Agilent SureSelect Human All Exon V6試劑盒進(jìn)行建庫(kù)和捕獲，DNA片段經(jīng)過(guò)末端修復(fù)、加ployA尾、加測(cè)序接頭、純化、磁珠捕獲、PCR擴(kuò)增等步驟，最終完成文庫(kù)構(gòu)建。通過(guò)Illumina HiSeq PE150對(duì)癌組織及對(duì)應(yīng)癌旁組織基因組DNA文庫(kù)進(jìn)行測(cè)序分析，并進(jìn)行生物信息分析評(píng)估體細(xì)胞突變、拷貝數(shù)變異及基因組變異等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征7例ESC RCC中男性4例，女性3例；患者年齡22～66歲，平均42歲。其中例5患者具有高血壓病史，其余患者均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟占位。腎臟CT及MRI均顯示異常密度占位影，邊界較清楚(圖1)。7例患者均行部分腎切除術(shù)，3例位于左側(cè)腎臟，4例位于右側(cè)腎臟；腫物直徑1～6.5 cm，平均3.1 cm。所有患者術(shù)后均未進(jìn)行化療，隨訪12～36個(gè)月，患者均存活，腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

AB

2.2 病理檢查眼觀：7例ESC RCC腫物位于右側(cè)腎臟4例，左側(cè)腎臟3例，腫物直徑1.2～6.5 cm，境界較清楚，切面灰白、灰黃色，部分區(qū)域呈囊性。鏡檢：腫物與其周?chē)ＤI組織分界較清楚(圖2A)，無(wú)明顯的包膜，部分區(qū)域呈實(shí)性，部分可見(jiàn)大小不等的囊腔(圖2B)。間質(zhì)常伴有淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞。高倍鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈巢狀或片狀排列，細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，呈顆粒狀，絮狀，有些可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)空泡(圖2C)，腫瘤細(xì)胞有時(shí)可見(jiàn)胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性小球(圖2D)，周?chē)梢?jiàn)透明暈，形態(tài)類似于利什曼病樣形態(tài)。細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，相當(dāng)于WHO/ISUP 2級(jí)或3級(jí)。7例腫瘤間質(zhì)均未見(jiàn)砂礫體及泡沫細(xì)胞。免疫表型：7例ESC RCC中CK20均陽(yáng)性(圖3A)，其中3例為彌漫胞質(zhì)陽(yáng)性，4例為局灶或部分陽(yáng)性(5%～50%)；CK7(圖3B)、CD117(圖3C)、TFE3及Claudin7均陰性，CK(AE1/AE3)、PAX8及vimentin腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性，CD10在4例中部分陽(yáng)性或散在陽(yáng)性，CA9在3例中可見(jiàn)胞質(zhì)陽(yáng)性，Ki-67腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)均較低(約3%)(圖3D)。5例ESC RCC行FISH檢測(cè)結(jié)果顯示：7、17號(hào)染色體三倍體的獲得FISH檢測(cè)均陰性，3例男性患者均無(wú)Y染色體缺失(圖3E、F)。

ABCD

ABCDEF

2.3 全外顯子捕獲測(cè)序分析對(duì)例1及例4腫瘤石蠟組織進(jìn)行全外顯子捕獲測(cè)序分析，例1測(cè)序結(jié)果顯示TSC1(NM_001162427: exon14: c.T1573C: p.L525L)及TSC2(NM_000548: exon3: c.A211T:p.K71X)均存在外顯子突變。例4測(cè)序結(jié)果顯示TSC1(NM_001162427: exon16: c.C2008T: p.R670C)存在外顯子突變，TSC2未檢測(cè)出外顯子突變位點(diǎn)。

3 討論

2016年Trpkov等[1]首先報(bào)道16例ESC RCC的組織形態(tài)學(xué)特征，隨后于2017年進(jìn)一步總結(jié)報(bào)道了該類型腎細(xì)胞癌的分子遺傳學(xué)特征[2]。ESC RCC較為少見(jiàn)，截至目前國(guó)內(nèi)外共報(bào)道64例[3-5]。本文總結(jié)7例ESC RCC的臨床病理特征，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)該亞型腎細(xì)胞癌的臨床及病理特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

