童翠玲，耿 敬，胡 紅，王宗文，周 紅*

1.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北434023；2.荊州市職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

靜脈留置針是靜脈輸注溶液、藥液及血液的常用輸液用具，大多數(shù)病人需要使用。但由于其伴有靜脈炎、腫脹及堵管等并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)致靜脈留置針留置時(shí)間縮短[1‐3]。因此，做好靜脈留置針的維護(hù)是維持其通暢的重要措施之一。其中，沖管護(hù)理可以有效維持靜脈留置針的通暢，常用方法有直接推注式和脈沖式?jīng)_管[4‐5]。但是，國內(nèi)外研究關(guān)于這兩種沖管方法的效果存在不同意見。國外的研究表明，脈沖式?jīng)_管比直接推注式?jīng)_管能更有效地清除管腔內(nèi)的固體沉淀物；而國內(nèi)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用直接推注式?jīng)_管法的病人靜脈炎發(fā)生率比脈沖式?jīng)_管法低[5‐7]。美國輸液護(hù)理協(xié)會(huì)制定的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）》（簡(jiǎn)稱美國《實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》）指出需要對(duì)脈沖式?jīng)_管法的真實(shí)效果進(jìn)行進(jìn)一步研究[8]。因此，本研究通過對(duì)白兔的耳緣靜脈進(jìn)行靜脈留置針穿刺，觀察直接推注式和脈沖式兩種沖管法對(duì)靜脈血管的影響，并探討其中的相關(guān)機(jī)制，為臨床病人留置靜脈留置針選擇合適的沖管方法提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 挑選健康的、同窩的日本大耳白兔，共有30 只，均為雄性，日齡在130 d 左右，由湖北省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，其許可證號(hào)為SCXK（鄂）2014‐0017。將日本大耳白兔單籠飼養(yǎng)在某大學(xué)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物房兔籠里，室內(nèi)溫濕度控制在（24.0±0.5）℃和（60±5）%，在做實(shí)驗(yàn)前喂食兔飼料和飲用無菌水1 周以適應(yīng)環(huán)境，在喂養(yǎng)的1 周內(nèi)白兔的日常飲食和活動(dòng)都正常。本研究通過學(xué)校實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)的審核。

1.1.2 主要儀器和試劑 主要儀器：24G 的靜脈留置針、一次性備皮包、無菌敷貼、醫(yī)用膠布和預(yù)充式導(dǎo)管注射器、LeAca DM LB2 顯微鏡、石蠟切片機(jī)。主要試劑：蘇木素‐伊紅染色液（hematoxylin‐eosin, HE）。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組 本實(shí)驗(yàn)分為實(shí)驗(yàn)A 組、實(shí)驗(yàn)B 組和對(duì)照組。使用Excel 生成隨機(jī)數(shù)字表，再利用公式n=1+2C（S/d）2來 估 算 樣 本 量[9]，計(jì) 算 出 樣 本 量 約 為8只，再加上20%樣本丟失率，最后計(jì)算出每組日本大耳白兔為10 只。

1.2.2 終止和撤除標(biāo)準(zhǔn) 在實(shí)驗(yàn)過程中，靜脈留置針出現(xiàn)部分或完全滑脫、反折；靜脈留置針被白兔咬斷；置管72 h 內(nèi)發(fā)生完全堵管；白兔死亡。

1.2.3 建立動(dòng)物模型 選取實(shí)驗(yàn)A 組和實(shí)驗(yàn)B 組白兔的耳緣靜脈血管進(jìn)行穿刺，穿刺成功后用自制的網(wǎng)狀彈力繃帶耳套來固定兔的雙耳，松緊適宜，以防靜脈留置針滑脫及兔抓撓。本實(shí)驗(yàn)穿刺時(shí)均一次性成功。對(duì)照組不做穿刺處理，在距離白兔耳尖端3 cm 處的耳緣靜脈用甲紫做標(biāo)記。

