楊忠誠，唐蓓蓓，路 倩，宋 建，崔北勇*，邱少飛

(1.蚌埠市第一人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠市第一人民醫(yī)院梅橋分院,安徽 蚌埠 233000)

兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是指原健康兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外感染具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎[1]。由于小兒呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，黏膜柔軟，纖毛運動能力差，肺泡數(shù)量少且小，間質(zhì)發(fā)育旺盛，血管豐富，肺含血量多而含氣量相對較少，故易于感染。兒童CAP最常見病原學(xué)是細菌、病毒等，也可合并感染，四季均可發(fā)病，多發(fā)于季節(jié)交替或氣候驟變時。世界衛(wèi)生組織資料顯示[2]，2016年肺炎造成92萬5歲以下兒童死亡，其中98%來自發(fā)展中國家。發(fā)展中國家以細菌感染為主，目前我國是最大的發(fā)展中國家之一，肺炎也是我國5歲以下兒童死亡的第一位因素，嚴重威脅小兒健康，其中社區(qū)獲得性肺炎占兒童肺炎的絕大部分，被國家衛(wèi)生健康委員會列為小兒四病防治之一。CAP患兒早期得到科學(xué)合理的綜合治療尤為重要，近些年來,中醫(yī)藥治療兒童CAP取得了成效，能有效改善患兒臨床癥狀和體征，故臨床廣泛使用[3]。筆者臨床運用金振口服液輔助治療32例兒童CAP，獲得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年9月-2020年1月蚌埠市第一人醫(yī)院梅橋分院兒科接診的64例CAP患兒進行臨床觀察。按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各32例。對照組男17例，女15例；年齡1～10歲，平均(4.3±2.2)歲；病程1～5天，平均(3.15±0.32)天。實驗組男19例，女13例；年齡1～10歲,平均 (4.2±2.4)歲；病程1～5天，平均(3.25±0.16)天。兩組患兒一般資料(如年齡、性別、病程)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》[4]與第9版《兒科學(xué)》[5]的標(biāo)準(zhǔn)，符合兒童社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)診斷依據(jù)。①癥狀：最常見的癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘息、喉中痰鳴等，嬰兒可無發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫、咳憋、嗆咳、拒奶或呼吸暫停；②體征：發(fā)紺，呼吸頻率加快，三凹征(±)和肺部有濕性啰音；③影像學(xué)檢查：X線DR檢查：肺紋理增粗、紊亂，可見點片狀模糊陰影。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 符合小兒肺炎喘嗽證候特征[6]：風(fēng)熱閉肺證：發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，咳嗽微喘，痰多稠或黃，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)，指紋紫滯；痰熱閉肺證：發(fā)熱面赤，咳嗽喘促，氣急鼻扇，痰黃黏稠，喉間痰鳴，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合兒童社區(qū)獲得性肺炎輕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，符合中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；白細胞>10×109/L，中性粒細胞比例>60%，C反應(yīng)蛋白>5 mg/L，病程≤5天；②年齡1～10歲；③家長愿意配合本次研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除：①患有免疫缺陷性疾病、結(jié)核性疾病、先天性心臟疾病、慢性肝腎疾病及支氣管異物的兒童；②不符合風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③依從性差，不愿意配合本研究，影響療效判定者。

1.5 治療方法

對照組：常規(guī)給予抗感染化痰治療(選二代頭孢呋辛鈉、鹽酸氨溴索注射液靜滴)。實驗組：在對照組患兒常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,給予金振口服液(江蘇康緣藥業(yè),國藥準(zhǔn)字Z10970018)口服輔助治療，用法用量：6個月～1歲：5 mL/次，3次/日；2～3歲：10 mL/次，2次/日；4～7歲：10 mL/次，3次/日；8～14歲：15 mL/次，3次/日。對癥治療：患兒體溫超過38.5℃時，給予“乙酰氨基酚滴劑”口服，伴有喘息者給予“吸入用布地奈德混懸液+異丙托溴銨吸入溶液”霧化治療。兩組患兒均治療7天，治療第6天時復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及白介素-6。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間及退熱時間；觀察兩組患兒炎性指標(biāo)：血白細胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，痊愈：患兒臨床癥狀、體征均消失，WBC及CRP正常；顯效：患兒臨床癥狀、體征、WBC及CRP明顯好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)：患兒臨床癥狀、體征、WBC及CRP稍有好轉(zhuǎn)；無效：患兒臨床癥狀、體征、WBC及CRP無改善，或惡化者?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

兩組患兒總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患兒臨床癥狀及體征消失時間比較

實驗組患兒咳嗽、肺部啰音消失及熱退時間均短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床癥狀及體征消退時間比較 天)

2.3 兩組患兒治療前后炎性指標(biāo)變化比較

治療前兩組患兒白細胞數(shù)目WBC、CRP及IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后實驗組患兒WBC、CRP及IL-6均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后炎癥指標(biāo)變化