Trpkov等最初描述的16例ESC RCC均發(fā)生于女性，中位年齡57歲，臨床均無(wú)結(jié)節(jié)性硬化癥，16例患者預(yù)后均較好。Palsgrove等[6]于2018年報(bào)道10例ESC RCC，患者年齡均小于35歲，中位年齡27歲，4例發(fā)生于男性，1例發(fā)生肺和肝轉(zhuǎn)移，5例表現(xiàn)為多灶性。Tretiakova等[7]報(bào)道6例ESC RCC，1例發(fā)生于男性，1例發(fā)生轉(zhuǎn)移。本組7例患者中4例發(fā)生于男性，平均年齡42歲，預(yù)后較好?？梢?jiàn)ESC RCC不僅發(fā)生于女性，男性也可發(fā)生，大多發(fā)生于年輕患者，多數(shù)患者腫瘤切除后預(yù)后較好，個(gè)別病例也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。ESC RCC主要的病理形態(tài)學(xué)特征為嗜酸性的顆粒狀胞質(zhì)和腫瘤細(xì)胞實(shí)性或囊性的生長(zhǎng)方式，以往常被診斷為難以歸類的腎細(xì)胞癌。ESC RCC腫瘤一般無(wú)包膜，與周?chē)I組織分界較清楚，伴有大小不等的囊腔。

在免疫表型上，CK20陽(yáng)性、CK7陰性是ESC RCC的重要診斷線索，CK20在74%的ESC RCC病例中陽(yáng)性，CK7在31%的病例中呈局灶陽(yáng)性。本組7例CK7均陰性，CK20呈不同程度陽(yáng)性。目前尚無(wú)CK20陰性、CK7陽(yáng)性的ESC RCC報(bào)道。CK20并不是腎細(xì)胞癌診斷及鑒別診斷中常用的指標(biāo)，在其它類型的腎細(xì)胞腫瘤中多為陰性，Trpkov等[2]發(fā)現(xiàn)CK20在187例透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌中均陰性，20例乳頭狀腎細(xì)胞癌中也均陰性，55例嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌中有1例CK20陽(yáng)性，81例嗜酸細(xì)胞瘤中1例CK20陽(yáng)性。因此，CK20是ESC RCC較為特異的免疫組化指標(biāo)。

在分子遺傳學(xué)方面，ESC RCC具有相同的分子病理改變，基因組雜交檢測(cè)顯示較常見(jiàn)染色體改變?yōu)?6p13.3-16q23.1染色體拷貝數(shù)的獲得。通過(guò)二代測(cè)序技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)ESC RCC具有TSC1或TSC2基因的體細(xì)胞突變[8-9]。TSC1基因和TSC2基因分別是結(jié)節(jié)性硬化癥基因1和結(jié)節(jié)性硬化癥基因2，TSC1位于9號(hào)染色體(9q34)，TSC2基因位于16號(hào)染色體(16p13.3)，TSC1和TSC2基因胚系突變可導(dǎo)致結(jié)節(jié)性硬化癥[10]。結(jié)節(jié)性硬化癥是常染色體顯性遺傳并可累及多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)皮膚綜合征，發(fā)病率為1/6 000～1/10 000[11]。TSC基因產(chǎn)物可通過(guò)雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)通路調(diào)控腫瘤細(xì)胞增殖[12]。80%～85%的結(jié)節(jié)性硬化癥患者具有腎臟受累，腎臟受累也是結(jié)節(jié)性硬化癥患者死亡的主要原因，結(jié)節(jié)性硬化癥患者腎臟受累主要表現(xiàn)包括血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)、單純和復(fù)雜性腎囊腫及腎臟上皮性腫瘤等[13-14]。不同于結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎臟腫瘤，ESC RCC患者無(wú)結(jié)節(jié)性硬化癥患者的臨床表現(xiàn)，無(wú)腎臟AML的發(fā)生。目前已報(bào)道許多類型的腎臟上皮性腫瘤是結(jié)節(jié)性硬化癥的腎臟表現(xiàn)，比如透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌及未分類腎細(xì)胞癌等，尚無(wú)ESC RCC是結(jié)節(jié)性硬化癥患者腎臟表現(xiàn)的報(bào)道[15-20]。

