陳麗玲，周春蘭，2，吳艷妮，2，趙慧慧

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州510515；2.南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心，廣東 廣州510515）

循證實踐作為一種理念和工作方式， 能夠改善患者結(jié)局，提高護(hù)理質(zhì)量和安全性，被列為21 世紀(jì)臨床護(hù)士所應(yīng)具備的核心能力之一[1]。 為促進(jìn)護(hù)理學(xué)專業(yè)化發(fā)展， 循證實踐已成為護(hù)理學(xué)科教育建設(shè)的核心，國內(nèi)外不少院校將其納入本科生、研究生及繼續(xù)教育課程中。 但現(xiàn)有的循證實踐教育內(nèi)容和質(zhì)量良莠不齊，在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)時長及師資隊伍等方面存在較大的差異，尚缺乏明確系統(tǒng)的培訓(xùn)模式[2]。目前研究主要從教育者和管理者的角度探討循證實踐培訓(xùn)模式， 較少研究從臨床護(hù)理人員的視角出發(fā)研究其對培訓(xùn)的真實體驗。因此，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究法了解護(hù)士參與循證實踐培訓(xùn)的真實感受和需求， 旨在為相關(guān)護(hù)理管理者更好地開展和完善循證實踐培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年4—6 月， 采用目的抽樣法選取2018—2019 年參加“南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心循證護(hù)理理論與實踐培訓(xùn)班” 的學(xué)員為訪談對象，選擇標(biāo)準(zhǔn)為臨床在職注冊護(hù)士，學(xué)歷為本科及以上，具有良好溝通能力，自愿參與本研究。 樣本量確定以信息飽和為原則。最終選取8 家醫(yī)院的13 名護(hù)士作為訪談對象。 受訪者年齡為（31.46±3.95）歲，工作年限為（8.31±4.37）年。 受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料（n=13）

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 本研究運用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)方法，采用半結(jié)構(gòu)訪談形式。通過文獻(xiàn)查閱和專家咨詢設(shè)計訪談提綱， 選擇2 名參加過循證實踐培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，并根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果進(jìn)行修改，形成最終訪談提綱： （1）您參加培訓(xùn)有哪些感受和收獲？（2）您如何評價當(dāng)前的循證實踐培訓(xùn)課程？（3）您對循證實踐培訓(xùn)時間、 教學(xué)形式及師資力量等有什么需求或建議？采用微信視頻訪談方式，訪談前向受訪者介紹研究目的、方法及保密原則，取得受訪者知情同意后預(yù)約訪談時間，訪談時長為30～60 min。 訪談過程中根據(jù)具體情況調(diào)整提問方式及順序， 充分運用溝通技巧鼓勵受訪者表達(dá)自己的想法。 整個訪談過程采取全程同步錄音和筆記記錄。

1.2.2 資料分析方法 研究資料收集與分析同時進(jìn)行,在訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)由研究人員對錄音內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)傾聽并轉(zhuǎn)錄為文本， 對研究對象的陳述不加以任何修飾和改動，以確保資料的真實性和準(zhǔn)確性。本研究借助MAXQDA2020 軟件，采用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)七步分析法對文本進(jìn)行整理分析。

1.3 質(zhì)量控制 （1）研究者接受過系統(tǒng)的質(zhì)性研究培訓(xùn)，掌握質(zhì)性訪談技巧和注意事項，確保資料收集的準(zhǔn)確性； （2）將轉(zhuǎn)錄后的資料返回研究對象處，核對資料的真實性，確保記錄無遺落或錯誤；（3）資料分析采用合眾法， 由2 名研究人員獨立進(jìn)行文本轉(zhuǎn)錄分析，并對資料進(jìn)行對比討論。

2 結(jié)果

2.1 參與循證實踐培訓(xùn)的感受

2.1.1 主題1： 對循證實踐培訓(xùn)的贊同 受訪者對該培訓(xùn)項目表示一致贊同， 其認(rèn)為循證培訓(xùn)對于臨床護(hù)理工作有重要的意義， 應(yīng)對更多護(hù)士開展同類循證培訓(xùn)項目。 N13：“此次培訓(xùn)課程涵蓋了循證實踐所有步驟，內(nèi)容豐富實用，自己受益特別大，知識和思維都得到了開闊。 ”N2：“循證培訓(xùn)對臨床護(hù)理工作有很大的幫助， 由于大家欠缺這種循證思維教育，希望可以多對臨床護(hù)士開展相關(guān)循證培訓(xùn)。 ”

