馬換青，馬長(zhǎng)興，孫博，張二鋒

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450000；2.鄭州市婦幼保健院 藥學(xué)部，河南 鄭州 450000)

國(guó)家長(zhǎng)期以來一直將中藥行業(yè)定為國(guó)家戰(zhàn)略行業(yè)，中藥作為我國(guó)的傳統(tǒng)藥物，備受青睞，在世界范圍內(nèi)起到一定的積極影響，特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，中藥地位快速提高[1]。中藥注射液是藥材經(jīng)過嚴(yán)格的工藝提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[2]。中藥注射劑直接進(jìn)入血液，作用迅速，是中醫(yī)治療急癥的一個(gè)重大突破，對(duì)于心腦血管疾病、老年慢性病等有著不可替代的作用，但因多數(shù)中藥注射劑成分復(fù)雜，致敏原和有效成分不明，再加上臨床偶爾錯(cuò)誤使用，致使不良反應(yīng)頻發(fā)。因此，本研究對(duì)鄭州市某醫(yī)院2018—2019年中藥注射液的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，了解其發(fā)生規(guī)律，分析相關(guān)因素及用藥合理性，加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)中藥注射劑的管理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料來源所有數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，調(diào)取鄭州市某醫(yī)院2018—2019年住院患者醫(yī)囑中使用中藥注射劑的病歷，共960份，每月40份，對(duì)其合理性進(jìn)行分析。

1.2 研究方法采用回顧性分析的方法，對(duì)2018—2019年調(diào)取到的病歷中藥注射劑使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，利用Excel軟件對(duì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、金額等進(jìn)行匯總，分析各科室用藥規(guī)律，并對(duì)抽取到的960病歷的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

1.3 觀察指標(biāo)抽取臨床醫(yī)囑中選出批準(zhǔn)文號(hào)以Z開頭的注射劑，并以《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》第二部分第十條“中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)指南”[3]和各類中藥注射劑說明書為參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中藥注射劑的臨床醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，嚴(yán)格遵循中藥成分“十八反”“十九畏”[4]，避免中藥復(fù)方配伍禁忌等不合理現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2010統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 中藥注射液使用情況2018—2019年涉及中藥注射劑69種，主要分為活血化瘀類、益氣養(yǎng)陰類、清熱解毒類、化瘀解毒類、平肝熄風(fēng)類等。藥品使用數(shù)量中丹紅注射液排名第1，其次為血栓通粉針和復(fù)方苦參注射液。見表1。

表1 中藥注射劑使用數(shù)量排名

2.2 中藥注射劑科室使用情況2018—2019年中藥注射劑應(yīng)用例次排名中活血化瘀類中藥丹紅注射劑和血栓通注射液排前2名，主要應(yīng)用科室為神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科等，其次為喜炎平注射液，主要應(yīng)用于兒科、耳鼻喉頭頸外科等。見表2。

表2 藥品使用例次科室排名

2.3 不合理用藥情況使用中藥注射劑的960份病歷中，不合理病歷159份，占16.56%。不合理問題中，溶媒選擇不當(dāng)占比最高，主要涉及神經(jīng)內(nèi)科和心血管內(nèi)科；不合理問題排第2、3位的分別是適應(yīng)證不適宜和超療程用藥，主要涉及腫瘤內(nèi)科、胸外科和神經(jīng)內(nèi)科。見表3。

表3 中藥注射劑不合理用藥問題匯總(n，%)

2.4 中藥注射劑不良反應(yīng)隨著中藥注射劑在臨床上廣泛應(yīng)用，相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之升高。本研究中鄭州市某醫(yī)院2018—2019年上報(bào)至國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的有關(guān)中藥注射劑的不良反應(yīng)有24份，占上報(bào)總不良反應(yīng)例次的18.21%，不良反應(yīng)發(fā)生率最高的是血栓通粉針，其中5例與多組液體間未沖管有關(guān)，3例與超療程用藥有關(guān)。不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、心悸頭暈、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)高熱。在抽取到的960份病歷中，血栓通粉針不良反應(yīng)發(fā)生率也最高，其次為丹紅注射液。

