李小華， 王玉汶， 許志恒， 陳鎮(zhèn)瑤， 陳育忠

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

甲狀腺手術(shù)是頭頸外科較常見的手術(shù)之一。近些年，隨著甲狀腺疾病發(fā)病率的提高，術(shù)后并發(fā)癥日益受到醫(yī)生和患者的關(guān)心。研究顯示，甲狀腺切除術(shù)后63%至84%的患者容易發(fā)生甲狀腺手術(shù)體位綜合征，出現(xiàn)頭痛、眩暈、頸項、腰背部等肌肉酸痛等癥狀[1]，其中，術(shù)后出現(xiàn)頸肩疼痛不適的概率達(dá)到44.6%[2]。甲狀腺手術(shù)的傳統(tǒng)體位是墊高患者肩背位置，使患者頭維持后仰，讓下頦、氣管、胸骨盡量維持直線，使手術(shù)視野暴露良好。這種“垂頭頸伸仰臥位”常導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、頸肩疼痛等不適癥狀，有時會伴有頸枕部放射痛等癥狀，嚴(yán)重時可造成頭頸活動受限，外科醫(yī)生將其稱為“甲狀腺手術(shù)頸過伸腦循環(huán)紊亂征”或“甲狀腺手術(shù)體位綜合征”，這些癥狀隨著手術(shù)時間的延長和頸項部肌肉韌帶勞損的程度而加重，有些患者即使服用止痛藥也不能緩解，對患者的生理及心理造成嚴(yán)重影響[3]。本研究采用中頻脈沖電刺激頸肩穴位區(qū)聯(lián)合推拿治療甲狀腺術(shù)后頸肩不適，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019 年3 月至2019 年12 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的86 例接受甲狀腺手術(shù)后頸肩部不適的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各43 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。①由于頸肩部疼痛造成頸肩活動范圍受限；②頸肩背部肌肉緊繃，有局部壓痛點(diǎn)；③頸胸椎X 線片未發(fā)現(xiàn)異常；④已行甲狀腺手術(shù)后的患者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]并結(jié)合患者甲狀腺術(shù)后的臨床癥候表現(xiàn)擬定。主癥：因外傷或勞損而發(fā)病，多發(fā)生于損傷早期，局部腫脹、刺痛，痛有定處，出現(xiàn)青紫瘀血斑（或有較大血腫），頸椎活動受限；或為損傷后期，慢性軟組織損傷，以局部疼痛為主，輕度腫脹及壓痛，筋絡(luò)拘急，疼痛遇寒濕加重；次癥：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②麻醉方式為靜脈復(fù)吸麻醉；③手術(shù)方式為開放式手術(shù)；④年齡在18 ～80 歲之間；⑤意識清醒、能夠配合采集臨床資料；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者；②妊娠或哺乳期的患者；③有暈推病史或癒痕體質(zhì)的患者；④局部皮膚有破損或者對藥物過敏的患者；⑤入院時凝血功能，心肺，肝腎等功能明顯異常的患者；⑥患有精神類疾病的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求進(jìn)行治療者；④甲狀腺切除術(shù)后產(chǎn)生危及生命的并發(fā)癥者；⑤治療過程中出現(xiàn)難以忍受的不良反應(yīng)者。

1.6 治療方法

1.6.1 麻醉及手術(shù)方式

2 組患者麻醉方式均為氣管插管下全身麻醉，術(shù)中體位均為垂頭仰臥位，手術(shù)方式為甲狀腺單側(cè)葉全切、甲狀腺單側(cè)葉次全切、甲狀腺雙側(cè)葉全切及峽部切除術(shù)、甲狀腺雙側(cè)葉次全切。

1.6.2 對照組

給予甲狀腺術(shù)后常規(guī)治療，并采用經(jīng)穴推拿療法治療，具體操作如下：患者取坐位，操作者以輕柔的手法按照斜方肌-肩胛提肌-枕部肌肉-胸鎖乳突肌順序放松肩頸部肌肉；再用手法點(diǎn)揉風(fēng)池、風(fēng)府、肩井及阿是穴等穴位；然后再點(diǎn)穴：將力氣集中在手指上，點(diǎn)按疼痛的穴位即“阿是穴”。從術(shù)后第1 天開始，每天治療1 次每次推拿按摩15 min 左右，連續(xù)治療3 d。上述操作均由我院針灸推拿科的專業(yè)醫(yī)生執(zhí)行。

1.6.3 治療組

在對照組治療的基礎(chǔ)之上，于推拿按摩后使用ST-F（Ⅱ）型中頻電治療儀（長沙海憑醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，湘械注準(zhǔn)20182260044），對患者頸百勞、天柱、阿是穴實(shí)施穴位電刺激治療。具體操作方法如下。①患者取仰臥位，露出頸肩部的皮膚；②取穴天柱、頸百勞、阿是穴；③將治療貼片貼于患者穴位區(qū)，頻率范圍選取在2 000 ～8 000 Hz之間，應(yīng)用中頻正弦交流電脈沖，根據(jù)患者的耐受能力調(diào)整中頻電治療儀的強(qiáng)度，使患者有一種舒適感為最適宜；④每次治療20 min。從術(shù)后第1天開始，每天治療1次，連續(xù)治療3 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分

