褚娜利 范 洪 郭 麗 許 迪 張 華 張靖宇▲

1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科，河北滄州 061001；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科，河北滄州 061001

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，以克隆性漿細(xì)胞大量分泌單克隆免疫球蛋白為特點(diǎn)，其病因復(fù)雜，起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不具有特異性、針對(duì)性，多數(shù)預(yù)后較差[1-3]。多數(shù)患者首次就診并非血液科，首診醫(yī)生缺乏對(duì)MM 的認(rèn)識(shí)是造成臨床漏診、誤診的重要原因[4]。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)MM 患者分離膠真空采管存在血液分離異?，F(xiàn)象，但大多僅限于個(gè)案報(bào)道[5]，缺少系統(tǒng)的臨床實(shí)驗(yàn)研究，日常工作中血液異常分離現(xiàn)象對(duì)MM 患者初篩價(jià)值往往也被忽視。河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）實(shí)驗(yàn)診斷科在日常工作中也發(fā)現(xiàn)MM 患者的確存在血液分離異常現(xiàn)象，因此實(shí)驗(yàn)室人員如果能通過直觀觀察血液標(biāo)本離心結(jié)果，提示初診醫(yī)生患者可能存在MM，將在一定程度上降低MM 的誤診、漏診率。本研究回顧性分析282 例MM 患者初診時(shí)分離膠真空采血管血液分離結(jié)果，分析MM 患者血液異常分離比率及異常組各型所占比率，并比較不同分離結(jié)果MM 患者檢驗(yàn)指標(biāo)水平的差異，探討血液異常分離結(jié)果對(duì)提示MM的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008 年3 月—2019 年10 月收治的282 例MM 患者（其中IgG 型152 例、IgA 型92 例、IgD 型6 例、輕鏈型32 例），200 例自身免疫性疾病患者（系統(tǒng)性紅斑狼瘡93 例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎95 例、混合性結(jié)締組織病12 例） 及200 名健康體檢者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)M 診斷符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015 年修訂）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自身免疫性疾病患者總蛋白（TP）>85 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析管采集血液者；②近期應(yīng)用過造影劑者；③MM 患者經(jīng)過藥物治療。

MM 患者男152 例，女130 例；年齡30～78 歲，平均（62.30±11.43）歲。自身免疫性疾病患者，男98 例，女102 例；年齡23～80 歲，平均（60.30±10.57）歲。健康體檢者，男95 名，女105 名；年齡25～75 歲，平均（58.30±18.43）歲。

1.2 方法

采集受試者空腹靜脈血3～5 mL，注入分離膠真空采血管；空腹靜脈血2 mL，分別注入EDTA-K2 抗凝管及枸櫞酸鈉抗凝管（河北滄州永康醫(yī)藥用品有限公司）。180°上下顛倒混勻5～6 次，1185×g 離心10 min，觀察研究對(duì)象分離膠真空采血管血液分層、膠體分布及血清含量。全自動(dòng)生化分析儀7600（日本日立公司）檢測TP，試劑盒購自北京森美希克瑪生物科技有限公司；Ig 檢測采用免疫散射比濁法，檢測系統(tǒng)為德國SIEMENS 公司BNⅡ型特種蛋白分析儀及配套試劑；希森美康XE5000 血液分析儀及原裝配套試劑檢測血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）；希森美康CS5100 血凝分析儀及原裝配套試劑檢測纖維蛋白原（Fig）。根據(jù)分離結(jié)果將其對(duì)照組和異常組，比較兩組各檢驗(yàn)指標(biāo)水平的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分離膠真空采血管血液標(biāo)本離心后分離結(jié)果

自身免疫病患者、健康體檢者及部分MM 患者血液分離正常，分3 層，自上而下依次為：血清、分離膠、紅細(xì)胞，血清和紅細(xì)胞比例適當(dāng)；血液分離異常者均為MM 患者，異常血液分離為4 層，自上而下依次為：血清、紅細(xì)胞、分離膠、紅細(xì)胞，上層有少量血清，其下紅細(xì)胞明顯增多，底層有少量紅細(xì)胞。見圖1。

圖1 分離膠真空采血管血液標(biāo)本離心后分離結(jié)果

2.2 血液異常分離患者的免疫分型

282 例MM 患者中血液異常分離有46 例（16.31%）。異常分離現(xiàn)象僅見于IgG 型（28 例）和IgA 型（18 例），所占比例分別為60.87%和29.13%。

2.3 MM 患者不同分離結(jié)果實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

異常組TP、Ig 水平高于對(duì)照組，Hb、Hct 水平低于對(duì)照組（均P < 0.05）；兩組PLT、Fig 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

