徐芳華，劉 勇

患者女性，34歲。因右側(cè)腰疼痛于2018年3月入院。2個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，服用排石顆粒無(wú)緩解，期間出現(xiàn)2次血尿。CT示：右側(cè)輸尿管末段結(jié)石并右腎積水，右腎多發(fā)性結(jié)石，膀胱軟組織占位，阻塞輸尿管口(圖1)。膀胱輸尿管鏡示膀胱三角區(qū)及底部大塊新生物，大小5 cm×4 cm×2 cm，突向膀胱，表面呈苔蘚樣。新生物內(nèi)見(jiàn)較多血凝塊。既往有闌尾切除、剖宮產(chǎn)、經(jīng)皮腎鏡碎石病史。經(jīng)尿路切除新生物。

圖1 CT示膀胱軟組織占位(黃色箭頭)，阻塞輸尿管口

病理檢查眼觀：經(jīng)尿路切除標(biāo)本，灰白、灰紅色碎組織一堆，合計(jì)大小3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm。鏡檢：鏡下見(jiàn)破碎的膀胱壁組織，于膀胱壁黏膜層部分區(qū)可見(jiàn)Brunn巢化生及腸上皮化生，于膀胱壁黏膜層及黏膜肌層見(jiàn)散在的子宮內(nèi)膜組織，子宮內(nèi)膜及間質(zhì)呈增殖晚期或分泌早期改變，核呈桿狀，部分腺體見(jiàn)核下空泡，核分裂少見(jiàn)(<2個(gè)/10 HPF)。間質(zhì)內(nèi)多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。在局灶區(qū)可見(jiàn)同一囊狀結(jié)構(gòu)中被覆子宮內(nèi)膜腺上皮、尿路上皮及腸化上皮(圖3)。免疫表型：子宮內(nèi)膜區(qū)域腺上皮及間質(zhì)PR(圖4)、ER陽(yáng)性，腺上皮PAX8陽(yáng)性，間質(zhì)CD10陽(yáng)性，P504s陰性，Ki-67增殖指數(shù)為30%；Brunn巢p63(圖5)、Uroplakin Ⅲ、GATA3、CD10陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)約1%；腸化上皮MUC2、CDX2陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)約30%。

②③④⑤

病理診斷：膀胱三角區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥并腺性膀胱炎及腸化?；颊咝g(shù)后18個(gè)月血尿消失，疼痛情況好轉(zhuǎn)。

討論腺性膀胱炎和腸化在膀胱病變中較為常見(jiàn)，主要是由于慢性炎癥或其他黏膜刺激所致。而膀胱子宮內(nèi)膜異位癥較為少見(jiàn)，目前為止文獻(xiàn)報(bào)道不超過(guò)40例?；颊叱橛g期女性，出現(xiàn)下腹痛、性交痛、血尿、排尿困難等癥狀，易與膀胱腫瘤相混淆。膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的病因尚不明確[1]。目前主要有三種假說(shuō)：(1)子宮內(nèi)膜種植假說(shuō)，Young等[2]認(rèn)為苗勒組織通過(guò)剖腹產(chǎn)或盆腔手術(shù)種植在膀胱壁上；(2)胚胎發(fā)育學(xué)說(shuō)，Branca等[3]認(rèn)為苗勒組織在胚胎期被植入到形成中的膀胱壁組織；(3)Donné等[4]卻提出化生學(xué)說(shuō)，因?yàn)樵诎螂字锌梢砸?jiàn)到苗勒組織的多種成分，反映了病變的多種分化能力。且病變部位均發(fā)生在膀胱后壁，此部位靠近子宮，更容易受雌孕激素的影響。Koren等[5]在1例膀胱子宮內(nèi)膜異位癥合并腺性膀胱炎病例中發(fā)現(xiàn)，在腺性化生上皮中既有尿路上皮又有帶纖毛的輸卵管上皮，這些輸卵管上皮ER、PR陽(yáng)性，且此例患者無(wú)剖腹產(chǎn)及盆腔手術(shù)史。Branca等[6]推測(cè)腹膜的間皮細(xì)胞也被認(rèn)為是二級(jí)苗勒系統(tǒng)，在成人可以潛在分化為子宮內(nèi)膜、宮頸管內(nèi)膜和輸卵管上皮。在本例中也發(fā)現(xiàn)，同一囊性結(jié)構(gòu)中被覆上皮同時(shí)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺上皮、尿路上皮及腸化上皮，并互相穿插，此種現(xiàn)象也支持化生學(xué)說(shuō)。有意思的是，1979年P(guān)inkert等[7]報(bào)道1例男性患者因前列腺癌行去勢(shì)治療后發(fā)現(xiàn)膀胱子宮內(nèi)膜異位，這也支持了在去雄激素的情況下出現(xiàn)了化生現(xiàn)象。在目前前列腺癌高發(fā)的情況下，去勢(shì)治療仍是治療的主要手段，但相關(guān)報(bào)道卻很少，所以膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因還有待進(jìn)一步研究。最近有學(xué)者提出自噬因子LC3可能參與了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生[9]，給我們對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究提供了新方向。

