王夢瑤，王斌全，王 磊，閆媛媛，王 倩，?？梢?.山西醫(yī)科大學(xué)，山西03000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

頭頸部腫瘤（head and neck cancer，HNC）是發(fā)生在人體最復(fù)雜解剖區(qū)域的一類腫瘤，涉及口腔頜面、咽、喉、鼻腔及鼻竇等部位[1]，是臨床常見的惡性腫瘤之一[2]。根據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫（GLOBOCAN）[3]2018 年的估計(jì)，2018 年全球新診斷的頭頸部腫瘤病人約為705 781 人，死于頭頸部腫瘤的約為358 144 人，發(fā)病率和死亡率分別占所有腫瘤的7%。近年來，該病發(fā)病率有所上升[4]，但在同一時期由于診斷方式和治療方式的改進(jìn)，病人群體的總體生存率也有所提高[5‐6]。由于疾病的因素和治療的長期性，頭頸部腫瘤幸存者的生存護(hù)理需求未得到滿足，需要制定指導(dǎo)方針，優(yōu)化其護(hù)理，并提高他們的生活質(zhì)量[7]。目前，多學(xué)科腫瘤委員會（the Multidisciplinary Tumor Board,MTB）是頭頸部腫瘤評估和治療的重要組成部分[8‐9]，MTB 在西方一直盛行，但在東方應(yīng)用較少[10‐11]。國內(nèi)針對頭頸腫瘤病人護(hù)理的研究缺乏系統(tǒng)性，多數(shù)學(xué)者側(cè)重頭頸部腫瘤病人護(hù)理的單方面，例如營養(yǎng)干預(yù)[12]、化療管理[13]、放射性皮炎[14]等，且各研究間差異較大，缺乏指導(dǎo)性規(guī)范性建議。調(diào)查顯示，雖然護(hù)士已經(jīng)參與到了頭頸部腫瘤病人的隨訪、護(hù)理計(jì)劃、康復(fù)護(hù)理中，但是護(hù)士在提供全面的生存護(hù)理和?？谱o(hù)理方面缺乏信心、知識和技能，國內(nèi)更是缺乏本土化的相關(guān)指南和專家共識[15]。因此，本研究對近幾年美國癌癥協(xié)會（the American Cancer Society，ACS）[16‐17]、澳大利亞癌癥委員會（the Cancer Council Australia，CCA）[18]和英國專業(yè)協(xié)會[19]分別制定的頭頸部腫瘤幸存者生存護(hù)理指南進(jìn)行綜述，以期能夠?yàn)槲覈R床護(hù)理人員監(jiān)測、評估和管理頭頸部腫瘤病人的健康狀況提供借鑒，同時為我國頭頸腫瘤病人護(hù)理指南的制訂、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提供參考依據(jù)。

1 指南內(nèi)容介紹

1.1 美國頭頸部腫瘤幸存者護(hù)理指南 美國癌癥協(xié)會成立了多學(xué)科專家工作小組，小組成員包括頭頸外科醫(yī)生、內(nèi)科腫瘤學(xué)家、放射腫瘤學(xué)家、牙科醫(yī)生、語言病理學(xué)專家、康復(fù)專家、護(hù)士、初級保健醫(yī)生和頭頸部腫瘤幸存者，共同制訂了《頭頸部腫瘤幸存者護(hù)理指南》[16‐17]。該指南主要從腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測、第二原位癌的早期發(fā)現(xiàn)和篩查、評估和管理頭頸部腫瘤病人身體和心理長期影響、健康促進(jìn)和協(xié)同護(hù)理5 個方面對頭頸部腫瘤病人的生存護(hù)理提供了指導(dǎo)性的推薦意見。指南建議臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)腫瘤治療小組的建議，并依據(jù)病人的年齡、特異性診斷和治療方案對頭頸部腫瘤幸存者進(jìn)行個性化的臨床隨訪護(hù)理；提議對頭頸部腫瘤幸存者進(jìn)行第二原位癌的篩查和早期發(fā)現(xiàn)；建議臨床護(hù)理人員在每次隨訪時評估頭頸部腫瘤病人的長期和晚期治療效果，包括肩部功能、吞咽功能、聲音等；健康促進(jìn)方面建議從信息需求、營養(yǎng)、體力活動等方面給出建議；在整個診斷、治療和護(hù)理過程中，應(yīng)保持與腫瘤團(tuán)隊(duì)的溝通，以確保護(hù)理是基于證據(jù)的、協(xié)調(diào)良好的。詳見表1。

