云睿 邊立娟 劉敏 王陸飛

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科 長(zhǎng)春 130041)

散光是一種常見(jiàn)的屈光不正，生理?xiàng)l件下，由于眼球在不同經(jīng)線上的屈光差異，大多數(shù)正常眼都存在不同程度的散光[1]。角膜散光在白內(nèi)障患者中常見(jiàn)，術(shù)前≥1.0 D 者有34.0%～47.27%，≥1.5 D者約25.4%，高達(dá)15%～56%的白內(nèi)障患者在術(shù)后仍殘留≥1.0 D的散光[2-4]。白內(nèi)障術(shù)后散光殘留是影響患者視覺(jué)質(zhì)量的主要因素之一，＞0.75 D的散光即可使患者出現(xiàn)視物扭曲、重影、眩暈等視覺(jué)癥狀[5]。而且，鑒于白內(nèi)障人群中普遍存在的眼表問(wèn)題和電子產(chǎn)品大量使用的情況，即使最小的殘留散光對(duì)患者眼部舒適度和視覺(jué)性能的影響也會(huì)被放大。

因此，白內(nèi)障術(shù)前要重視角膜屈光狀況，正確評(píng)估角膜散光類型，科學(xué)合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案，盡可能矯正或減小白內(nèi)障術(shù)后殘余散光。

1 術(shù)前角膜散光的測(cè)量方法

目前檢測(cè)角膜光學(xué)特性的設(shè)備眾多，除手動(dòng)角膜曲率計(jì)外，還分為基于角膜前表面光點(diǎn)反射原理、基于Placido盤(pán)成像技術(shù)、基于Scheimpflug攝像技術(shù)、基于光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography,OCT)原理及基于彩色LED反射原理的儀器。

角膜曲率計(jì)基于角膜反射原理，電腦驗(yàn)光儀類似視網(wǎng)膜檢影，僅能檢測(cè)角膜前表面中央?yún)^(qū)3.0 mm直徑的曲率，無(wú)法排除不規(guī)則性角膜散光，故會(huì)影響角膜散光的精確測(cè)量。IOLMaster、AL-Scan、Lenstar、VERION等光學(xué)生物測(cè)量?jī)x基于角膜前表面光點(diǎn)反射原理計(jì)算出視軸方向環(huán)形的角膜表面曲率半徑，避免了沿光軸方向引起的測(cè)量誤差，但不能反映整個(gè)角膜表面的形態(tài)和曲率，且屈光間質(zhì)混濁較重時(shí)，可能測(cè)量誤差較大甚至無(wú)法測(cè)量。

Atlas角膜地形圖儀、iTrace、OPD-Scan III、Medmont E300、Keratograph 5M基于Placido盤(pán)原理測(cè)量角膜前表面曲率。Pentacam基于Scheimpflug攝像技術(shù)，Orbscan基于Placido盤(pán)結(jié)合裂隙掃描原理，Sirius及Galilei分析儀均以Scheimpflug成像結(jié)合Placido盤(pán)技術(shù)，可以對(duì)角膜表面8.0 mm范圍內(nèi)曲率改變進(jìn)行精確檢測(cè)，客觀記錄全角膜前后表面狀態(tài)，測(cè)量面積達(dá)85%以上，顯著提高了散光檢測(cè)的精準(zhǔn)性，但測(cè)量結(jié)果易受淚膜異常、患者體位和眼位等的影響[6]。

Casia SS-1000、IOL Master700基于SS-OCT技術(shù)測(cè)量角膜前表面曲率，與之前的眼生物測(cè)量技術(shù)相比，具有掃描速度更快、掃頻光波更長(zhǎng)、組織穿透力更好的特點(diǎn)，可通過(guò)SS-OCT識(shí)別黃斑中心凹，保證測(cè)量的準(zhǔn)確性[7]。

Cassini角膜分析儀基于彩色LED反射原理，利用光線循跡追蹤技術(shù)和Purkinje成像技術(shù)進(jìn)行角膜分析以計(jì)算出全角膜屈光力地圖。具有簡(jiǎn)單快捷、非接觸性等特點(diǎn)，對(duì)規(guī)則散光、不規(guī)則散光，甚至是干眼的角膜，皆能有效取像[8]。有研究[8]表明，Cassini與Pentacam對(duì)角膜前表面曲率及散光的測(cè)量值在臨床中可相互替換，但對(duì)角膜后表面的測(cè)量一致性較差，不可替換。