3 討論

本研究對(duì)鄭州市某醫(yī)院2018—2019年使用中藥注射劑的住院病歷進(jìn)行匯總，由表1可知，使用數(shù)量排名前10的中藥注射劑共涉及8個(gè)品種，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知中藥成方制劑卷》2015版[5]進(jìn)行分類，其中活血化瘀類4種，清熱解毒類2種，解毒消癥類1種，其他中成藥類1種。活血化瘀類中藥注射劑丹紅注射液和每支100 mg的血栓通粉針的使用數(shù)量遠(yuǎn)超其他類注射劑，同曾玲等[6]研究結(jié)果類似，可能與我國(guó)人口老齡化速度加快，隨之而來的高血壓、冠心病等心腦血管疾病的發(fā)病率明顯升高有關(guān)?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┚哂锌鼓?、抗血小板聚集、改變血液流變學(xué)等特點(diǎn)[7]，在治療心肌梗死、冠心病、心律失常、心力衰竭以及腦梗死方面均可發(fā)揮效果[8]。有研究顯示，活血化瘀類中藥注射劑在治療高血壓腎病方面也有突出優(yōu)勢(shì)，所以此類中藥注射劑在臨床治療上占據(jù)重要地位[9]。由表2可知，全院中藥注射液使用例次排前5名的是：丹紅注射液、血栓通粉針、喜炎平注射液、復(fù)方苦參注射液和益母草注射液。這5種藥品對(duì)應(yīng)例次排名第1的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、兒科、腫瘤內(nèi)科和產(chǎn)科。由此可見，丹紅注射液和血栓通粉針在神經(jīng)內(nèi)科和心血管內(nèi)科應(yīng)用最多，與這些科室收治患者大多為中老年人有關(guān)。喜炎平注射液主用于支氣管炎、扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾等，兒童好發(fā)呼吸道感染，故此藥在兒科應(yīng)用較廣泛；復(fù)方苦參注射液具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛的作用，主用于癌腫疼痛、出血，故廣受腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的青睞；益母草注射液主用于止血、調(diào)經(jīng)、收縮子宮，故在產(chǎn)科應(yīng)用較多。以上科室也是中藥注射劑不良反應(yīng)高發(fā)科室，在抽取到的960份病歷中，血栓通粉針不良反應(yīng)發(fā)生率最高，其次為丹紅注射液。因此，在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)提高警惕。

抽取到的960份中藥注射劑使用病歷中，不合理病歷占16.56%，其中問題最多的是溶媒選擇不當(dāng)。研究顯示，中藥注射劑作為我國(guó)獨(dú)創(chuàng)的新劑型，具有生物利用度高、起效快的特點(diǎn)，但因成分復(fù)雜，有效成分不明，其溶液穩(wěn)定性及不溶性微粒數(shù)目受pH值、水解、制備工藝等多種因素的影響，在臨床使用中應(yīng)格外注意[10]。另有研究表明，含有大分子的中藥注射劑與含離子成分的溶媒配伍后會(huì)發(fā)生鹽析反應(yīng)，從而增加不溶性微粒數(shù)量，造成微血管的堵塞，進(jìn)一步造成缺血或壞死等不良影響[11]。因此，溶媒的選擇是臨床應(yīng)用中藥注射劑的關(guān)鍵，臨床應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書的規(guī)定謹(jǐn)慎把控溶媒選擇。抽查的病歷中最突出的問題是丹紅注射液臨床稀釋選用生理鹽水，復(fù)方苦參注射液臨床稀釋選用50 g·L-1葡萄糖注射液。丹紅注射液說明書規(guī)定靜滴時(shí)加入50 g·L-1葡萄糖注射液100～500 mL稀釋后緩慢滴注，饒春濃等[12]研究顯示，對(duì)丹紅注射液分別用50 g·L-1葡萄糖注射液和生理鹽水稀釋時(shí)，前者的不溶性微粒數(shù)明顯少于后者。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循其說明書，只有當(dāng)患者合并糖尿病等特殊情況時(shí)，才改用生理鹽水稀釋。復(fù)方苦參注射液說明書溶媒推薦只有生理鹽水，本研究不合理用藥情況溶媒選擇不當(dāng)?shù)?4份病歷中，11份(25%)病歷應(yīng)用了復(fù)方苦參注射液，應(yīng)引起臨床高度重視。