表1 美國頭頸腫瘤幸存者護(hù)理指南、澳大利亞頭頸腫瘤護(hù)理指南和英國頭頸腫瘤多學(xué)科指南內(nèi)容摘要

1.2 澳大利亞頭頸部腫瘤護(hù)理指南 澳大利亞癌癥委員會認(rèn)可的國家癌癥專家參考小組（National Cancer Expert Reference Group,NCERG）于2016 年制訂了頭頸部腫瘤病人護(hù)理指南，內(nèi)容包括預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、診斷、分期和治療計(jì)劃，涉及腫瘤管理復(fù)發(fā)、殘留和轉(zhuǎn)移性疾病以及臨終關(guān)懷的全過程。關(guān)于頭頸部腫瘤幸存者護(hù)理部分，詳細(xì)說明了幸存者生理和心理多方面的需要，并針對這些需求提供相應(yīng)的指導(dǎo)意見。指南對治療后的護(hù)理計(jì)劃、相關(guān)衛(wèi)生保健人員的干預(yù)和治療計(jì)劃進(jìn)行了詳細(xì)的介紹；建議對病人身體、心理、社會、精神和信息需求等方面進(jìn)行全面評估，并提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)診意見，幫助頭頸部腫瘤幸存者重新融入社會；澳大利亞癌癥理事會還建議病人保持健康的體重、飲食和生活方式，并定期進(jìn)行規(guī)律的體育活動。詳見表1。

1.3 英國頭頸部腫瘤多學(xué)科指南 2016 年，英國出版了《頭頸部腫瘤多學(xué)科指南》第5 版[19]，并得到了內(nèi)分泌和甲狀腺外科醫(yī)生協(xié)會、英國頭頸腫瘤學(xué)家協(xié)會、英國口腔頜面外科醫(yī)生協(xié)會、英國耳鼻咽喉科協(xié)會等多個醫(yī)學(xué)專業(yè)組織的認(rèn)可。雖然沒有單獨(dú)的頭頸部腫瘤幸存者護(hù)理指南，但包括了頭頸部腫瘤病人的營養(yǎng)管理、口腔康復(fù)、心理、生活質(zhì)量管理、言語、吞咽康復(fù)和治療后的隨訪等頭頸部腫瘤病人的護(hù)理管理。指南建議由多學(xué)科專家小組進(jìn)行復(fù)發(fā)監(jiān)測和護(hù)理協(xié)調(diào)，并將病人分為高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個體化的跟蹤隨訪，定期評估頭頸部腫瘤病人的營養(yǎng)和吞咽功能，營養(yǎng)師應(yīng)該參與飲食管理的全過程；建議使用壓力溫度計(jì)[20]和醫(yī)院焦慮抑郁量表[21‐22]在整個護(hù)理階段對病人進(jìn)行常規(guī)心理評估；關(guān)于健康促進(jìn)的建議在該指南中貫穿多個章節(jié)，包括保持健康體重、口腔護(hù)理、體育活動和禁煙教育等。詳見表1。

2 指南內(nèi)容比較

總體而言，以上指南內(nèi)容比較全面，所有指南都是由多學(xué)科小組制定，不僅包括醫(yī)學(xué)專家和臨床護(hù)理專家，而且還包括了相關(guān)的健康成員，并有頭頸部腫瘤病人參與；都主張對病人進(jìn)行全面護(hù)理，包括復(fù)發(fā)監(jiān)測、評估和管理身體和心理社會需求、健康促進(jìn)以及強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)理專家、頭頸部腫瘤專家和病人之間的溝通與合作。