以上角膜曲率測(cè)量?jī)x器，準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)不一。Hoffmann等[9]比較了5種不同原理的角膜生物測(cè)量設(shè)備，認(rèn)為基于OCT成像原理以及基于2種不同原理設(shè)計(jì)的角膜地形系統(tǒng)定位準(zhǔn)確，可重復(fù)性好，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性高。其余測(cè)量?jī)x器均與之存在一定的誤差，但誤差對(duì)普通IOL球鏡度數(shù)的選擇無(wú)明顯影響。但若要評(píng)估全角膜曲率或后表面等數(shù)據(jù)時(shí)，Pentacam、Orbscan等更具優(yōu)越性[8,10]。

然而到目前為止尚未有具體某一種角膜曲率檢測(cè)方法被證實(shí)是最可靠的。即使同一角膜生物測(cè)量?jī)x器連續(xù)進(jìn)行2次測(cè)量，也會(huì)有0.22～0.46 D檢測(cè)結(jié)果的差別[11]。因此，在臨床中應(yīng)多種測(cè)量方法相互結(jié)合，多次測(cè)量及時(shí)發(fā)現(xiàn)較大的測(cè)量誤差，為治療決策提供可靠詳實(shí)的數(shù)據(jù)。

2 白內(nèi)障術(shù)中角膜散光的矯正方法

2.1 角膜松解術(shù) 近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)，可以通過(guò)改變角膜切口的位置、形態(tài)、大小、深度、數(shù)量等來(lái)改變角膜散光情況[12-14]。依據(jù)角膜切口位置、深度和數(shù)量不同可將角膜切口進(jìn)行分類。

2.1.1 透明角膜切口 對(duì)于角膜散光度為0.50～1.50 D的患者可以選擇將白內(nèi)障手術(shù)的透明角膜切口(clear cornavl incision,CCI)設(shè)置在角膜散光最陡軸向上來(lái)矯正[15]。一般而言，切口越大，術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism, SIA)越大，其散光矯正效應(yīng)也越大。2.2、2.4和2.8 mm CCI的SIA分別為 0.24～0.61 D[16-17]、0.41～1.03 D[18-20]和 0.42～1.04 D[20-22]。有研究[23]表明，通過(guò)3.0 mm的角膜刀，做與角膜散光最大軸向重合的主切口，可給術(shù)前角膜散光約1.0 D的患者帶來(lái)約0.75 D的散光度數(shù)改變。不同形態(tài)的切口對(duì)角膜散光造成的影響也不同。有研究[24]證實(shí)，單平面斜形切口的SIA小于階梯狀切口(雙平面、三平面)。通過(guò)主切口的SIA來(lái)矯正角膜散光簡(jiǎn)單易操作，但作用有限，且SIA過(guò)大還可導(dǎo)致明顯的慧差，影響視覺(jué)質(zhì)量。

2.1.2 對(duì)側(cè)透明角膜切口 當(dāng)術(shù)前角膜散光約2.0 D時(shí)，可在角膜散光最大軸向上設(shè)置一對(duì)CCI進(jìn)行矯正[10]。有研究[25-26]顯示, 2.8～3.5 mm對(duì)側(cè)透明角膜切口(opposite clear corneal incision, OCCI)平均矯正散光1.00～2.06 D。目前OCCI有2種做法：一種是在角膜陡峭子午線上行主切口，而后在其對(duì)側(cè)行同等大小的板層CCI，深度達(dá)角膜厚度的80%；另一種是在角膜陡峭子午線上行主切口，完成手術(shù)后，再于對(duì)側(cè)行穿透性全層CCI。該方法簡(jiǎn)單易行，但對(duì)于＞2 D的角膜散光不能完全矯正，且會(huì)增加切口滲漏和感染風(fēng)險(xiǎn)[26]。

2.1.3 散光性角膜切開(kāi)術(shù) 在角膜陡峭軸上做單個(gè)或者成對(duì)的板層角膜松解切開(kāi)從而使角膜陡峭徑線變平，達(dá)到降低散光的效果。依據(jù)切口位置不同可以將散光性角膜切開(kāi)術(shù)(astigmatic keratotomy，AK)分為角膜緣松解切開(kāi)術(shù)(limber relaxing incision，LRI)和透明角膜松解切開(kāi)術(shù)(corneal relaxing incision，CRI)。目前角膜切開(kāi)主要包括手工角膜切開(kāi)和飛秒激光角膜切開(kāi)2種方法，可以在白內(nèi)障手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行，達(dá)到矯正角膜散光的目的。