2.1.2 主題2：循證實踐認(rèn)識和技能的提升 85%的受訪者表示本科期間沒有接觸過循證研究， 通過這次培訓(xùn)糾正了原有對循證實踐的誤解， 增強(qiáng)了文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價及證據(jù)應(yīng)用的能力，促進(jìn)了循證實踐知識和實施水平的提高。 N9：“以前我對循證的理解比較片面，以為就是簡單地查文獻(xiàn)找證據(jù)，培訓(xùn)后發(fā)現(xiàn)（循證）不僅是查找證據(jù)，更要將證據(jù)運用到臨床中，整個過程是比較復(fù)雜的，不是一蹴而就的?！盢10：“學(xué)到了很多關(guān)于循證的理論知識和實踐技能，懂得如何更準(zhǔn)確地查找文獻(xiàn)，（如何）判斷文獻(xiàn)質(zhì)量，還能夠應(yīng)用循證實踐模式開展（循證）項目。 ”

2.1.3 主題3： 臨床工作思維的改變 循證培訓(xùn)幫助護(hù)士改變了傳統(tǒng)的臨床思維， 提高其批判性思維能力， 使其學(xué)會運用循證理念指導(dǎo)臨床工作。 N6：“循證教給我的就是一種辨證思維，在臨床工作中不會再像以前一樣那么死板，機(jī)械地去執(zhí)行，現(xiàn)在哪怕是一些常規(guī)的護(hù)理，也會多想幾個問題，多打幾個問號，到底這樣是不是最好、最有效的？ ”N9：“在護(hù)理部工作經(jīng)常需要制定一些臨床工作流程和指引，這時候我就會采用循證的思路，把一些新的、權(quán)威的證據(jù)應(yīng)用進(jìn)去。 ”

2.1.4 主題4： 職業(yè)發(fā)展獲益 受訪者表示循證培訓(xùn)提高了自身的科研能力， 有利于其護(hù)理職業(yè)的晉升和發(fā)展。 N3:“在課題申報和論文寫作上有很大的幫助……（循證）幫助我把科研和臨床工作結(jié)合得很好。 ”N8：“現(xiàn)在醫(yī)院和科室都很看重我，讓我擔(dān)任循證實踐小組組長，負(fù)責(zé)醫(yī)院循證項目的申報和開展，還經(jīng)常安排我給其他護(hù)士講解循證知識。 ”

2.1.5 主題5： 職業(yè)認(rèn)同感的提升 受訪者表示護(hù)理工作得到了醫(yī)生和患者更多的認(rèn)可， 增強(qiáng)了護(hù)理工作的專業(yè)性， 利于提升其職業(yè)成就感和認(rèn)同感。N7:“在參加培訓(xùn)前， 我們科對譫妄的預(yù)防都是以醫(yī)生為主，護(hù)士沒有太多自己的想法和建議，現(xiàn)在我們通過循證方法來改進(jìn)這方面工作， 可以適當(dāng)給醫(yī)生提一些建議， 醫(yī)生現(xiàn)在都表揚我們護(hù)理工作的進(jìn)步。 ”N11:“現(xiàn)在做護(hù)理決策會更多地詢問患者的感受和需求……在實施循證過程中慢慢就會發(fā)現(xiàn)（循證措施）對患者結(jié)局的改善是有好處的，也拉近了護(hù)患之間的關(guān)系。 ”

2.2 對循證實踐培訓(xùn)的需求

2.2.1 主題1：優(yōu)化培訓(xùn)課程設(shè)置 受訪者認(rèn)為當(dāng)前循證實踐培訓(xùn)內(nèi)容豐富，但缺乏層次性和針對性，應(yīng)該優(yōu)化培訓(xùn)課程內(nèi)容設(shè)置，加強(qiáng)實踐技能操作比重，延長理論授課時間。 N2:“我覺得課程安排的內(nèi)容非常多，但沒有按知識模塊授課，知識點較為零散，課程體系的層次性不夠強(qiáng)。 ”N5：“希望能夠多增加一些文獻(xiàn)檢索、 軟件應(yīng)用等實踐技能操作講解。 ”N12：“2 周的上課時間太短了，很多知識點都沒能掌握到位，希望可以延長理論學(xué)習(xí)時間。 ”

