周 承，敬春燕，劉 梅

(1.宜賓市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 宜賓 644000；2.宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 宜賓 644000；3.宜賓市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 宜賓 644000)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是ICU最常見的急性重癥之一，也是死亡率較高的主要病因之一。過去十多年，對(duì)于SAP病理生理機(jī)制等研究取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，研究發(fā)現(xiàn)SAP的發(fā)生發(fā)展和多種因素相關(guān)，包括鈣介導(dǎo)的腺泡細(xì)胞損傷和死亡機(jī)制、線粒體功能障礙、胰蛋白酶原早期激活、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、細(xì)胞自噬及過度的炎癥反應(yīng)等[1]。因此，針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過程進(jìn)行不同途徑的藥物聯(lián)合使用，可能比單一用藥更能達(dá)到滿意效果。

烏司他丁是一種糖蛋白，可以有效抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等蛋白酶，抑制氧自由基及炎癥介質(zhì)的過度釋放，改善微循環(huán)，從而緩解全身炎癥反應(yīng)，減輕胰腺炎的嚴(yán)重程度[2]。一個(gè)關(guān)于烏司他丁安全性和耐受性的隨機(jī)、雙盲、遞增劑量研究顯示[3]，健康成年人靜脈輸注大劑量烏司他丁(30萬U～80萬U)，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，具有較好的安全性和耐受性。因此，烏司他丁廣泛應(yīng)用于胰腺炎的治療。血必凈注射液，是一種由當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、金銀花等5種中草藥提取物制成的中成藥，其不僅有活血化瘀、清涼解毒的功效，還具有抗菌、抗炎和抗內(nèi)毒素作用[4]。目前血必凈注射液已被中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于膿毒癥和MODS的治療[5]。

有Meta分析顯示[6]，烏司他丁和血必凈聯(lián)合治療能明顯降低膿毒癥患者白介素6(Interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)水平，對(duì)拮抗炎癥反應(yīng)具有協(xié)同作用。而近年來，已有較多關(guān)于烏司他丁聯(lián)合血必凈治療SAP或AP的研究，但樣本量小，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。曾有Meta分析[7]報(bào)道了兩者聯(lián)合治療AP比常規(guī)基礎(chǔ)治療或單一使用烏司他丁效果更好。但由于 SAP存在急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等危及生命的并發(fā)癥，SAP不同于AP，因此并不能說明兩藥聯(lián)合治療SAP同樣有效。在早期等另一篇關(guān)于以烏司他丁為基礎(chǔ)聯(lián)合血必凈治療SAP的Meta分析中[8]，因其納入文獻(xiàn)研究對(duì)象包括AP和SAP患者，降低了結(jié)論的可信度。因此，目前國內(nèi)外尚未有關(guān)于烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療SAP的Meta分析，本研究擬通過對(duì)烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療SAP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，并用TSA軟件對(duì)總有效率進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析，以評(píng)估聯(lián)合治療的療效，為優(yōu)化SAP治療方案提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索來源為PubMed、Embase、Cochrane圖書館，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括“胰腺炎”“烏司他丁”“血必凈”。英文檢索詞包括“Ulinastatin” “Pancreatitis” “Xuebijing” 等。英文搜索采用主題詞+自由詞模式，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2019年7月。以PUBMED為例，具體檢索策略如下：

#1 pancreatitis[mesh]

#2 pancreatitis or Pancreatitides

#3 ulinastatin[mesh]

#4 ulinastatin OR UTI68 OR acid-stable protease inhibitor OR urinary trypsin inhibitor OR urinary trypsin inhibitor-like inhibitor OR UTI(68) OR MR 20 OR Miraclid

#5 xuebijing

#6 #2 and #4 and #5

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)類型 國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療SAP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；語種限定為中英文。

1.2.2 研究對(duì)象 ①臨床癥狀符合各時(shí)期我國擬定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，如急性胰腺炎診治指南(草案)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)擬定的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)等；②基線情況基本一致，具有可比性。

1.2.3 干預(yù)措施 所有患者均給予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸等常規(guī)治療。對(duì)照組給予常規(guī)治療+烏司他丁治療，實(shí)驗(yàn)組給予常規(guī)治療+烏司他丁+血必凈治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 至少有一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。①臨床療效：顯效例數(shù)、無效(中轉(zhuǎn)手術(shù)、死亡)例數(shù)；②觀察指標(biāo)：腹部癥狀體征情況(如腹痛、腹脹緩解時(shí)間等)，血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間，白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：TNF-α，IL-6。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②重要資料無法獲??；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 方法

1.3.1 資料提取 由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)的選擇、資料提取以及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等工作。若資料不全，通過電話或郵件方式盡量從原作者處獲??；若存在分歧則雙方協(xié)商解決。資料提取內(nèi)容包括：第一作者姓名，干預(yù)措施，樣本量，性別，結(jié)局指標(biāo)等。