切口形式、長(zhǎng)度、深度、光學(xué)區(qū)大小及患者年齡等均影響其散光矯正效應(yīng)，切口越長(zhǎng)、深度越深、越靠近角膜中央、患者年齡越大，則矯正效果越明顯[27]。角膜弧形切口規(guī)劃可通過(guò)在線計(jì)算器(www.lricalculator.com) 計(jì)算或參照諾模圖[28]。有學(xué)者報(bào)道，角膜弧形切開(kāi)可矯正0.75～7.70 D的散光[29]，但角膜散光在2.00～ 2.50 D以上時(shí)，AK的矯正準(zhǔn)確性會(huì)下降，過(guò)大可能引起偶聯(lián)比失衡，影響角膜高階像差和術(shù)后屈光狀態(tài)的預(yù)測(cè)性[30]。

飛秒激光輔助角膜弧形切開(kāi)(femtosecond laser-assisted arcuate keratotomy，F(xiàn)S-AK)通過(guò)精準(zhǔn)設(shè)定弧形切口的位置、弧度和深度來(lái)緩解角膜散光，增加了手術(shù)安全性，幾乎不影響全角膜高階像差。研究表明，F(xiàn)S-AK可矯正高達(dá)3.50 D的角膜散光，相較于LRI具有更少殘留散光、更好裸眼視力及角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)[28]。Blehm等[31]報(bào)道，術(shù)前角膜散光＞1.0 D的白內(nèi)障患者，通過(guò)FS-AK，71%可降至0.5 D以下。Wang等[32]研究表明，F(xiàn)S-AK對(duì)＞1.5 D的中度數(shù)散光矯正效應(yīng)更明顯。

手工角膜切開(kāi)操作簡(jiǎn)單，但可預(yù)測(cè)性和可重復(fù)性較差，長(zhǎng)期穩(wěn)定性不佳，并發(fā)癥多如干眼、角膜切口愈合不良、角膜高階像差增加等[28]。FS-AK具有操作精準(zhǔn)、切口平滑、可預(yù)測(cè)性和安全性較好等優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用較高。

2.2 散光矯正型人工晶狀體 散光矯正型人工晶狀體(Toric intraocular lens，Toric IOL)是一種結(jié)合了散光矯正功能的IOL，適用于術(shù)前規(guī)則性角膜散光≥ 0.75 D的白內(nèi)障患者[33]。因具有良好的穩(wěn)定性，較高的預(yù)測(cè)性、可控性，較安全等優(yōu)點(diǎn)，成為白內(nèi)障術(shù)中同時(shí)矯正角膜散光的重要術(shù)式。

2.2.1 Toric IOL精確選擇 Toric IOL各型號(hào)間柱鏡度數(shù)在IOL平面以0.75 D遞增，其所對(duì)應(yīng)的角膜平面以0.5 D遞增。為最大限度地矯正角膜散光，必須精確選擇Toric IOL型號(hào)。

越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)角膜后表面散光(posterior corneal astigmatism, PA)對(duì)IOL的準(zhǔn)確計(jì)算有重要作用。有研究[34]發(fā)現(xiàn)，85%的患者有逆規(guī)性PA，度數(shù)為- 0.33 ± 0.18 D(-0.01～ -1.35 D)，約15%的患者超過(guò)0.50 D。忽略 PA，在植入Toric IOL導(dǎo)入公式計(jì)算時(shí)會(huì)導(dǎo)致過(guò)矯順規(guī)散光或欠矯逆規(guī)散光[35]，尤其是對(duì)植入＜2.00 D Toric IOL的精確性影響較大。Reitblat等[36]比較了5種方法計(jì)算植入Toric IOL型號(hào)及植入軸向的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示根據(jù)角膜前表面散光計(jì)算植入Toric IOL后的殘余散光為0.47 D，顯著大于其他4種考慮PA的方法。Park等[37]研究發(fā)現(xiàn)利用Pentacam將前后表面曲率進(jìn)行矢量相加，可獲得最小的散光預(yù)測(cè)誤差。

Toric IOL的型號(hào)、植入軸向等需要借助Toric計(jì)算器獲得。Toric IOL精確選擇，除要求計(jì)算術(shù)者個(gè)性化SIA外，對(duì)計(jì)算器的精確性也提出了更高的要求。目前應(yīng)用的大部分Toric計(jì)算器沒(méi)有考慮PA的影響。Barrett Toric計(jì)算器不但考慮了PA，而且用公式估計(jì)有效晶狀體位置，因而得到的結(jié)果更加精確[38]。