2.2.2 主題2：增加培訓(xùn)方式的多樣性 38.5%受訪者認(rèn)為理論授課形式較為單一，應(yīng)采用多樣化、靈活性強(qiáng)的培訓(xùn)方式增加學(xué)員參與積極性， 提高課堂教學(xué)效果。 N4：“就單純聽老師講課很難知道自己有沒有掌握這些知識……可以采用實操模擬形式， 出一些情景問題讓我們以小組形式去完成匯報， 然后老師再進(jìn)行指導(dǎo)點評。 ”N6：“我覺得可以嘗試采用PBL 模式，就是以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為中心的小組討論，多一些案例分析討論部分。 ”

2.2.3 主題3：加強(qiáng)培訓(xùn)師資建設(shè) 54%的受訪者認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大循證實踐培訓(xùn)師資隊伍， 加強(qiáng)循證實踐導(dǎo)師責(zé)任制，提高臨床導(dǎo)師的指導(dǎo)能力。N1:“培訓(xùn)的老師在循證方面都有很豐富的經(jīng)驗， 如果文獻(xiàn)檢索課程由專業(yè)的圖書館檢索老師進(jìn)行授課會更好。 ”N9:“統(tǒng)計學(xué)專家來授課也是很有必要的，像在評價文獻(xiàn)質(zhì)量的時候會需要掌握一些統(tǒng)計學(xué)知識才能很好對文獻(xiàn)質(zhì)量定一個級別?！盢2:“臨床導(dǎo)師的指導(dǎo)對我們開展循證項目有很大的幫助， 希望可以賦予導(dǎo)師更多的職責(zé)， 在項目實施過程中給予更多針對性的指導(dǎo)。 ”

3 討論

3.1 加強(qiáng)循證實踐教育培訓(xùn)，促進(jìn)臨床護(hù)士循證實踐能力提升 作為醫(yī)療行業(yè)最龐大的群體， 臨床護(hù)士被要求將循證實踐融入到臨床護(hù)理工作中以促進(jìn)高質(zhì)量醫(yī)療照護(hù)[3]。 循證實踐教育與培訓(xùn)是促進(jìn)臨床護(hù)士循證實踐水平提升的最基本途徑， 也是影響臨床護(hù)士實施循證實踐行為的主要因素[4]。 本研究結(jié)果表明培訓(xùn)提升了護(hù)士的批判性思維能力， 護(hù)士能夠應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理決策， 改進(jìn)護(hù)理工作流程，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。目前國內(nèi)針對臨床護(hù)理人員的循證實踐教育大多以學(xué)術(shù)講座形式為主，存在著培訓(xùn)時間分散、培訓(xùn)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性等問題，且大部分循證實踐教育較為片面，僅停留于循證實踐理論推廣階段， 尚未真正融入到臨床護(hù)理實踐中[5-6]，這就使得護(hù)士對循證實踐的概念和步驟存在不正確的理解，缺乏證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用方面的相關(guān)知識，在實施循證實踐過程中面臨諸多障礙[7-8]。 因此護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對臨床護(hù)士的循證實踐培訓(xùn)，更新循證實踐教育的理念和方法，根據(jù)臨床護(hù)理工作的特殊性構(gòu)建分層次、針對性及規(guī)范化的循證實踐培訓(xùn)體系，在豐富護(hù)士對循證實踐認(rèn)識和理解的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)培養(yǎng)其知識轉(zhuǎn)化和證據(jù)應(yīng)用能力，以提升護(hù)士循證實踐水平和應(yīng)用，促進(jìn)高質(zhì)量證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。

3.2 注重學(xué)員特點，開展個性化循證實踐培訓(xùn) 本研究中部分學(xué)員表示因自身基礎(chǔ)較差， 會出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、 跟不上課程進(jìn)度等情況。 不同教育背景的護(hù)士，其所具備的循證實踐基礎(chǔ)、文獻(xiàn)檢索及英語閱讀等能力也不同， 這會相應(yīng)地影響護(hù)士對培訓(xùn)知識掌握的效果。 有學(xué)者指出高年資護(hù)士與低年資護(hù)士所應(yīng)掌握的循證實踐技能是不一樣的[9]。 因此在開展培訓(xùn)前應(yīng)全面評估護(hù)士對循證實踐學(xué)習(xí)的需求，根據(jù)護(hù)士的不同知識儲備、 不同學(xué)習(xí)需求和不同發(fā)展需要明確培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容， 提煉出培訓(xùn)課程的側(cè)重點，加強(qiáng)循證實踐培訓(xùn)的針對性和層次性[10]，對于低年資護(hù)士應(yīng)重在普及循證實踐理念， 強(qiáng)化循證實踐意識， 而對于高年資護(hù)士或護(hù)理骨干人員則重在培養(yǎng)其循證實踐應(yīng)用能力， 提升循證實踐實施水平。

