岳建華，李娜，季鋒，李春霞，馮保紅

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入科，河南 鄭州 450052；2.火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 消化科，北京 100088)

胃食管反流病是指胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，造成不適感或誘發(fā)一系列并發(fā)癥的疾病，如反酸、燒心等癥狀，嚴(yán)重影響了患者身心健康及生活質(zhì)量[1]。胃食管反流病發(fā)病率很高，流行病學(xué)調(diào)查，國外患病率為10%～20%，國內(nèi)患病率為5%左右?；颊咭虬Y狀反復(fù)發(fā)作、病情無法得到有效控制，易出現(xiàn)情緒的改變，最后導(dǎo)致軀體與情緒障礙的惡性循環(huán)。劉均平等[2]報道，胃食管反流病患者伴不同程度的焦慮、抑郁癥狀，非糜爛性反流病患者焦慮狀態(tài)占比高于反流性食管炎患者。因此，對于胃食管反流病伴焦慮抑郁狀態(tài)的患者，單純抑酸治療難以獲得滿意效果。因胃食管反流病是一種多因素身心疾病，在藥物治療時應(yīng)輔助心理干預(yù)、運動護(hù)理及飲食習(xí)慣等護(hù)理，以提高治療依從性。循證護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的新型護(hù)理模式，要求護(hù)理人員審慎、明確地結(jié)合科研結(jié)論、患者愿望及臨床經(jīng)驗開展護(hù)理工作，以此獲得護(hù)理證據(jù)。本研究對老年胃食管反流病伴焦慮抑郁狀態(tài)患者采取循證護(hù)理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月至2019年3月收治符合入組條件的92例老年胃食管反流病伴焦慮抑郁狀態(tài)患者，按照信封法分為對照組和觀察組，各46例。對照組：男25例，女21例；年齡60～80歲，平均(69.25±2.12)歲；病程6個月～6 a，平均(3.05±0.40)a；文盲10例，小學(xué)28例，初中8例。觀察組：男26例，女20例；年齡60～78歲，平均(68.94±2.08)歲；病程6個月～5 a，平均(2.86±0.42)a；文盲11例，小學(xué)25例，初中10例。兩組患者一般資料(性別、年齡、病程、受教育程度)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍賹ρ芯績?nèi)容知曉，簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)、胃鏡及24小時食管pH監(jiān)測，符合《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[3]中胃食管反流病標(biāo)準(zhǔn)；(2)依從性良好，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾?。?2)接受過消化性潰瘍、上消化道腫瘤、十二指腸手術(shù)；(3)精神障礙性疾病、認(rèn)知功能異常；(4)中途退出研究；(5)研究期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或病死。

1.3 治療方法兩組患者均接受氟哌噻噸美利曲辛片(H.Lundbeck A/S，批準(zhǔn)文號 H20171104)和雷貝拉唑鈉腸溶片(衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090091)治療：氟哌噻噸美利曲辛片，早飯后口服，每次1片，每日1次；雷貝拉唑鈉腸溶片，清晨空腹口服，每次10 mg，每日1次。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1對照組 接受常規(guī)護(hù)理：常規(guī)監(jiān)測體征、癥狀變化，進(jìn)行抗感染治療；根據(jù)患者日常飲食習(xí)慣，進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；做好口頭宣教及心理護(hù)理，減輕患者負(fù)面情緒，說明飲食、用藥的注意事項，養(yǎng)成健康合理的生活作息行為。