因此，Toric IOL植入術(shù)前需全面測(cè)量角膜散光值，考慮PA的影響。對(duì)于無(wú)法測(cè)量PA或全角膜散光的患者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整Toric IOL型號(hào)。PA為順規(guī)散光時(shí)，可參考散光度數(shù)選擇低一個(gè)型號(hào)的Toric IOL，PA為逆規(guī)散光時(shí)可選擇高一個(gè)型號(hào)的Toric IOL[39]。

2.2.2 Toric IOL 術(shù)前標(biāo)記 軸位標(biāo)記的精準(zhǔn)度對(duì)于臨床效果非常重要，尤其是對(duì)于高柱鏡度的Toric IOL。Toric IOL每一角度的偏位會(huì)使散光矯正能力降低 3.3%，即偏位30°將喪失散光矯正能力，并可造成散光軸向的改變[40]。

由坐位到臥位，會(huì)導(dǎo)致眼球內(nèi)旋或外旋約2～4°[41]，最大可達(dá)14°[42]。眼位旋轉(zhuǎn)可直接導(dǎo)致標(biāo)注點(diǎn)的偏差，進(jìn)而導(dǎo)致Toric IOL植入軸向的誤差，影響散光矯正效果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Toric IOL植入術(shù)前進(jìn)行眼球水平位、植入軸向標(biāo)記和植入后調(diào)位至標(biāo)記過(guò)程均可能產(chǎn)生一定的誤差，總誤差約為(4.9±2.1)D[43]?？紤]到眼球旋轉(zhuǎn)這一因素，應(yīng)在術(shù)前患者坐位時(shí)手動(dòng)標(biāo)記或捕捉參考圖像。近年來(lái)，隨著Verion等數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)及Orange波前相差測(cè)量?jī)x的應(yīng)用，可以在術(shù)中對(duì)切口位置和Toric IOL散光軸位進(jìn)行準(zhǔn)確引導(dǎo)，減少手工標(biāo)記時(shí)主觀因素導(dǎo)致的誤差。有研究[44]表明，在Toric IOL植入術(shù)中應(yīng)用Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)手動(dòng)標(biāo)記可明顯減小術(shù)后實(shí)際與預(yù)期散光的差值，減少術(shù)后Toric IOL軸位與預(yù)期軸位的偏離。

2.2.3 Toric IOL 旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性 對(duì)于Toric IOL, 決定其植入術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵因素是IOL的囊袋穩(wěn)定性。近年來(lái) Toric IOL植入后的調(diào)查研究表明，Toric IOL軸位旋轉(zhuǎn)多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)[45]，術(shù)后1 h內(nèi)旋轉(zhuǎn)最大[46]，1周后旋轉(zhuǎn)較小[47]，平均軸位旋轉(zhuǎn)在 3～5 °[43]。Toric IOL 每旋轉(zhuǎn) 1°，散光矯正作用將降低3.3%[40]。

美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ANS)制定Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)：在植入Toric IOL術(shù)后3個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次隨訪檢查中，至少90% IOL的旋轉(zhuǎn)＜5°[48]。IOL的大小、材料、連續(xù)環(huán)形撕囊囊口大小和居中性以及與囊袋接觸處的設(shè)計(jì)均是影響囊袋旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的因素?，F(xiàn)已證實(shí)疏水性丙烯酸酯具有良好的生物相容性及生物黏性，相較于PMMA、硅膠型，疏水性丙烯酸酯IOL穩(wěn)定性更好[49]。對(duì)不同尺寸的Toric IOL進(jìn)行量化研究，發(fā)現(xiàn)直徑較小的IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)率更高。除IOL的大小和材質(zhì)外，IOL襻的設(shè)計(jì)也是引起旋轉(zhuǎn)的重要原因。有研究[49]發(fā)現(xiàn)，Z形、L形及平板式IOL術(shù)后穩(wěn)定性好，改良L形襻IOL具有更強(qiáng)的方向穩(wěn)定性和囊袋居中性。此外，術(shù)中對(duì)前囊膜后表面過(guò)多拋光、黏彈劑殘留[50]等也被認(rèn)為是引起Toric IOL旋轉(zhuǎn)的原因。