1.3.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrone手冊(cè)推薦的PCT評(píng)估方法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性采用χ檢驗(yàn)，若P>0.1、I2<50%，使用固定效應(yīng)模型；若P<0.1、I2>50%，則Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)情況進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)作為統(tǒng)計(jì)量。所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間。試驗(yàn)序貫分析采用TSAv 0.9軟件對(duì)總有效率進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本信息

檢索到烏司他丁聯(lián)合血必凈治療SAP的文獻(xiàn)共計(jì)111篇，均為中文文獻(xiàn)。依據(jù)文獻(xiàn)篩選流程剔除后，最終納入10篇文獻(xiàn)[9-18](圖1)。納入文獻(xiàn)基本情況，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果及基本情況

所納入的10個(gè)研究均為RCT，其中采用隨機(jī)數(shù)字表法的有7項(xiàng)研究[15-18]；3項(xiàng)研究未說明采用何種隨機(jī)方法；1項(xiàng)研究隨機(jī)方式按病歷尾號(hào)分配。所有研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整，但均未提及是否實(shí)施盲法、分配隱藏和結(jié)局評(píng)價(jià)是否盲法。納入的研究均未發(fā)現(xiàn)是否存在結(jié)果選擇性報(bào)告或其他偏倚。具體見圖2、圖3。

表1 納入研究的基本概況

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 4個(gè)研究[9，12，14，17]對(duì)烏司他丁聯(lián)合血必凈治療SAP進(jìn)行了臨床療效觀察，共計(jì)364人。在聯(lián)合治療7天后判斷療效情況，以顯效(包括治愈)、有效、無效(中轉(zhuǎn)手術(shù)、死亡)作為療效指標(biāo)。無效：經(jīng)治療，癥狀、體征未減輕，甚至出現(xiàn)惡化。治療總有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式分析。結(jié)果顯示，烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療SAP患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，見圖4。

圖4 兩組患者總有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 腹部癥狀體征情況 有5篇文獻(xiàn)[9，10，12，13，15]報(bào)道了腹痛緩解時(shí)間，4篇文獻(xiàn)[9，12，13，15]報(bào)道了腹脹緩解時(shí)間，各研究間無異質(zhì)性，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示聯(lián)合用藥比單用烏司他丁更能縮短患者腹痛[MD=-1.65，95%CI(-2.03，-1.27)]和腹脹時(shí)間[MD=-1.29，95%CI(-1.75，-0.82)]。具體見圖5、圖6。

圖6 兩組腹脹緩解時(shí)間的Meta分析

2.3.3 血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間 有5個(gè)研究[9，10，12，13，15]報(bào)道了治療過程中血淀粉酶恢復(fù)情況。各研究間存在異質(zhì)性(P=0.02，I2=67%)，隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示接受聯(lián)合治療的SAP患者血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間明顯早于單用烏司他丁治療。探討異質(zhì)性來源，剔除程霞[10]的研究后則其余各研究間無異質(zhì)性(P=0.64，I2=0%)，因其用藥情況、療程與其他研究無明顯差異，但其隨機(jī)方式不清楚，故考慮可能存在隨機(jī)分組偏倚，也不排除存在其他偏倚的可能，見圖7。

圖7 兩組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間的Meta分析

2.3.4 白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間 有5個(gè)研究[9，10，12，13，15]報(bào)道了白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間，共計(jì)411人。各研究間無異質(zhì)性，固定效應(yīng)模型Meta分析顯示，烏司他丁聯(lián)合血必凈治療SAP更能縮短白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間[MD=-2.62，95%CI(-3.08，-2.16)，P<0.000 01]。見圖8。

圖8 兩組白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間的Meta分析

2.3.5 TNF-α水平 有6個(gè)研究[9，11，14，16-18]比較了兩種治療方式后SAP患者TNF-α的水平。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥后患者TNF-α水平明顯低于對(duì)照組[SMD=-2.02，95%CI(-2.61，-1.43)，P<0.000 01]。見圖8。

2.3.6 IL-6水平 納入文獻(xiàn)中有7個(gè)研究[9，11，13，14，16-18]以治療后IL-6水平變化作為結(jié)局觀測指標(biāo)。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，無臨床異質(zhì)性。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta分析顯示，聯(lián)合用藥能明顯降低IL-6水平[SMD=-1.59，95%CI(-2.11，-1.06)]。探討其異質(zhì)性來源，考慮與藥物劑量不同、測定方式間存在差異有關(guān)，根據(jù)烏司他丁注射液使用劑量(20萬U/d組和>20萬U/d組)進(jìn)行亞組分析和敏感性分析。

烏司他丁注射液20萬U/d組，組間仍存在異質(zhì)性(P=0.04，I2=64%)。剔除段永慶等[11]的研究，則剩余研究無異質(zhì)性(P=0.92，I2=0%，MD=-14.01，95%CI(-15.52，-12.49)，P<0.000 01)，考慮與該研究的血必凈注射液使用劑量為100 mL/d，比其他研究使用劑量小有關(guān)。