3 討論

兒童CAP是指支氣管壁和肺泡的急性感染，一般引起機體組織、器官缺氧，甚者引起機體中毒等癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸增快、呼吸困難、肺部濕啰音等，并伴有胸部X線片的異常改變。其癥狀與“肺炎喘嗽”的“熱、咳、痰、喘”四大證相對應(yīng)，故兒童CAP屬中醫(yī)兒科“肺炎喘嗽”范疇。中醫(yī)學(xué)認為，本病是外因與內(nèi)因綜合作用所致，外因是感受外邪，內(nèi)因是小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固?！缎悍秸摗芬嘤涊d：“肺為嬌臟，外主一身之皮毛”，提出小兒肺為嬌臟，肺常不足，外主皮毛，開竅于鼻，易受外邪所傷，外邪由鼻腔或皮毛而入，小兒為純陽之體，患病后多從陽熱化，風(fēng)為百病之長，易夾雜它邪，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，“六氣皆從火化”，外邪入里化熱化火。小兒脾常不足，脾失健運，水濕津液內(nèi)停，熱邪煉水濕、津液成痰，阻塞氣道，肺失宣降，肺氣郁閉，故而發(fā)病，中醫(yī)主張以“清瀉肺熱、祛痰止咳”為治療原則。

金振口服液是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的協(xié)定處方，由羚羊清肺散加減化裁而成，臨床應(yīng)用二十幾年，療效顯著[9]。組方為山羊角、平貝母、黃芩、石膏、大黃、人工牛黃、青礞石、甘草。其中山羊角、黃芩、平貝母為君藥，山羊角清熱瀉火，解毒，以寧肺金，黃芩入血分，清熱燥濕，瀉火解毒，平貝母清熱散結(jié)，化痰止咳。臣藥大黃、石膏、牛黃，大黃瀉熱通腑，使肺之痰熱由下而解，石膏協(xié)助君藥以清瀉肺熱，牛黃清熱豁痰。佐藥青礞石，墜痰下氣，平肝定驚，使藥甘草，化痰止咳，調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏清熱解毒、宣肺平喘、祛痰止咳之功[10-11]。相關(guān)藥理學(xué)研究表明[12]，金振口服液可通過降低腦脊液中環(huán)磷腺苷的水平、抑制中樞前列腺素的合成等途徑發(fā)揮降溫作用，同時亦可通過松弛支氣管平滑肌而發(fā)揮鎮(zhèn)咳化痰的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[13]，平貝母主要活性成分為生物堿和皂苷類，有止咳祛痰、平喘、鎮(zhèn)痛作用外，在抗氧化、抗菌消炎方面也有顯著效果。本研究結(jié)果顯示，實驗組患兒咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間及熱退時間明顯低于對照組，這與金振口服液的清熱解毒、祛痰止咳的作用有關(guān)。有研究表明，金振口服液還有抗菌、抗病毒作用[14]，可通過抑制呼吸道病毒感染的吸附、復(fù)制、脫殼等環(huán)節(jié)干擾炎癥相關(guān)信號通路及調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)分泌等來發(fā)揮對呼吸道感染的治療作用[15]。研究表明[16-17]，小兒發(fā)生肺炎時，炎癥并不局限于肺部，可引起變態(tài)反應(yīng)，釋放出CRP、IL-6等炎癥因子，而這些炎癥因子又可進一步作用于肺部，導(dǎo)致肺部進一步損傷，其中CRP、IL-6其水平越高，機體感染程度越嚴重。本研究中實驗組患兒治療后WBC、CRP及IL-6數(shù)值明顯低于對照組，這與金振口服液的抗菌、抗炎、抗病毒作用有關(guān)。

氨溴索具有促進黏液排除及溶解分泌物的特性，其可促進呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排除及減少黏液滯留，因而可顯著促進排痰，改善呼吸。因應(yīng)用氨溴索治療后，可使患兒呼吸道黏液的分泌恢復(fù)至正常，從而減少咳嗽及痰量，促進呼吸道纖毛功能恢復(fù)和纖毛上皮再生的效果，有助于呼吸道自凈功能的恢復(fù)，使呼吸道黏膜上的表面活性物質(zhì)發(fā)揮其正常的保護功能，且還能夠?qū)μ狄褐械乃嵝责ざ嗵抢w維發(fā)揮分解效果，有效降低痰液中的唾液酸含量，對痰液進行稀釋，進而達到促進排痰的效果[18-19]。有相關(guān)研究表明[20-21]，氨溴索不僅能刺激呼吸道黏膜漿液腺分泌，減少黏液腺分泌，促進痰液排出，還可干擾生物膜形成，破壞生物膜結(jié)構(gòu)，可殺滅細菌，與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同殺菌作用，可降低炎癥因子水平、減少氧自由基生成，抑制肺組織NF-κB P65蛋白表達，進而減輕肺損傷及肺纖維化。

本研究中金振口服液輔助治療的實驗組，總有效率為96.87%，高于對照組的90.63%。實驗組患兒咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間及熱退時間均明顯短于對照組，表明金振口服液可明顯縮短病程，在止咳，祛痰，退熱、降低炎性指標(biāo)等方面優(yōu)于單純西藥(頭孢呋辛、氨溴索)治療。這與國內(nèi)相關(guān)研究相符合[22-23]，說明了中西醫(yī)結(jié)合治療兒童CAP效果顯著，值得在臨床上進一步推廣與應(yīng)用。此次研究也存在一些不足之處，第一是選取病例的樣本數(shù)相對偏少，對于數(shù)據(jù)的統(tǒng)計會有部分偏差；第二是未檢查病原學(xué)。后續(xù)進一步研究將加大樣本量、完善病原學(xué)檢查。