子宮內(nèi)膜異位有兩個(gè)術(shù)語(yǔ)“müllerianosis”、“endometriosis”，存在混淆的現(xiàn)象。Batt等[8]認(rèn)為müllerianosis應(yīng)定義為子宮內(nèi)膜、輸卵管內(nèi)膜、子宮頸內(nèi)膜在其他器官發(fā)生了異位；而endometriosis應(yīng)定義為子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜脫落種植至其他器官。這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)定義的不同也正反映了不同的發(fā)病機(jī)制。本文作者認(rèn)為這兩者情況都有可能出現(xiàn)，主要與患者有無(wú)剖宮產(chǎn)等腹部手術(shù)史相關(guān)。müllerianosis這個(gè)術(shù)語(yǔ)涵蓋的內(nèi)容更廣，有腹部手術(shù)的患者發(fā)生的易位可以使用endometriosis或müllerianosis這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)，而無(wú)腹部手術(shù)的患者則只使用müllerianosis這個(gè)術(shù)語(yǔ)。

鑒別診斷：(1)腎源性腺瘤，也稱腎源性化生，可發(fā)生于整個(gè)泌尿系統(tǒng)?；颊叱Ｓ忻谀蛏诚到y(tǒng)手術(shù)，結(jié)石感染史。上皮細(xì)胞形成小管(最常見(jiàn))、小管囊性、乳頭狀結(jié)構(gòu)等，管周可有基膜包繞[10]。上皮細(xì)胞呈單層立方狀、柱狀或扁平狀，可見(jiàn)特征性的“鞋釘”樣細(xì)胞。子宮內(nèi)膜異位上皮多為復(fù)層排列，細(xì)胞核呈桿狀，本例子宮內(nèi)膜腺體部分可見(jiàn)核下空泡，周圍可見(jiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。腎源性化生上皮表達(dá)P504s，不表達(dá)ER、PR，而子宮內(nèi)膜異位腺體及間質(zhì)均不表達(dá)P504s。(2)腺性膀胱炎和囊性膀胱炎：Brunn巢中有腺腔形成，腺腔可呈囊狀擴(kuò)張。囊性結(jié)構(gòu)表面被覆柱狀上皮或尿路上皮。上皮表達(dá)GATA3、Uroplakin Ⅲ、p63，不表達(dá)ER、PR。(3)膀胱原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腺癌：腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞均有異型性。核分裂多見(jiàn)，Ki-67增殖指數(shù)較高。

綜上所述，膀胱子宮內(nèi)膜異位癥屬于非常少見(jiàn)的膀胱良性病變。目前為止，國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較少。患者多為女性，有腹痛、尿痛、血尿等癥狀，多數(shù)有剖宮產(chǎn)或腹部手術(shù)史。因其癥狀及膀胱鏡檢查易與膀胱腫瘤混淆，應(yīng)避免誤診而致過(guò)度治療。其病因不明，本例病變支持化生學(xué)說(shuō)，其具體發(fā)病機(jī)制還需要大樣本進(jìn)一步研究。