張曉紅，梁婷婷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院 藥劑科，江蘇 蘇州 215500)

中藥是以中國傳統(tǒng)醫(yī)藥理論指導(dǎo)采集、炮制、制劑，明確其作用機理，并應(yīng)用于臨床實踐的藥物。中醫(yī)藥為維護和增進人民健康、促進中華民族的繁榮昌盛做出了杰出貢獻。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中藥的治療作用日益凸顯，中藥飲片處方的開具數(shù)量在臨床處方中所占的比例不斷增大，但中藥飲片的不合理應(yīng)用也備受關(guān)注。而處方點評是處方管理的有效手段，通過處方點評能詳細了解臨床用藥情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，制定相應(yīng)措施，改進藥物服務(wù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為此，筆者隨機抽取南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院(以下簡稱我院)2019年1-12月門診中藥飲片處方2 580張，進行處方點評，對不合理處方進行統(tǒng)計分析，以期為制定相應(yīng)措施，確保臨床用藥安全規(guī)范提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 抽樣方法

依據(jù)《中華人民共和國藥典》[1]《處方管理辦法》[2]《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[3]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[4]，結(jié)合我院《處方管理方法》和中醫(yī)藥理論知識，對我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)隨機抽取的2019年1-12月我院門診中藥飲片處方，共2 580張，用Excel2007進行統(tǒng)計分析，并根據(jù)相關(guān)規(guī)范規(guī)章點評。

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片處方中中藥味數(shù)情況

中藥飲片處方中小于5味的份數(shù)最少，有102張，大于20味的有275張，占比分別為3.95%和10.66%。而中藥飲片處方中11～15味中藥的份數(shù)最多，16～20味中藥的次之，占比分別為51.67%和25.89%，共有處方2 001張。見表1。

表1 2019年中藥飲片處方中中藥味數(shù)情況統(tǒng)計 (張)

2.2 中藥飲片處方患者性別、年齡分布

在2 580例患者中，男性患者798例，占比30.93%，女性患者1 782例，占比69.07%?；颊吣挲g小于18歲的中藥飲片處方數(shù)最少，大于75歲的次之，兩者各有處方64張和143張，所占比例分別為2.48%和5.54%?；颊吣挲g為18～75歲的占比例最大，處方數(shù)為2 373張，占總處方數(shù)91.98%。見表2。

表2 中藥飲片處方患者年齡分布

2.3 中藥飲片處方劑數(shù)

中藥飲片處方劑數(shù)小于5劑的有78張，大于25劑的處方份數(shù)有5張，占比分別為3.02%和0.20%。中藥飲片處方劑數(shù)5～10劑的占比最大，11～15劑的次之，占比分別為84.03%和11.98%，共有處方2 477張。見表3。

表3 中藥飲片處方劑數(shù)

2.4 不合理中藥飲片處方情況

在2 580張中藥飲片處方中，超量處方占比最大，為36.09%。未寫中醫(yī)診斷及證型或書寫不全的處方數(shù)最少，只有60張。用法用量選擇不當(dāng)、毒性中藥飲片超劑量、配伍禁忌、中藥未注明藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的發(fā)生率較高。見表4。

表4 不合理中藥飲片處方情況

3 討論

3.1 患者年齡、性別分布

2 580例患者中，年齡大多在18～75歲。以女性患者居多，由于妊娠期和哺乳期婦女及老年人都是特殊群體，就更需注意中藥飲片使用的合理性和適用性。

3.2 中藥味數(shù)和處方劑數(shù)情況

《傷寒論》含117方，平均藥味4.81味，3～5味藥占比為63.4%。《金匱要略》現(xiàn)用處方201張，以3味藥的處方為最多，經(jīng)典名方組方嚴謹，配伍精當(dāng)，療效顯著，沿用至今[5]。因此，統(tǒng)計分析中藥味數(shù)和處方劑數(shù)可有效降低調(diào)劑出錯率，提高中藥臨床處方質(zhì)量。本課題中藥飲片處方中5～10劑中藥的占比最大，11～15劑中藥的占比次之，分別為84.03%和11.98%，共有處方2 477張。處方劑數(shù)應(yīng)在不降低療效的前提下盡量從少，減少大處方出現(xiàn)概率，約束臨床醫(yī)生開具處方行為，以保障患者切身利益并確保臨床用藥安全。