2.2.4 角膜散光軸向的漂移 隨著年齡增加，角膜前表面散光及全角膜散光有逐漸向逆規(guī)方向發(fā)展的趨勢(shì), 考慮到這一影響因素，應(yīng)將Toric IOL植入后的預(yù)計(jì)殘留散光定為0.4 D的順規(guī)散光[35]。同時(shí)還有研究[20]表明留出0.25～0.5 D的順規(guī)散光來(lái)補(bǔ)償角膜隨年齡的變化，可將預(yù)計(jì)殘留散光增大到0.7 D。具體選擇細(xì)則見(jiàn)表1。

表1 Toric IOL 規(guī)劃表[35] 單位：D

俞阿勇等[51]研究發(fā)現(xiàn)全角膜散光的年齡拐點(diǎn)分別為36歲和69歲，逆規(guī)散光的平均增速在18～35歲、36～68歲分別為0.13 D/10年和0.45 D/10年，在69歲之后趨于穩(wěn)定。強(qiáng)調(diào)在植入Toric IOL矯治散光時(shí)，術(shù)前應(yīng)根據(jù)年齡調(diào)整散光矯正量，以增加Toric IOL的遠(yuǎn)期效果。而且相較于逆規(guī)散光，正常人群對(duì)輕度順規(guī)散光的耐受性較好，因此，需要在術(shù)前與患者充分溝通，以確定是否預(yù)留一定的順規(guī)散光。

2.2.5 飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù) 近年來(lái)飛秒激光輔助白內(nèi)障 手 術(shù) (femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，對(duì)于散光＞2 D的患者，可行FLACS 聯(lián)合Toric IOL植入。FLACS可將撕囊直徑精確設(shè)置為理想的5.5 mm，且不擾動(dòng)眼內(nèi)組織，更安全有效地保證了Toric IOL的居中性，術(shù)后屈光狀態(tài)預(yù)測(cè)性好[52-53]。但由于切口愈合受患者年齡、術(shù)中切口分離不完善、遺傳生物學(xué)變異等多種因素的影響，會(huì)進(jìn)一步增加散光矯正效果的復(fù)雜性。另外，白內(nèi)障合并青光眼、視神經(jīng)疾病患者應(yīng)用FLACS可使視神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，也不宜用于瞼裂過(guò)小、角膜透明度下降及瞳孔不能散大＞4.0 mm的患者[54]。

2.2.6 數(shù)字導(dǎo)航技術(shù) 近年來(lái)數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)已開(kāi)始應(yīng)用于Toric IOL植入術(shù)，目前應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)的導(dǎo)航系統(tǒng)主要有Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)、Callisto Eye系統(tǒng)、TrueVision 3D Guidance、SM I Surgery Guidance、眼角膜生物力學(xué)分析儀(ORA) ，with VerifEye+ Technology 5 類[55]。

導(dǎo)航輔助白內(nèi)障手術(shù)不僅可以提高切口制作方位的精確性、撕囊的居中性和大小可控性、Toric IOL術(shù)中定位的精準(zhǔn)性，確保手術(shù)的一致性，還具有最大限度地減少數(shù)據(jù)抄寫(xiě)錯(cuò)誤、減少Toric IOL術(shù)前規(guī)劃時(shí)間等優(yōu)勢(shì)[56-58]。目前，該技術(shù)投入臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，由于患者個(gè)體差異較大，且易受非角膜散光因素干擾，還存在一定的局限性。

3 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，白內(nèi)障手術(shù)與屈光手術(shù)日益結(jié)合，術(shù)中聯(lián)合矯正角膜散光的方法也不斷推陳出新，明顯提高了伴有角膜散光患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。隨著Orbscan、Pentacam等新型眼科儀器的陸續(xù)問(wèn)世，眼部參數(shù)的測(cè)量變得更加精確、全面與豐富，同時(shí)也更加便捷和智能化。LRI簡(jiǎn)單、易行，仍然是常用的方法，但預(yù)測(cè)性差；而Toric IOL可預(yù)測(cè)性好。由于角膜散光測(cè)量和IOL計(jì)算公式準(zhǔn)確性的提高，散光矯正與多焦點(diǎn)IOL相結(jié)合在未來(lái)將具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。飛秒激光及數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)的輔助以及手術(shù)技巧、設(shè)備的日臻完善，多種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用將為屈光性白內(nèi)障手術(shù)提供強(qiáng)大保障，使患者術(shù)后屈光狀態(tài)更為完美。