1.4.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受循證護(hù)理，循證護(hù)理具體措施如下。(1)建立循證護(hù)理小組，明確循證問題。由護(hù)士長擔(dān)任小組組長，4名責(zé)任護(hù)士作為組員。鼓勵小組成員學(xué)習(xí)循證知識，掌握循證技巧。定期組織成員經(jīng)驗交流、集中培訓(xùn)，明確工作責(zé)任。由小組成員根據(jù)疾病發(fā)生機(jī)制，與患者及家屬共同探討護(hù)理問題：患者焦慮抑郁發(fā)生原因、干預(yù)措施等，提煉關(guān)鍵詞，如“胃食管反流病”“心理特點”“焦慮抑郁發(fā)生原因”“護(hù)理”等。(2)獲得循證支持。根據(jù)循證問題及提煉出的關(guān)鍵詞，從萬方、維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，查閱相關(guān)資料及醫(yī)學(xué)書籍，并結(jié)合患者及家屬需求，用于指導(dǎo)臨床護(hù)理，制定實踐性護(hù)理措施。(3)評價護(hù)理實證，制定實踐性護(hù)理。對檢索的文獻(xiàn)資料及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行審核評價，評審科研設(shè)計的嚴(yán)密性、有效性及實用性，正確獲得最佳護(hù)理結(jié)論。剔除重復(fù)、無意義資料，并結(jié)合患者需求及臨床經(jīng)驗，制定具體護(hù)理措施。(4)具體實踐性措施。①系統(tǒng)性心理護(hù)理。根據(jù)資料收集及心理狀態(tài)評估，開展專業(yè)性心理護(hù)理。先與患者有效溝通交流，主動詢問患者存在的疑問，并進(jìn)行解答，了解近年來突發(fā)的應(yīng)激事件，確定問題行為。以支持療法、放松干預(yù)、暗示療法，使患者積極面對疾病，鼓勵患者宣泄自身不良情緒。鼓勵患者積極參與集體活動，增強(qiáng)社會適應(yīng)能力。②系統(tǒng)性健康教育。詳細(xì)詢問患者生活習(xí)慣、藥物作用、既往史等，根據(jù)個人受教育程度、理解力，采用通俗易懂的語言講解疾病發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，使患者能準(zhǔn)確認(rèn)識該病，糾正錯誤認(rèn)知。③音樂療法。根據(jù)患者興趣愛好，建立音樂媒體庫，包括中國古典音樂、世界名曲等，排除戲曲，選擇能讓患者放松的音樂?；颊呙咳粘科鹱孕谐槌鰰r間，取舒適臥位或坐位，保持放松狀態(tài)，聆聽輕柔舒緩的音樂，保持輕松愉快的心情，音量控制在40～50 dB。④疼痛干預(yù)。向患者及家屬講解疼痛的原因，避免使用促進(jìn)反流或刺激黏膜的藥物以及刺激性食物，以免加重黏膜刺激。指導(dǎo)患者疼痛發(fā)作時盡量深呼吸，減輕胸部壓力。保持輕松穩(wěn)定的情緒，通過看小說、與病友交談等措施分散注意力，減輕疼痛感。⑤生活起居護(hù)理?；颊呷粘ｏ嬍骋松倭慷嗖?，進(jìn)食瘦肉、豆制品、牛奶等蛋白質(zhì)，避免進(jìn)食刺激性食物，如巧克力、薄荷、濃茶等。做正常吞咽動作，促進(jìn)食管清除功能。日常生活中戒煙忌酒，晚餐不宜過飽，餐后不可立刻平臥。⑥隨訪護(hù)理?；颊哂诔鲈簳r建立門診預(yù)約時間、電話及微信隨訪，要求患者定期到門診復(fù)查，隨時進(jìn)行健康教育。通過電話、微信講解胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制、治療方法及危險因素，指出患者日常生活中的注意事項及康復(fù)要點，囑其保持輕松愉悅的情緒，適宜進(jìn)行體育鍛煉，減少過度彎腰、穿緊身衣褲等增加腹內(nèi)壓的行為，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1焦慮抑郁狀態(tài) 分別采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[4]評價患者焦慮、抑郁情緒，各有20個條目，每個條目計1～4分，總分值為各條目最高分之和乘以1.25，計100分，SAS、SDS評分分界值為50分和53分，一旦超過，則表示患者存在焦慮、抑郁情緒，分值越高，負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

1.5.2自我管理能力 采用胃食管反流病患者自我管理行為量表[5]評估，該量表從疾病知識管理、健康行為管理、治療依從性管理及情緒管理4個維度、26個條目進(jìn)行評估，每個條目賦值1～4分，總分26～104分，分值越高，自我管理能力越強(qiáng)。

1.5.3臨床癥狀 采用胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)[6]評價患者臨床癥狀，該問卷對胃灼熱、反流、上腹痛、惡性發(fā)作頻率進(jìn)行評價，各癥狀賦值0～3分，分值越低，癥狀恢復(fù)越好。