但各指南又有其局限性。ACS 指南內(nèi)容具體清晰，對于癥狀和體征有詳盡的描述，并且提出了相應(yīng)的治療指導(dǎo)。但是，這種全面性可能給臨床護(hù)理專家?guī)硪恍?shí)踐中的困難，例如護(hù)理專家可能難以將每次隨訪中需要評估的重點(diǎn)問題與次要問題區(qū)分開來；此外，該專家小組只納入1 例頭頸部腫瘤幸存者，應(yīng)納入更多的頭頸部腫瘤幸存者，從幸存者視角對該指南的建議進(jìn)行全面性和適用性評價(jià)，解決病人最關(guān)注的問題。澳大利亞的指導(dǎo)方針根據(jù)病人的需要制訂個性化的治療方案，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)優(yōu)化護(hù)理協(xié)調(diào)，明確臨床護(hù)理專家應(yīng)掌握的隨訪要點(diǎn)，然而對復(fù)發(fā)的癥狀、體征以及相應(yīng)的治療建議較少。英國的指南也很全面具體，詳細(xì)描述了各治療對組織功能的影響以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，與澳大利亞的指導(dǎo)方針相似，對復(fù)發(fā)的癥狀、體征以及相應(yīng)的治療介紹有限。

以上指南制定過程嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)容全面、清晰、指導(dǎo)性強(qiáng)，并得到指南中心的認(rèn)可，因此，可供全球醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)借鑒。但是由于目前的研究有限，部分推薦意見的證據(jù)級別不高。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平的提高，腫瘤病人的生存率越來越高，生存護(hù)理需求越來越大，超過50%的癌癥病人存在未滿足的生存需求，這些未得到滿足的需求會對病人的心理健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[24]。Giuliani等[25]的研究表明，護(hù)理需求在大多數(shù)頭頸部腫瘤幸存者未滿足的需求中是最常見的，且病人年齡越小，焦慮程度越高，需求越大。并且有研究表明，臨床護(hù)理專家更傾向于解決頭頸部腫瘤幸存者的一般健康促進(jìn)問題，缺乏復(fù)發(fā)篩查和管理長期治療護(hù)理并發(fā)癥的相應(yīng)能力[26]，提示應(yīng)加強(qiáng)?？谱o(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)理能力的提高，進(jìn)而改善頭頸部腫瘤幸存者的護(hù)理質(zhì)量。目前，越來越多的病人傾向于遠(yuǎn)程醫(yī)療以及在隨訪中使用移動APP[27‐29]，因此，如何更好地使用互聯(lián)網(wǎng)改善護(hù)理協(xié)調(diào)和健康教育，減輕護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，并使病人積極參與自我管理和護(hù)理是未來需要關(guān)注的重點(diǎn)。

指南建議通過多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)對病人進(jìn)行管理，提高病人生存質(zhì)量，多學(xué)科協(xié)作在我國延續(xù)性護(hù)理[30]、康復(fù)護(hù)理[31]、生存質(zhì)量[32]方面逐漸受到重視，但是組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行頭頸腫瘤病人管理難度較大，并且護(hù)理人員對頭頸腫瘤的復(fù)發(fā)、監(jiān)測和篩查方面的關(guān)注度不夠，頭頸腫瘤病人的出院宣教、隨訪以及頭頸部腫瘤幸存者復(fù)查期間的生存護(hù)理，也是我國臨床工作的薄弱環(huán)節(jié)[33]。以上指南的推薦意見能夠?yàn)槲覈R床護(hù)理人員以及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員等參與頭頸腫瘤病人生存護(hù)理相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員提供一定的實(shí)踐指導(dǎo)和建議，能夠幫助我國醫(yī)務(wù)工作者更好地開展頭頸部腫瘤病人的出院宣教和隨訪工作。同時，由于國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境的差異，建議我國護(hù)理人員在應(yīng)用指南時應(yīng)結(jié)合我國特點(diǎn)和病人需求，批判性地學(xué)習(xí)借鑒，將國外指南本土化，并提示我國護(hù)理人員應(yīng)盡早開發(fā)制定適用于我國頭頸腫瘤病人的相關(guān)護(hù)理指南和共識，為頭頸腫瘤病人管理提供指導(dǎo)。