1.2.4 沖管方法 使用不含防腐劑生理鹽水5 mL 預(yù)充式導(dǎo)管注射器沖管。實(shí)驗(yàn)A 組用脈沖式?jīng)_管法，即推‐停法，每次在0.5 s 內(nèi)推注1 mL，暫停時(shí)間為0.4 s，連續(xù)數(shù)次推—停直到?jīng)_洗結(jié)束，推注的平均速度為60 mL/min，沖管所需時(shí)間9 s[5]。而實(shí)驗(yàn)B 組使用直接推注式?jīng)_管法，即緩慢地、勻速地一次性推注直到?jīng)_洗結(jié)束，平均速度為10 mL/min，沖管所需時(shí)間為30 s。沖管操作由專人執(zhí)行，每間隔8 h 沖洗導(dǎo)管1 次，每日推注15 mL 生理鹽水；每次沖洗導(dǎo)管前，常規(guī)消毒導(dǎo)管的正壓接頭，再將預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器與接頭連接，先回抽血判斷是否通暢，再進(jìn)行沖洗。

1.2.5 肉眼觀察的資料收集和組織標(biāo)本的取材制作研究員甲每次沖洗導(dǎo)管前，先由研究員乙依據(jù)美國《實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)水腫或靜脈炎的分級(jí)，觀察實(shí)驗(yàn)A 組、實(shí)驗(yàn)B 組的置管部位及周圍皮膚組織的情況[8]，并由研究員甲通過抽回血及注入生理鹽水溶液來判斷堵管情況，由研究員乙用觀察記錄單收集每次觀察的資料。在實(shí)驗(yàn)A 組、實(shí)驗(yàn)B 組的靜脈留置針留置72 h 時(shí)，使用一次性注射器抽吸空氣20 mL 注入白兔沒有被穿刺的耳緣靜脈，以及對(duì)照組沒有被甲紫標(biāo)記的白兔耳緣靜脈，將白兔處死后立即進(jìn)行取材。實(shí)驗(yàn)A 和實(shí)驗(yàn)B 組的取材部位在置管方向，距離置管點(diǎn)2.0～2.5 cm，兩側(cè)各0.5 cm 處；對(duì)照組的取材部位在耳緣靜脈的近心端方向，距離耳尖3.0～3.5 cm，兩側(cè)各0.5 cm 處。取材后立即將標(biāo)本放入4%的中性甲醛溶液中固定，然后將組織標(biāo)本進(jìn)行梯度脫水、石蠟包埋，并對(duì)血管進(jìn)行橫斷面的切片、烤片、脫蠟，然后進(jìn)行HE 染色，再次脫水、風(fēng)干，最后由專業(yè)閱片者在不知曉實(shí)驗(yàn)分組的情況下進(jìn)行光鏡顯微鏡觀察病理切片并記錄。

1.2.6 觀察指標(biāo)

1.2.6.1 肉眼觀察 ①堵管：能夠回抽血液，且能夠注入生理鹽水為無堵管；回抽不出血液但能夠注入生理鹽水溶液為部分堵管；不能回抽血液，也不能夠注入生理鹽水溶液為完全堵管[10‐11]。②靜脈炎：依據(jù)美國的《實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]，根據(jù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的特點(diǎn)，將靜脈炎分為0～4 級(jí)[11]，0 級(jí)為沒有任何癥狀或體征；1 級(jí)為置管部位可見發(fā)紅；2 級(jí)為置管部位可見發(fā)紅和/或腫脹；3 級(jí)為置管部位可見發(fā)紅，可見條狀痕，可觸及靜脈索；4 級(jí)為置管部位有發(fā)紅，可見條狀痕，可觸及靜脈索的長度超過2.5 cm，伴有化膿的液體。③水腫：參考美國《實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[8]，根據(jù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的特點(diǎn)，水腫分為0～4 級(jí)[11]，0 級(jí)為沒有任何癥狀或體征；1 級(jí)為皮膚可見發(fā)涼、發(fā)白，水腫區(qū)域的直徑范圍最大處小于2.5 cm；2 級(jí)為皮膚可見發(fā)涼、發(fā)白，水腫區(qū)域的直徑范圍最大處為2.5～5.0 cm；3 級(jí)為皮膚可見發(fā)涼、發(fā)白，呈半透明，水腫區(qū)域的直徑范圍最大處超過5.0 cm；4 級(jí)為可見皮膚發(fā)白，呈半透明，皮膚緊張、發(fā)淤，指壓凹陷，水腫區(qū)域的直徑范圍最大處超過5.0 cm，伴有血液循環(huán)障礙。

