李勝?gòu)?qiáng)，楊 靖，彭東海

(1.佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211；2.廣東省第二榮軍醫(yī)院，廣東 佛山 528211)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年5月為廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院康復(fù)科收治的門診或住院患者共115例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為粗銀針組58例，毫針組57例。粗銀針組：男性32例，女性26例；年齡22～60歲，平均(42.79±7.32)歲；病程1～6月，平均(4.01±1.238)月；突出物矢狀徑在2～5 mm，平均(3.43±0.881) mm。毫針組：男性34例，女性23例；年齡20～59歲，平均(40.60±6.360)歲；病程1～6月，平均(4.41±1.077)月；突出物矢狀徑在2～5 mm，平均(3.70±0.906) mm。兩組患者性別、年齡、病程、突出物矢狀徑等一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《2011年衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制(修)訂項(xiàng)目計(jì)劃》中的《腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》；②年齡均在20～60歲，主要癥狀均是單側(cè)腰痛，下肢放射痛、感覺異常；③CT掃描提示 L4-L5、L5-S1腰椎間盤突出，且突出物在2～5 mm，腰椎X線或核磁共振影像檢查排除腫瘤、結(jié)核等極端特異疾?。虎苣軌蚝炇鹣嚓P(guān)的書面知情同意書及配合隨訪期的檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①為保證安全及療效，急性期或3周內(nèi)，慢性期且超過(guò)6月以上暫時(shí)未納入治療；②神經(jīng)肌肉源性脊柱側(cè)彎或神經(jīng)退行性病變；③出血性疾病、未控制的糖尿病、心血管疾病或服用抗凝劑、抗血小板等藥物；④有嚴(yán)重精神障礙，無(wú)法配合完成治療療程者。

1.3 治療方法

兩組病例均采用相同的入路及觸激方法，均由負(fù)責(zé)人一人操作。術(shù)前兩組均監(jiān)測(cè)一般生命體征，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢測(cè)，以及腰部DR片等檢查。

1.3.1 粗銀針組治療方法 粗銀針組采用鈍化了尖部的自制粗銀針(規(guī)格：銀針針身長(zhǎng)15～18 cm，直徑為1.1 mm)。定位(采用針灸針十字定位法)：根據(jù)影像學(xué)檢查、臨床癥狀及體征，明確病變椎間隙，使用2個(gè)針灸針垂直放置于病變椎間隙的后正中線上，膠布固定后進(jìn)行X線平片檢查，根據(jù)檢查結(jié)果的相關(guān)參數(shù)確定小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的橫向距離，并用等比例法在人體表用碳素筆標(biāo)記。體位：患者采取俯臥位，放置一枕頭在下腹部使其增高 10～15 cm，調(diào)整高度以患者舒適為準(zhǔn)，全身放松，頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)或右側(cè)以確保呼吸道通暢。施術(shù)：進(jìn)針部位消毒，術(shù)者位于患者患側(cè)，雙手持針垂直進(jìn)針，在進(jìn)針過(guò)程中當(dāng)觸及上下小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時(shí)可向內(nèi)微調(diào)針尋找小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，當(dāng)針尖穿破黃韌帶后無(wú)阻力感證明已進(jìn)入側(cè)隱窩中，這時(shí)可通過(guò)稍微擺動(dòng)粗銀針刺激神經(jīng)根鞘膜，觸激成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為進(jìn)針下肢出現(xiàn)患肢抬起或觸電樣放射感并不由自主地顫動(dòng)。

1.3.2 毫針組治療方法 毫針組采用與粗銀針組相同的入路及觸激方法，針具選取普通毫針(規(guī)格：針身長(zhǎng)10 cm，直徑為0.32 mm)。兩組患者在觸激成功后均留針30 min，術(shù)后將無(wú)菌紗塊外敷于進(jìn)針處，并囑其臥床1 h，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血氧、血氧飽和度等生命體征。隔日操作1次，10次為1個(gè)療程。療程結(jié)束后評(píng)定結(jié)果。

2 觀察指標(biāo)

(1)采用由日本骨科學(xué)會(huì)制定的JOA下腰痛評(píng)分表[6]，主要包括自覺癥狀(步行能力、腰痛、下肢麻木及疼痛)、體征(直腿抬高、感覺、肌力)、日常生活動(dòng)作及膀胱功能，在臨床上可相對(duì)定量地評(píng)價(jià)腰椎間盤突出癥患者的嚴(yán)重程度與改善情況。

(2)運(yùn)用簡(jiǎn)化McGill疼痛量表對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)定[7]，該量表主要包括3個(gè)項(xiàng)目：疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、目測(cè)類比定級(jí)法(VAS)及現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)。