烏司他丁注射液>20萬U/d組，組間存在高度異質(zhì)性(P=0.07，I2=63%)，剔除查嶺等[9]的研究后，剩余研究無異質(zhì)性(P=0.77，I2=0%，MD=-8.93，95%CI(-14.24，-11.56)，P<0.000 01)，考慮與該研究的烏司他丁使用劑量為120萬U/d，比其他研究使用劑量大有關(guān)。

2.4 敏感性分析

剔除最大或最小權(quán)重的研究，或改變合并模型對(duì)異質(zhì)性較大的Meta分析(TNF-α[9，11，14，16-18]和IL-6[9，11，13，14，16-18]水平)進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，關(guān)于炎性因子的Meta分析穩(wěn)定，本研究結(jié)果可靠。

表2 敏感性分析詳細(xì)情況

2.2.5 試驗(yàn)序貫分析 采用TSAv0.9軟件對(duì)烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療SAP的總有效率[9，12，14，17]進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析。設(shè)定I類錯(cuò)誤概率為α=0.05，Ⅱ類錯(cuò)誤概率為β=0.2，以樣本量為期望信息值(RIS)。由圖9可見，本研究樣本量在納入第2個(gè)研究時(shí)已經(jīng)超過傳統(tǒng)界值和TSA界值，提前得到肯定結(jié)論。在納入第3項(xiàng)研究后，樣本量達(dá)到RIS。因此，烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療SAP可提高治療總有效率，且證據(jù)可靠。

圖10 治療后兩組IL-6水平情況的Meta分析

圖11 總有效率的試驗(yàn)序貫分析

3 討論

SAP的特點(diǎn)是全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征，并伴有高死亡率。近年來，隨著對(duì)SAP發(fā)生發(fā)展的病理生理過程的不斷研究，對(duì)SAP的治療方式也有很多探索，但遺憾的是迄今為止尚無一種確切有效的治療方案。研究顯示SAP早期胰腺酶原病理性激活，產(chǎn)生過度的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺炎和遠(yuǎn)端多器官損傷[19]。因此，治療SAP的關(guān)鍵在于預(yù)防和阻斷SIRS的發(fā)生和發(fā)展。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，烏司他丁聯(lián)合血必凈治療能明顯緩解SAP患者腹部癥狀體征，加快機(jī)體恢復(fù)(血淀粉酶和白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間縮短)，提高治療有效率。試驗(yàn)序貫分析也進(jìn)一步證明，聯(lián)合治療SAP療效證據(jù)確切。本研究結(jié)果提示，以烏司他丁為基礎(chǔ)聯(lián)合血必凈治療SAP患者，能明顯降低炎性因子水平，這可能是兩者聯(lián)用能提高臨床療效的原因之一。本研究關(guān)于炎性因子的Meta分析異質(zhì)性較高，可能與各研究中烏司他丁及血必凈注射液的使用劑量有關(guān)。有研究顯示[20]，烏司他丁具有抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等作用，且高劑量效果更好。PAN等[21]對(duì)不同劑量(5 000、10 000、30 000 U/kg)烏司他丁治療重癥胰腺炎大鼠進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，烏司他丁呈劑量依賴性方式上調(diào)IL-10、 Foxp3和 CTLA-4的表達(dá)，降低TNF-α和白細(xì)胞介素-1β水平。同時(shí)，臨床試驗(yàn)也顯示，高劑量的烏司他丁能明顯降低患者炎性因子水平[22]；而關(guān)于血必凈的臨床研究也顯示[23]，血必凈對(duì)炎癥介質(zhì)的抑制作用也與其劑量有關(guān)，高劑量效果更好。這解釋了本研究中關(guān)于炎性因子的Meta分析異質(zhì)性較大的原因。因此進(jìn)行了敏感性分析，結(jié)果顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，但無臨床異質(zhì)性，烏司他丁聯(lián)合血必凈治療能明顯降低炎性因子水平，提高臨床療效。

本研究仍存在一定局限：①納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，均未提及分配隱藏、盲法等；②研究樣本量較小，且均為單中心研究；③涉及的所有患者均在國內(nèi)，因此該結(jié)論是否適用于其他地區(qū)人群尚有待探討；④納入的研究大多數(shù)未提及烏司他丁聯(lián)系血必凈治療SAP的不良反應(yīng)，無法進(jìn)行安全性分析。雖然本研究存在局限，但為臨床用藥及探索SAP治療方案有一定指導(dǎo)作用。建議今后的臨床試驗(yàn)應(yīng)采用大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲等高質(zhì)量方法，同時(shí)應(yīng)對(duì)藥物劑量、療程、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行綜合考量，以證實(shí)本研究結(jié)論，進(jìn)一步為臨床用藥提供指導(dǎo)。