1.2.6.2 病理觀察 ①組織形態(tài)學(xué)：在光鏡顯微鏡下觀察靜脈血管壁完整性、內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、靜脈血管及周圍組織的炎癥細(xì)胞浸潤的情況。②病理分級(jí)：依據(jù)Kuwahara 病理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，并做部分改動(dòng)[11‐12]（見表1）。③炎癥細(xì)胞的計(jì)數(shù)：在高倍光鏡下使用Amage Pro Plus軟件對(duì)每張石蠟切片進(jìn)行炎癥細(xì)胞的計(jì)數(shù)，每個(gè)組織標(biāo)本至少計(jì)數(shù)10 張，并求炎癥細(xì)胞的最后均數(shù)。

表1 Kuwahara 病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析；當(dāng)計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；非正態(tài)分布時(shí)，多組比較采用H 檢驗(yàn)；等級(jí)資料的兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組基線資料比較 實(shí)驗(yàn)A 組白兔體重為（2.63±0.14）kg，實(shí)驗(yàn)B 組白兔體重為（2.64±0.13）kg，對(duì)照組白兔體重為（2.66±0.12）kg，3 組白兔體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 肉眼觀察結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)A 組有1 個(gè)導(dǎo)管在置管的72 h，研究員甲沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管完全堵塞。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)B 組堵管、水腫和靜脈炎的程度均低于實(shí)驗(yàn)A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肉眼觀察結(jié)果比較 單位：只

2.3 3 組組織形態(tài)學(xué)的變化 在光鏡下觀察切片后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)A 組的靜脈血管及周圍組織的結(jié)構(gòu)模糊，有大量的炎癥細(xì)胞黏附在血管壁、內(nèi)皮及周圍組織，且靜脈血管的周圍組織呈現(xiàn)彌漫性的水腫，靜脈血管腔內(nèi)有紅色及白色血栓形成（見圖1A）；實(shí)驗(yàn)B 組靜脈血管的內(nèi)皮比較完整，靜脈血管及其周圍組織的結(jié)構(gòu)清晰，有少量的炎癥細(xì)胞黏附在靜脈血管壁、內(nèi)皮及周圍組織，靜脈血管腔內(nèi)可見少量的、散在的紅細(xì)胞聚集（見圖1B）；對(duì)照組的靜脈血管及血管周圍組織的結(jié)構(gòu)清晰可見，靜脈血管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞聚集（見圖1C）。

圖1 3 組的組織形態(tài)學(xué)（血管橫截面，HE，×100）

2.4 3 組組織病理分級(jí)比較 實(shí)驗(yàn)A 組靜脈內(nèi)皮細(xì)胞丟失、炎癥細(xì)胞浸潤、水腫形成、表皮細(xì)胞變性均比實(shí)驗(yàn)B 組和對(duì)照組嚴(yán)重（P＜0.05），而在軟骨細(xì)胞變性方面，實(shí)驗(yàn)A 組與實(shí)驗(yàn)B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)B 組血栓形成程度較實(shí)驗(yàn)A 組嚴(yán)重（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)A 組、實(shí)驗(yàn)B 組和對(duì)照組進(jìn)行H 檢驗(yàn)發(fā) 現(xiàn)，3 組 比 較 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.01）。見表3。