(3)安全性觀察：每次操作前2 h及操作結(jié)束時(shí)密切監(jiān)測(cè)兩組患者各項(xiàng)生命體征(心率、體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度)及心電圖，并及時(shí)記錄觀察；分別在治療前24 h、治療結(jié)束次日，對(duì)兩組患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢測(cè)，并及時(shí)記錄對(duì)比。

其中，coordError、iouError和 classError分別代表預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)與真實(shí)數(shù)據(jù)之間的坐標(biāo)誤差、IOU誤差和分類誤差，計(jì)算公式如下（5）（6）（7）所示。

分別于治療前、治療結(jié)束后次日、治療后1個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行JOA 下腰痛評(píng)分表和簡(jiǎn)化McGill疼痛量表的評(píng)分，評(píng)分均由同一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定、記錄。

3 療效評(píng)定

兩組患者的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(1994年版)》[8]：痊愈：腰腿痛消失，直腿抬高試驗(yàn)70°以上，恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；無(wú)效：治療前后癥狀體征無(wú)明顯改善。

4 數(shù)據(jù)處理

5 結(jié)果

5.1 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較

兩組患者治療前JOA評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組治療后JOA評(píng)分均較治療前明顯升高(P<0.05)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)兩組在不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量(即分別比較治療前、治療后及治療后1個(gè)月粗銀針組和毫針組的JOA評(píng)分)結(jié)果顯示：治療前P=0.063>0.05，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而治療后P=0.004、治療后1個(gè)月P<0.01，說(shuō)明兩組在治療后JOA評(píng)分組間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較 分)

5.2 兩組患者治療前后McGill評(píng)分比較

由表2可看出，兩組治療前McGill評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組McGill評(píng)分均較治療前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)兩組在不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量(即分別比較治療前、治療后及治療后1個(gè)月粗銀針組和毫針組的McGill評(píng)分)結(jié)果顯示：治療前P=0.516>0.05，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而治療后及治療后1個(gè)月P<0.01，說(shuō)明兩組之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 兩組患者治療前后McGill評(píng)分比較 分)

5.3 兩組臨床療效比較

粗銀針組58例患者中總有效率為89.66%，而毫針組57例患者總有效率為80.70%，兩組的臨床療效對(duì)比經(jīng)Mann-WhineyU檢驗(yàn)，P=0.048，差異具有統(tǒng)計(jì)意義，見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [n(%)]

6 安全性觀察

在研究期間，兩組患者均未出現(xiàn)暈針、血腫、低血糖等不良反應(yīng)；治療前后兩組的一般生命體征(心率、體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度等)及心電圖均無(wú)明顯改變(P>0.05)；兩組患者治療前后的血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能的各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，均無(wú)明顯改變(P>0.05)，說(shuō)明自制粗銀針行脊神經(jīng)觸激術(shù)治療腰椎間盤突出癥是安全的。

7 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的疾病，通常是由于在外力作用下，髓核組織從椎間盤破裂的纖維環(huán)處突出，炎性反應(yīng)的化學(xué)刺激、微循環(huán)障礙或髓核突出處神經(jīng)根的水腫引起腰痛、腿痛，治療方案根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)及病情分級(jí)制定[9]。很多腰椎間盤突出癥不會(huì)引起明顯的癥狀，在對(duì)無(wú)神經(jīng)壓迫相關(guān)癥狀患者的研究中，近30%的患者在磁共振成像上有明顯異常[10]。國(guó)際上對(duì)于有癥狀的腰椎間盤突出癥患者的治療主要是非手術(shù)治療(無(wú)急性或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損)，其中包括藥物治療、物理治療和腰椎間注射等[11]。對(duì)于有癥狀的腰椎間盤突出癥患者，若保守治療無(wú)效，腰椎間盤切除術(shù)被認(rèn)為是一個(gè)很好的選擇，一些研究比較了腰椎間盤突出癥的手術(shù)和非手術(shù)治療，結(jié)果顯示非手術(shù)治療的臨床治療效果與手術(shù)無(wú)明顯差異[12-13]。目前，我國(guó)臨床采取的非手術(shù)治療中，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法治療腰椎間盤突出癥優(yōu)勢(shì)明顯，比如針灸、銀質(zhì)針、小針刀、中藥外敷、穴位注射、穴位埋線、浮針療法等，因其操作簡(jiǎn)易、花費(fèi)少、療效佳等特點(diǎn)得以在臨床推廣。