3.3 完善循證培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置，采用靈活多樣培訓(xùn)方式 本研究受訪者表示此次參加的培訓(xùn)項目系統(tǒng)地講解了循證實踐過程，不僅包括理論知識講授還組織開展臨床循證實踐， 但仍存在課程內(nèi)容設(shè)置不規(guī)范，教學(xué)方式單一等問題，這與其他研究結(jié)果一致[11-12]?；谀壳芭嘤?xùn)存在的不足， 需要進(jìn)一步系統(tǒng)化完善循證實踐培訓(xùn)體系：（1）課程內(nèi)容設(shè)置應(yīng)注重系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性和全面性，按照循證實踐的5 個步驟（即明確問題、證據(jù)檢索、證據(jù)評價、證據(jù)應(yīng)用、評價證據(jù)應(yīng)用效果）分不同內(nèi)容模塊進(jìn)行授課，增強(qiáng)課程安排的邏輯性和連貫性。（2）培訓(xùn)內(nèi)容要針對循證實踐操作性和實踐性強(qiáng)的特點，注重理論講解與技能培訓(xùn)、案例分享相結(jié)合，加強(qiáng)理論知識與臨床實踐的聯(lián)系，以加深護(hù)士對循證實踐的理解和應(yīng)用， 提高護(hù)士實施循證實踐的能力。（3）根據(jù)教學(xué)具體內(nèi)容設(shè)計相適應(yīng)的教學(xué)策略，綜合運用多種教學(xué)形式，如文獻(xiàn)檢索采用演示教學(xué)、案例教學(xué)及工作坊等方式；文獻(xiàn)質(zhì)量評鑒采用實例分析、小組討論、Journal Club 等形式；證據(jù)應(yīng)用可采取課堂講授、PBL 教學(xué)法、情景模擬教學(xué)等方式。

3.4 建設(shè)多學(xué)科合作的教學(xué)團(tuán)隊，完善循證實踐導(dǎo)師制模式 循證實踐是一個系統(tǒng)的過程， 其涉及面廣，涵蓋科研設(shè)計、證據(jù)評價、證據(jù)應(yīng)用等方面知識，因此循證實踐教學(xué)師資應(yīng)體現(xiàn)多學(xué)科合作的要求，組建多元化、專業(yè)化的循證師資隊伍，包括熟知循證實踐的醫(yī)學(xué)及護(hù)理師資、專業(yè)圖書館檢索人員、流行病學(xué)專業(yè)老師，以及擅長其他科學(xué)研究和項目管理的教師[13]。 同時還應(yīng)重視臨床實踐導(dǎo)師隊伍建設(shè)，國外學(xué)者M(jìn)elnyk 等[14]提出的ARCC 模型強(qiáng)調(diào)了導(dǎo)師在促進(jìn)循證實踐成功實施中所扮演的重要向?qū)Ы巧湔J(rèn)為循證實踐導(dǎo)師隊伍是建設(shè)循證實踐組織文化和實施循證護(hù)理的核心。 導(dǎo)師制模式在本研究中也受到了學(xué)員的廣泛認(rèn)可，本培訓(xùn)項目為每名學(xué)員分配一名臨床導(dǎo)師，全程指導(dǎo)其開展臨床循證實踐項目，受訪者表示臨床實踐導(dǎo)師在其項目實施過程中具有重要的指導(dǎo)和監(jiān)督作用。 循證實踐導(dǎo)師比其他指導(dǎo)角色更具有參與性和結(jié)果導(dǎo)向[15]，因此應(yīng)加強(qiáng)臨床導(dǎo)師制模式在循證實踐培訓(xùn)中的推廣和應(yīng)用，同時提高導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)，并建立導(dǎo)師考核獎懲制度以提高導(dǎo)師的指導(dǎo)能力，完善導(dǎo)師責(zé)任制。

4 結(jié)論

本研究對13 名參與過循證實踐培訓(xùn)的臨床護(hù)士進(jìn)行訪談，其對參與循證實踐培訓(xùn)持積極態(tài)度，培訓(xùn)能夠有效提升臨床護(hù)士的循證實踐知識和實施水平。為了更好地培養(yǎng)臨床循證實踐人才，護(hù)理管理者應(yīng)該加強(qiáng)臨床護(hù)士的循證實踐培訓(xùn)， 結(jié)合自身醫(yī)院的特點和實際情況進(jìn)一步構(gòu)建和完善臨床護(hù)士循證實踐培訓(xùn)體系。