表3 3 組組織病理分級(jí)情況比較 單位：只

2.5 3 組炎癥細(xì)胞數(shù)比較 光鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)A組的炎癥細(xì)胞數(shù)比實(shí)驗(yàn)B 組高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥細(xì)胞數(shù)比較（x±s） 單位：個(gè)

3 討論

3.1 兩種沖管方法對(duì)靜脈血管、內(nèi)皮及周圍組織的影響 本研究結(jié)果顯示，脈沖式?jīng)_管法相對(duì)于直接推注式?jīng)_管法更容易引起靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞丟失、水腫形成、炎性細(xì)胞浸潤及表皮細(xì)胞變性（P＜0.05）。分析原因可能為：①脈沖式?jīng)_管法，即一推一停，這種連續(xù)數(shù)次推動(dòng)沖管液容易使血管腔內(nèi)的血液流動(dòng)受到干擾而形成湍流，使液體流動(dòng)產(chǎn)生的剪切力總和比直接推注式?jīng)_管法的持續(xù)一次性推注沖管液產(chǎn)生層流要高，較高的湍流區(qū)域剪切力會(huì)引起液體流動(dòng)紊亂而不穩(wěn)定，靜脈血管的內(nèi)皮細(xì)胞在湍流流型的作用下，容易導(dǎo)致受到損傷，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫落、丟失，誘發(fā)炎癥因子、黏附因子釋放，并黏附血液中白細(xì)胞到炎癥區(qū)域，加重了組織的炎癥反應(yīng)[6,11]；②脈沖式?jīng)_管法使靜脈血管腔內(nèi)的局部壓力驟增驟減，不僅可增加靜脈血管壁的通透性，沖管液、血液或炎癥細(xì)胞穿過通透的血管壁滲出至血管的周圍組織，形成水腫或炎癥細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，并且引起置管部位血管的擴(kuò)張，沖管液或血液往靜脈血管外漏出，容易引起感染[11,13‐15]。本研究的肉眼觀察結(jié)果與林華瑤等[16]臨床研究結(jié)果有不同之處，其研究結(jié)果為脈沖式?jīng)_管法降低輸注甘露醇所致靜脈炎發(fā)生率的效果優(yōu)于直接推注式?jīng)_管法，分析其原因可能為：作為高滲溶液的甘露醇，在輸注進(jìn)入病人的靜脈血管內(nèi)時(shí)，增加靜脈血管腔內(nèi)的血漿和血管組織的滲透壓，引起靜脈血管的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫水，血小板易聚集到該處，從而誘發(fā)靜脈血管內(nèi)皮的損傷或血管壁的受損及內(nèi)皮形成血栓。同時(shí)，受損細(xì)胞釋放的前列腺素又激活炎癥介質(zhì)的反應(yīng)和白細(xì)胞的侵襲，引發(fā)靜脈血管的收縮并變硬[11,17]。脈沖式?jīng)_管法由于液體是紊亂的湍流，可以有效地沖洗并清除黏附在血管壁上殘余的甘露醇，降低甘露醇對(duì)靜脈血管的內(nèi)皮細(xì)胞刺激，減少損傷，所以相比直接推注式?jīng)_管法，脈沖式?jīng)_管法有效地降低了病人靜脈炎的發(fā)生率。而本研究為了更好地觀察兩種沖管法對(duì)靜脈血管的影響，未選擇刺激藥物進(jìn)行靜脈炎造模，以避免藥物因素的干擾[11]。生理鹽水的滲透壓及鈉含量與人體血液接近，使細(xì)胞外液容量與體內(nèi)鹽水處于平衡狀態(tài)，維持了細(xì)胞的正常形態(tài)[18]。本研究選擇生理鹽水作為封管液，避免了推注液體對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷的影響，可有效觀察脈沖式和直接推注式?jīng)_管方法對(duì)血管的影響，保證了研究的質(zhì)量。從炎癥細(xì)胞的計(jì)數(shù)方面可以看出，脈沖式?jīng)_管法比直接推注式?jīng)_管法的炎癥細(xì)胞數(shù)明顯增高（P＜0.05），這與本研究的病理分級(jí)中炎癥細(xì)胞的浸潤方面結(jié)果一致。因此，建議臨床在靜脈輸注刺激性藥物時(shí)可選擇脈沖式?jīng)_管法，而在輸注非刺激性藥物時(shí)可選擇直接推注式?jīng)_管法[11]。