排名第2的不合理用藥問題為適應(yīng)證不適宜，主要涉及腫瘤內(nèi)科、胸外科和骨科。如對(duì)腰痛患者應(yīng)用丹紅注射液，丹紅注射液活血化瘀，主用于淤血閉阻所致的胸痹及腦卒中、冠心病心肌梗死等閉塞性血管性疾病，不推薦應(yīng)用于腰痛患者；對(duì)右側(cè)尺骨中下段骨折患者應(yīng)用大株紅景天注射液，大株紅景天主用于中醫(yī)辨證為心血淤阻癥患者，臨床主要治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛和勞累性心絞痛，此處為無指征用藥；對(duì)臀部感染或特發(fā)性水腫患者應(yīng)用血塞通粉針；對(duì)外傷骨折患者應(yīng)用丹參川芎嗪注射液。臨床在使用中應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和發(fā)病因素辨證施治，若不遵循中醫(yī)理論的整體觀和辨證施治的原則選藥，易出現(xiàn)藥不對(duì)癥，造成用藥無效或癥狀加劇[13]，為保障患者生命財(cái)產(chǎn)安全，避免濫用中藥注射劑。

中藥注射劑不合理用藥問題中超療程用藥排第3位，占14.46%，主要涉及腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科，可能與此類科室患者本身住院時(shí)間長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜、臨床醫(yī)生難以把握有關(guān)。常出現(xiàn)此類問題的中藥注射劑有血栓通粉針和康萊特注射液。血栓通粉針說明書規(guī)定連續(xù)給藥不得超過15 d，本次醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中有用藥長(zhǎng)達(dá)21 d的情況；康萊特注射液用藥療程為21 d，抽樣病歷中用藥時(shí)間最長(zhǎng)為31 d，超說明書規(guī)定用藥療程 10 d。研究顯示，給藥療程過長(zhǎng)、劑量過大易引起藥物有效成分在體內(nèi)蓄積，增加肝腎負(fù)擔(dān)，造成藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。特別是老年患者肝腎功能下降，更應(yīng)該避免超療程用藥。

另外，多組液間未沖管、用法用量不適宜、重復(fù)給藥等問題也不容忽視。多組液體間未沖管會(huì)造成藥物間相互作用；用法用量不適宜造成藥物本身效果減退，甚至發(fā)生偏離用藥目的的副作用。重復(fù)給藥易造成藥物在體內(nèi)蓄積中毒，《中成藥臨床應(yīng)用基本原則》[15]指出：中成藥應(yīng)遵循藥物的互補(bǔ)及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，因此臨床應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，避免用藥重復(fù)。

綜上可知，中藥注射劑在鄭州市某醫(yī)院使用品種多、占比高、應(yīng)用廣，其臨床地位也越來越高，同時(shí)不合理使用現(xiàn)象也隨之增多，不良反應(yīng)也增加。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)各科室在中藥注射劑合理使用中的干預(yù)作用。首先，培養(yǎng)專業(yè)臨床中醫(yī)醫(yī)生，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)；其次，醫(yī)務(wù)科應(yīng)制定相關(guān)政策，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，保證臨床醫(yī)生開具處方的合理性，醫(yī)院信息科應(yīng)及時(shí)完善并更新HIS功能設(shè)置，為臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑提供便捷服務(wù)；最后，臨床藥師應(yīng)守好最后一道關(guān)卡，深入臨床了解患者疾病特征，做好床頭用藥交代服務(wù)，必要時(shí)做好個(gè)體化給藥方案，嚴(yán)格遵循《中成藥臨床應(yīng)用基本原則》和藥品說明書，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與醫(yī)生溝通、反饋。醫(yī)院多部門應(yīng)相互協(xié)作，共同保障臨床用藥安全。