ESC RCC腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，然而多種類型的腎細(xì)胞癌均表現(xiàn)為嗜酸性胞質(zhì)，需與ESC RCC進(jìn)行鑒別診斷。(1)乳頭狀腎細(xì)胞癌：多具有纖細(xì)的血管軸心形成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)常伴有泡沫細(xì)胞和砂礫體，嗜酸細(xì)胞亞型乳頭狀腎細(xì)胞癌在WHO(2016)分類中暫將其歸為2型乳頭狀腎細(xì)胞癌，其核為低級(jí)別，一般無(wú)胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性顆粒絮狀物及嗜酸性小球。免疫組化標(biāo)記乳頭狀腎細(xì)胞癌CK7常陽(yáng)性，CK20陰性；FISH檢測(cè)常具有7、17號(hào)染色體的獲得或Y染色體的缺失。結(jié)合組織形態(tài)學(xué)、免疫組化標(biāo)記及分子遺傳學(xué)檢測(cè)，可與ESC RCC鑒別。(2)嗜酸細(xì)胞腺瘤：其雖然胞質(zhì)嗜酸，腫瘤細(xì)胞也形成巢狀排列，且胞質(zhì)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)空泡，與ESC RCC相似，但嗜酸細(xì)胞腺瘤的重要組織學(xué)特征為實(shí)性巢狀排列的腫瘤細(xì)胞分布于疏松水腫的間質(zhì)中，其免疫組化標(biāo)記CD117陽(yáng)性，可與ESC RCC鑒別。(3)琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細(xì)胞癌：該亞型腎細(xì)胞癌較罕見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞也常呈巢狀排列，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，胞質(zhì)可見(jiàn)空泡，腫瘤細(xì)胞核形態(tài)較溫和，WHO/ISUP分級(jí)一般為1級(jí)或2級(jí)，偶爾表現(xiàn)為高級(jí)別或肉瘤樣轉(zhuǎn)化，間質(zhì)可見(jiàn)水腫或出血及肥大細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化標(biāo)記SDHB表達(dá)缺失可與ESC RCC鑒別。(4)MIT家族易位性腎細(xì)胞癌：該類型腎細(xì)胞癌包括Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌和t(6；11)易位/TFEB融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌，主要見(jiàn)于年輕人，部分腫瘤表現(xiàn)為胞質(zhì)嗜酸，間質(zhì)常伴有砂礫體，分子檢測(cè)到TFE3或TFEB基因融合，可與ESC RCC鑒別。(5)上皮樣AML：AML表達(dá)黑色素標(biāo)志物及SMA，而PAX8陰性，可與ESC RCC鑒別。此外，ESC RCC尚需與嗜酸細(xì)胞亞型嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌、高級(jí)別透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌等鑒別。

ESC RCC是預(yù)后較好的腎臟上皮性腫瘤，其具有獨(dú)特的組織形態(tài)學(xué)特征、免疫表型及分子遺傳學(xué)改變。由于目前病例報(bào)道較少，尚未歸入WHO獨(dú)立的腎細(xì)胞癌亞型。當(dāng)年輕患者腎臟腫瘤表現(xiàn)為胞質(zhì)嗜酸顆粒狀且免疫組化標(biāo)記CK20陽(yáng)性時(shí)高度提示為ESC RCC，對(duì)該類型腎臟腫瘤尚需累積更多的病例進(jìn)行分析，正確認(rèn)識(shí)及診斷ESC RCC對(duì)患者的治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。