3.2 兩種沖管方法對(duì)血管腔內(nèi)血栓形成的影響 本研究結(jié)果顯示，直接推注式?jīng)_管法相對(duì)于脈沖式?jīng)_管法更容易引起血栓形成（P＜0.05），原因可能為：在直接推注式?jīng)_管的時(shí)候，沖管液以層流的方式流向血管的前方，在血液的黏性阻力作用下，沖管液或血液在靜脈血管腔內(nèi)的中心軸線流動(dòng)速度最快，接近血管壁時(shí)流動(dòng)速度逐漸減慢，由于血液的流動(dòng)速度減慢，血液容易發(fā)生瘀滯，容易引起靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，當(dāng)膠原纖維暴露，凝血過程啟動(dòng)，血栓形成的機(jī)會(huì)增加，同時(shí)黏附在靜脈血管壁的沉積物不容易被沖洗清除，沉積物的淤積黏附容易損傷該處靜脈血管的內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)靜脈血管腔內(nèi)形成血栓[11,17]。而在脈沖式?jīng)_管的時(shí)候，沖管液以湍流的形式流向針尖處流向血管的前方，其紊亂的流型有效地沖洗并清除黏附在靜脈血管壁的沉積物，減少了沉積物刺激和損傷靜脈血管壁的機(jī)會(huì)，從而減少血栓形成的機(jī)會(huì)[11,19]。但是本研究的病理分級(jí)結(jié)果與肉眼觀察結(jié)果顯示，直接推注式?jīng)_管法的靜脈留置針堵塞情況比脈沖式?jīng)_管法較輕，具體的原因可能為：①形成的血栓黏附在靜脈血管部分區(qū)域或靜脈血管的部分橫截面，生理鹽水沖管液作為晶體溶液，其顆粒細(xì)小，在沖洗導(dǎo)管時(shí)仍能通過沒有血栓形成的狹小空間而流向血管的前方；②觀察指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，肉眼觀察直接推注式?jīng)_管法的靜脈留置針堵塞情況比脈沖式?jīng)_管法輕，但是病理觀察的結(jié)果是直接推注式?jīng)_管法已經(jīng)明顯地形成了血栓，說明肉眼觀察存在一定的主觀性，而病理觀察更具有客觀性[11]。

4 小結(jié)

靜脈留置針的直接推注式和脈沖式兩種沖管法對(duì)靜脈血管壁、內(nèi)皮及周圍組織均有程度不等的損傷，直接推注式?jīng)_管法對(duì)靜脈血管壁、內(nèi)皮及周圍組織的損傷程度比脈沖式?jīng)_管法輕，但是容易引起血栓形成。因此，在臨床中應(yīng)用靜脈留置針時(shí)需要根據(jù)病人的自身疾病、靜脈血管及用藥情況等來選擇適宜的沖管法[11]。目前，關(guān)于不同沖管方法的研究，國外以體外觀察為主，國內(nèi)以臨床實(shí)踐為主，基礎(chǔ)研究結(jié)果甚少，缺乏形態(tài)學(xué)、分子學(xué)及影像學(xué)等方面研究。本研究沒有使用高滲性、高濃度等刺激性藥物來建立動(dòng)物靜脈炎模型，存在一定的局限性，期待未來進(jìn)一步觀察靜脈留置針不同沖管方法對(duì)動(dòng)物靜脈炎模型影響的研究。