1.5.4健康生活方式 采用健康促進(jìn)生活方式量表(health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ)[7]評估患者健康生活方式，該量表共有40個條目，每個條目賦值1～4分，總分40～160分，分值越高，生活方式越健康。

2 結(jié)果

2.1 焦慮抑郁狀態(tài)兩組干預(yù)前SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后SAS、SDS評分降低，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評分較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較分)

2.2 自我管理能力兩組干預(yù)前自我管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后自我管理行為評分升高，且觀察組干預(yù)后自我管理行為評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理行為評分比較分)

2.3 臨床癥狀兩組干預(yù)前GerdQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后GerdQ評分降低，且觀察組干預(yù)后GerdQ評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GerdQ評分比較分)

2.4 健康生活方式兩組干預(yù)前HPLP-Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后HPLP-Ⅱ評分升高，且觀察組干預(yù)后HPLP-Ⅱ評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評分比較分)

3 討論

胃食管反流病是一種多因素引發(fā)的疾病，精神心理因素在其發(fā)生發(fā)展中扮演了極其重要的角色。焦慮、抑郁等精神心理因素對食管內(nèi)臟有高度敏感性作用，輕微反流刺激食管時即可誘發(fā)疼痛、胃灼熱等癥狀，并會加重患者心理負(fù)擔(dān)，引起惡性循環(huán)。故對胃食管反流病伴焦慮抑郁狀態(tài)患者，臨床需重視其身心干預(yù)，使患者充分認(rèn)識負(fù)面情緒、不良生活方式對病情的影響，開展積極有效的護(hù)理措施。

循證護(hù)理是目前新型護(hù)理模式，護(hù)理人員在護(hù)理工作中審視、明確性地開展護(hù)理方法，經(jīng)過科學(xué)方法論證，提出護(hù)理理論依據(jù)，開展更具科學(xué)性、明確性的護(hù)理措施，以提高護(hù)理實踐性。對胃食管反流病伴焦慮抑郁狀態(tài)患者采取循證護(hù)理時，先確定循證問題，于萬方、維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者需求、護(hù)理人員經(jīng)驗，開展針對性循證實踐護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量[8]。在循證護(hù)理中，強(qiáng)化患者心理疏導(dǎo)及健康教育，幫助患者重新認(rèn)識自我，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心及勇氣，并能積極應(yīng)對疾病，提高護(hù)理及治療依從性，促使患者臨床癥狀的改善。音樂療法是一種結(jié)合患者生理、心理和情緒的統(tǒng)一、和諧自然療法，能使患者保持平和穩(wěn)定的情緒，減少焦慮、抑郁等情緒，使患者以良好的心態(tài)接受治療。蔣爭艷等[9]研究指出古琴音樂五音療法能降低患者焦慮、抑郁評分，減輕其臨床癥狀。同時，疼痛是影響患者病情及情緒的主要因素，通過積極有效的疼痛干預(yù)減輕患者疼痛程度，此外促使患者長期堅持健康行為，提高自我管理能力，重視自我健康狀態(tài)，形成健康生活方式。

本研究中，觀察組干預(yù)后GerdQ評分低于對照組，SAS、SDA評分低于對照組，提示循證護(hù)理可為患者提供更健康、更有效的護(hù)理措施，通過改變患者不良生活習(xí)慣，準(zhǔn)確認(rèn)識疾病，顯著減輕患者焦慮、抑郁等情緒，提高患者治療信心和依從性，從而提高臨床療效。自我管理能力決定了個人為了達(dá)到預(yù)期結(jié)果時的特定行為，可控制及調(diào)節(jié)個人行為，強(qiáng)調(diào)個體在疾病過程中的主觀能動性及保健行為，可使患者形成自護(hù)行為，改善自我健康生活方式[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后自我管理行為、HPLP-Ⅱ評分高于對照組，證明通過循證護(hù)理可有效提高患者自我行為管控能力，通過改變不健康的生活方式來更積極有效地配合治療，從而達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述，將循證護(hù)理應(yīng)用于老年胃食管反流病伴焦慮抑郁狀態(tài)患者，能減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高其自我管理能力，促進(jìn)健康生活方式的形成，改善臨床癥狀，值得推廣應(yīng)用。