3.3 未寫中醫(yī)診斷及證型或書寫不全

中醫(yī)的辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將四診所收集的各種癥狀進行分析、綜合，并對疾病當(dāng)前的病理本質(zhì)做出判斷。當(dāng)中醫(yī)診斷和辨證不明時，虛實不清、寒熱模糊，中藥師就無法準(zhǔn)確審查處方，無法合理配方，更不能給予患者明確用藥。此外，隨著中醫(yī)診斷不斷西化，如糖尿病，在中醫(yī)中稱之為“消渴病”，診斷概念模糊不清，這對中藥飲片處方點評帶來極大不便。有些醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)知識，在中醫(yī)診斷模糊不清的情況下，開具中藥飲片處方。還有些患者就診的目的就是購買中藥飲片，中醫(yī)師也以此目的開具中藥處方。因此，明確的中醫(yī)診斷，既有利于臨床醫(yī)生全面系統(tǒng)地把握疾病，又有利于用藥合理和準(zhǔn)確。

3.4 中藥未注明藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求

中藥飲片種類繁多，不同藥物煎煮方法也不盡相同，需要采取相應(yīng)的煎煮方法以發(fā)揮其最大的藥效。在本課題中，特殊用法未標(biāo)記的處方有659張，占25.54%。薄荷、藿香、砂仁、肉桂、鉤藤、豆蔻等未標(biāo)注后下，這類中藥氣味芳香，內(nèi)含揮發(fā)油，煎煮過久，則因有效成分揮發(fā)而失效。人參、西洋參、三七、白及等貴重藥材未標(biāo)注沖服，這類藥物用量輕，為防止成分散失，提高藥效，則需沖服。牡蠣、龍骨、鱉甲、龜甲、珍珠母、附子等未進行先煎腳注，這些藥物有效成分難溶于水，需先煎半小時左右，以使有效成分充分析出。菟絲子、辛夷、旋覆花、葶藶子、車前子等未注明包煎，此類藥物有的黏性較強，有的呈粉末狀及表面帶絨毛，為避免藥液混濁或絨毛刺激咽喉，應(yīng)采用包煎。隨著科技的發(fā)展，有些患者選擇煎藥機煎藥，方便快捷，但對于特殊用法需先煎和后下的中藥則未能遵醫(yī)囑進行煎煮，從而影響了用藥效果。

3.5 超量處方

在不合理的中藥飲片處方中，處方量超過7天且未注明理由的占36.09%。出現(xiàn)此類情況的原因主要有：①中藥用藥時間長，治療老年病、慢性病和緩癥時，疾病不斷變化，臨床效果不明顯也無法直接觀察到臨床現(xiàn)象；②有些專家醫(yī)術(shù)高超，外地患者慕名而來，看病取藥并不便捷，醫(yī)師在開具中藥處方時，考慮到病人的實際情況，開具超量處方；③醫(yī)師辨證后，在治療主癥的前提下，對兼證同時治療，綜合數(shù)病相兼、表里同病、寒熱虛實等復(fù)雜病情變化后開具了大處方。

3.6 用法用量選擇不當(dāng)

超劑量使用中藥在我院中藥飲片處方中出現(xiàn)的頻率較高。用藥劑量在一定范圍內(nèi)增大，可以提高臨床療效，但并不總是正相關(guān)。目前，中藥材已規(guī)?；N植，中藥的有效成分含量與野生藥材相比有一定差異，若種植、采收等環(huán)節(jié)監(jiān)督不力，飲片炮制質(zhì)量不達標(biāo)等，都會導(dǎo)致醫(yī)生加大用藥劑量。再者，有些患者對藥物的反應(yīng)性不夠靈敏，為達到治療效果，開具處方的醫(yī)生也會加大劑量。此外，一味中藥含有多種化學(xué)成分，多味藥組成的方劑化學(xué)成分更多，各個成分相互作用，互相牽制，毒副作用增強，也有可能降低療效。筆者在中藥處方點評過程中還發(fā)現(xiàn)，有些處方用法不準(zhǔn)確，如“明礬20 g，玄明粉20 g，用法每日一劑，煎服”，該處方采用明礬和玄明粉用于治療混合痔，應(yīng)為坐浴。當(dāng)用法用量不合理時，既無法達到治愈效果，又延誤病情。