神經(jīng)觸激術(shù)是采用不同的器具深刺到椎管外神經(jīng)根出口，觸激或刺穿入椎管內(nèi)刺激神經(jīng)根鞘膜，引起被刺激的神經(jīng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和躲避動(dòng)作，以達(dá)到局部組織恢復(fù)正常的臨床治療手段。脊髓神經(jīng)刺激術(shù)用于治療多種常見和不常見的疾病引起的慢性疼痛，包括椎板切除術(shù)后疼痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、四肢神經(jīng)性疼痛、慢性頑固性腰腿痛和難治性心絞痛[14-15]。1967年，Shealy等[16]開始應(yīng)用脊髓刺激術(shù)治療腰椎疾病。1994年，Maclean[17]比較了難治性疼痛的神經(jīng)刺激組和再次手術(shù)組的臨床療效，結(jié)果顯示神經(jīng)刺激在減輕疼痛方面優(yōu)于再次手術(shù)，表明脊髓神經(jīng)刺激在治療難治性疼痛方面有著明顯優(yōu)勢(shì)，但這種技術(shù)費(fèi)用昂貴。1996年，國(guó)內(nèi)也開始嘗試將針刀椎管內(nèi)脊神經(jīng)根觸激術(shù)用于腰椎間盤突出癥的治療中，并取得了較滿意的效果。但因椎管內(nèi)神經(jīng)干刺激的技術(shù)要求較高，若操作不當(dāng)，銳利的針刀傷及脊髓，就易造成嚴(yán)重的醫(yī)療事故。而椎管外的神經(jīng)觸激雖然在操作難度及危險(xiǎn)性上不及椎管內(nèi)神經(jīng)刺激，但也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如尖銳的器具深刺到神經(jīng)附近時(shí)，有可能因?yàn)槎ㄎ徊痪珳?zhǔn)、刺激力度把握不當(dāng)、刺激范圍偏移等問(wèn)題引起周圍神經(jīng)及血管的損傷，不僅會(huì)影響治療效果，還可能引起醫(yī)療糾紛。而對(duì)于毫針神經(jīng)觸激，因毫針針體過(guò)細(xì)，經(jīng)常會(huì)因?yàn)橛|激不夠而最終導(dǎo)致神經(jīng)觸激失敗。

因此，臨床利用脊神經(jīng)觸激術(shù)治療腰椎間盤突出癥時(shí)，選擇鈍性的器具，不僅安全性較高，又能起到與針刀脊神經(jīng)觸激相同的效果，也避免了因針體過(guò)細(xì)而難以觸激神經(jīng)情況。筆者及研究團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用了自制的鈍性粗銀針治療腰椎間盤突出癥，并在以往病例研究中報(bào)道過(guò)鈍性粗銀針療法的潛在用途和有益效果。在本課題中，針刺的部位是腰夾脊穴的位置，《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈挾脊內(nèi)，過(guò)髀樞，循髀外，從后廉下合胭中。以下貫踹內(nèi)，出外踝之后，循京骨，至小指外側(cè)?！惫识矫}與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的循行路線位于腰椎間盤突出癥的病變部位：腰脊、下肢外側(cè)及后側(cè)。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的循經(jīng)取穴原則及病灶的局部取穴法，腰部華佗夾脊穴位于腰椎下脊椎中線旁開0.5寸，位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間。故針刺夾脊穴能聯(lián)合督脈之別、督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)共同發(fā)揮作用，疏通腰部各經(jīng)以達(dá)到氣機(jī)調(diào)達(dá)、氣血疏通、陰陽(yáng)平和，從而實(shí)現(xiàn)“通則不痛”的最終目標(biāo)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，通過(guò)粗銀針觸激神經(jīng)根鞘膜產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)而躲避器械的刺激，這種躲避行為恰好使周圍粘連的組織與神經(jīng)分開，解除卡壓，進(jìn)而腰部及下肢的疼痛、麻木癥狀得以緩解。

在本課題中，治療1個(gè)療程后，粗銀針組總有效率為89.66%，毫針組總有效率為80.70%，粗銀針組明顯優(yōu)于毫針組。且兩組在治療后及隨訪期中的JOA評(píng)分及McGill評(píng)分比較，粗銀針組均優(yōu)于毫針組，說(shuō)明通過(guò)自制的粗銀針行脊神經(jīng)觸激術(shù)在改善腰椎間盤突出癥患者的腰痛、下肢麻木疼痛、日常生活及腰部活動(dòng)功能方面優(yōu)于毫針組，顯示出自制粗銀針治療此類疾病的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，在治療前后兩組安全性對(duì)比中，結(jié)果顯示兩組患者的一般生命體征、血常規(guī)、肝腎功能等均無(wú)明顯改變，提示自制粗銀針在觸激脊神經(jīng)過(guò)程中安全可行。

綜上，通過(guò)自制粗銀針行脊神經(jīng)觸激術(shù)能夠減輕患者的疼痛，改善臨床癥狀，具有一定的安全性，作為治療腰椎間盤突出癥的有效治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。