3 討論

MM 起病緩慢，臨床癥狀多樣且缺乏特異性，具有很高的漏診、誤診率。有研究[7-8]顯示，20%左右的初診患者直接到血液科就診，其他患者主要就診于骨科、腎內(nèi)科等。由于一些臨床科室只專注本專業(yè)疾病的診治，對(duì)MM 的診療了解較少且缺乏警惕性，對(duì)患者出現(xiàn)的一些臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果的異常，如骨質(zhì)疏松、骨痛、腎功能異常、血沉加快、貧血等，常常限于本專業(yè)疾病解釋，而未考慮骨髓瘤的可能，因而也不會(huì)選擇作骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、血清蛋白電泳、免疫固定電泳等檢查。我院實(shí)驗(yàn)診斷科日常工作中發(fā)現(xiàn)MM 患者存在血液分離異常現(xiàn)象，因此血液異常分離現(xiàn)象如果能提示初診醫(yī)生患者可能存在MM，將在一定程度上降低MM 的誤診、漏診率。

表1 MM 患者不同分離結(jié)果實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表1 MM 患者不同分離結(jié)果實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

注：MM：多發(fā)性骨髓瘤；TP：總蛋白；Ig：免疫球蛋白；Hb：血紅蛋白；Hct：血細(xì)胞比容；PLT：血小板計(jì)數(shù)；Fig：纖維蛋白原

分離膠真空采血管中分離膠密度（1.05）介于血清（1.02）和紅細(xì)胞（1.08）之間，在離心力作用下，由于密度梯度作用，分離膠在紅細(xì)胞和血清之間形成隔離層，快速完全分離全血中血清成分，同時(shí)又能避免因血細(xì)胞內(nèi)成分釋放或人為染等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。Maria 等[9]通過配置不同濃度和密度的葡聚糖生理鹽水溶液模擬血清密度，發(fā)現(xiàn)血清密度是影響分離膠位置的主要因素。有研究顯示[10]，分離膠真空采血管血清不完全分離發(fā)生率為0.05%，大多與離心力不足有關(guān)。應(yīng)用造影劑或從透析管采集血液也會(huì)造成血液異常分離[11-12]。有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，MM 患者分離膠真空采血管存在血液分離異常現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，只有MM 患者出現(xiàn)異常血液分離結(jié)果，異常分離比例為16.31%。MM 患者血液異常離心后分為4 層，從上到下分別為血清、紅細(xì)胞、膠體、紅細(xì)胞，膠體位置介于上層和下層紅細(xì)胞之間，而肉眼看到的是上層紅細(xì)胞明顯增多，提示上層紅細(xì)胞層混有大量血清，紅細(xì)胞血清混合層密度可能小于膠體，而下層紅細(xì)胞含有血清少，密度比膠體大，所以膠體出現(xiàn)在了兩層之間。異常組異常分離現(xiàn)象僅見于IgG 和IgA 兩種分型，所占比例分別為60.87%和29.13%；而對(duì)照組除了這兩種分型外還有部分輕鏈型、IgD 型，可能由于輕鏈和IgD在人體內(nèi)含量極低，即使MM 患者血清輕鏈及IgD 水平異常升高，也不足以引起TP 及Ig 明顯增高[15]。

蛋白濃度是影響血清密度和黏度的重要因素[16]。van den Ouweland 等[14]發(fā)現(xiàn)2 例MM 患者血液分離異常，血清中TP 含量均大于130 g/L，推測可能是高含量的TP 增加了血清密度和血清黏度，進(jìn)而影響血液的正常分離。本研究發(fā)現(xiàn)MM 患者異常組血清TP、Ig 水平高于對(duì)照組，提示高含量的TP、Ig 可能與血清紅細(xì)胞分離不良、血凝塊回縮異常有關(guān)。MM 產(chǎn)生大量M蛋白，一方面可以抑制抗凝血酶活性，影響血細(xì)胞黏附性和干擾纖維蛋白原的聚合；另一方面異常M 蛋白可以使血液黏稠度增加[17]。有學(xué)者[18-20]推測M 蛋白可能阻礙纖維蛋白形成的三個(gè)階段。盡管本研究顯示MM 患者血清Fig 及PLT 總體水平在正常范圍，但其功能活性可能存在不同程度的降低[18]，這些因素也可能導(dǎo)致血凝塊回縮異常，引起血清紅細(xì)胞分離不良。異常組Hb、Hct 水平降低，提示異常組患者伴有更嚴(yán)重的貧血。本研究結(jié)果提示血液異常分離結(jié)果可能受TP、Ig、Hct 等因素共同影響。

綜上所述，MM 患者血液樣本存在異常分離現(xiàn)象。日常工作中遇到血液分離異?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通并進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)。