3.7 配伍禁忌

目前，醫(yī)藥界共同認可的配伍禁忌有“十八反”“十九畏”?！笆朔础薄笆盼贰弊钤缫娪凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》，書中記載：“勿用相惡、相反者”。張文昌[6]研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)的“十八反”藥物均為烏頭類用藥情況，在我院中藥飲片處方統(tǒng)計中使用最多的反藥藥對是黑順片-姜半夏、黑順片-瓜蔞和黑順片-天花粉、黑順片-貝母。烏頭類反藥中的酸性成分容易與烏頭堿類二萜生物堿類結(jié)合成鹽，促進毒性成分的溶出[7]?！笆盼贰彼帉χ袃H出現(xiàn)赤石脂—肉桂、丁香-郁金。丁香-郁金藥對合用，可能導(dǎo)致嘔吐、胃黏膜出血等嚴重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)盡量避免[8]。配伍禁忌是古代醫(yī)家智慧的結(jié)晶，現(xiàn)代臨床應(yīng)用是否嚴格遵循這些配伍禁忌，仍需深入研究，但臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊使用，確保安全用藥。

4 干預(yù)措施

4.1 醫(yī)生

定期組織處方規(guī)范化、示范化培訓(xùn)，采取相應(yīng)考核機制，對醫(yī)生進行常規(guī)化管理；對于新上崗醫(yī)生進行嚴格的崗前培訓(xùn)；鼓勵西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)知識，中醫(yī)和西醫(yī)發(fā)揮各自所長。以《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》為指導(dǎo)，強化中醫(yī)辨證思維，明確中醫(yī)診斷，定期組織醫(yī)師進行中藥知識的鞏固，熟練掌握各味中藥的功能主治。增強醫(yī)師之間、醫(yī)患之間的交流溝通，在開具超量處方時，注明原因；建立獎懲制度，強化合理用藥的責(zé)任意識，增強醫(yī)師責(zé)任心。有配伍禁忌但必需開具時，醫(yī)生要與藥師配合，進行雙簽名確認。

4.2 中藥師

中藥師是中藥飲片處方審核的重要責(zé)任人，處方調(diào)劑直接關(guān)系到患者用藥的安全性和有效性。需細致做好處方的“四查十對”，發(fā)現(xiàn)問題后及時聯(lián)系醫(yī)師，并提出相關(guān)修改建議；通過醫(yī)院藥事管理會聯(lián)合科教科，對每個季度處方進行歸納分析總結(jié)，結(jié)合實際情況，制定相關(guān)的中藥飲片處方規(guī)定，并要求醫(yī)師嚴格按照制度執(zhí)行；對中藥師開展專業(yè)知識、綜合技能和法律法規(guī)等的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，制定合理的學(xué)習(xí)計劃，強化專業(yè)素養(yǎng)，提高中藥師整體業(yè)務(wù)水平。中藥師應(yīng)結(jié)合臨床用藥情況，進一步提升中藥學(xué)綜合知識水平，還應(yīng)加強與臨床醫(yī)師的溝通交流。

4.3 科技支持

升級信息系統(tǒng)，對醫(yī)師工作站中的中藥飲片處方的特殊煎煮中藥，設(shè)置提示功能；設(shè)置重復(fù)用藥提醒；盡量將中藥飲片“十八反”“十九畏”納入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS) 。

5 結(jié)論

綜上，我院門診中藥飲片處方存在一定不規(guī)范的情況，用法用量選擇不當(dāng)、超量處方、中藥未注明藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求是我院面臨的處方不規(guī)范的主要問題。處方點評是預(yù)防不規(guī)范處方出現(xiàn)的有效方式，可加強中藥飲片的合理應(yīng)用。因此，需加大中藥處方點評力度，強化專業(yè)知識的學(xué)習(xí)鞏固，促進中藥飲片合理規(guī)范使用，確?；颊哂盟幇踩?/p>