采用VAS評分法評估2組患者的疼痛程度，在白紙上面劃一條長度為10 cm線條，線條的最左邊為0，表示無疼痛；最右邊為10，表示極度疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自己疼痛的感覺，在線條上劃上一個標(biāo)記，以表示疼痛的情況。觀察患者治療前后VAS疼痛的評分情況。

1.7.2 頸椎活動度（range of motion，ROM）[6]

觀察患者治療前后ROM的變化狀況，主要包括前屈、后伸、左旁屈、右旁屈、左旋轉(zhuǎn)、右旋轉(zhuǎn)活動度。

1.7.3 C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）

患者空腹取右肘靜脈血，測定血液中CRP 濃度，采用Beckman-Coulter cX9PRO 全自動生化分析儀進(jìn)行測定。觀察2組患者治療前后CRP的變化情況。

1.7.4 滿意度調(diào)查

治療結(jié)束后對2組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，評估患者對治療措施效果的滿意程度。滿意度問卷[7-8]總評分共100分，低于60分表示不滿意，60 ～75分表示一般滿意，76 ～90分表示滿意，高于90分表示很滿意，總體滿意度=很滿意+滿意，計算滿意度并比較。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，根據(jù)患者治療前后VAS 疼痛評分的變化情況來判定臨床療效。療效指數(shù)=（治療前VAS 評分-治療后VAS 評分）/治療前VAS 評分× 100%。治愈：療效指數(shù)≥75%；顯效：50% ≤療效指數(shù)＜75%；有效：25%≤療效指數(shù)＜50%；無效：療效指數(shù)＜25%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組43例患者中，男19例，女24例；年齡27～76 歲，平均年齡（41.22 ± 14.36）歲。對照組43 例患者中，男20 例，女23 例；年齡25～75 歲，平均年齡（40.12±15.36）歲。2 組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS 評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后ROM評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者ROM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的ROM評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改 善ROM 評 分 頸 椎 前 屈（flexion）、 后 伸（extension）、左右旁屈（lateral flexion）方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但在改善頸椎左右旋轉(zhuǎn)度（rotation）方面，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者CRP濃度比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者CRP 濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的CRP 濃度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善CRP 濃度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment （±s，分）

表1 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

表2 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后ROM評分比較Table 2 Comparison of ROM scores for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment [±s，（°）]

表2 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后ROM評分比較Table 2 Comparison of ROM scores for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment [±s，（°）]

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

表3 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后CRP濃度比較Table 3 Postoperative CRP content in patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment （±s，mg·L-1）

表3 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者治療前后CRP濃度比較Table 3 Postoperative CRP content in patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups before and after treatment （±s，mg·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

?

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結(jié)果顯示：治療組總有效率為97.7%（42/43），對照組為76.7%（33/43）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者滿意度比較

表5 結(jié)果顯示：治療組總體滿意度為76.7%（33/43），對照組為46.5%（20/43）。治療組總體滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical curative effect in patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups [例（%）]

表5 2組甲狀腺術(shù)后頸肩不適患者滿意度比較Table 5 Comparison of satisfaction for patients with neck and shoulder discomfort after thyroidectomy in the two groups [例（%）]

3 討論

近年來，甲狀腺疾病的患病率呈逐年升高的趨勢[10]，升高的因素是多方面的，除了生活節(jié)奏加快及生活壓力的增大，目前，發(fā)現(xiàn)還跟體質(zhì)量指數(shù)（BMI）[11]、環(huán)境變化（輻射暴露）、飲食習(xí)慣（碘攝入過多）密切相關(guān)[12-13]。手術(shù)治療甲狀腺疾病效果較好，即使診斷為甲狀腺惡性腫瘤，由于90%的甲狀腺惡性腫瘤是分化型甲狀腺癌且預(yù)后良好，10 年生存率可達(dá)到80%以上。因此，我們應(yīng)該盡最大努力改善手術(shù)后患者的生活質(zhì)量[14]。但由于甲狀腺病變位于頸部，手術(shù)視野較小、血管豐富、手術(shù)空間小，圍手術(shù)期容易造成不必要的創(chuàng)傷，增加出血等并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，在臨床手術(shù)中，要求患者在手術(shù)時頸部長時間處于過度伸展?fàn)顟B(tài)，以便充分暴露手術(shù)部位，擴(kuò)大手術(shù)范圍。由于頸部過度伸展，術(shù)后容易出現(xiàn)頸肩酸楚、疼痛、僵硬等不適[15]。

針對甲狀腺術(shù)后頸肩不適的治療方法當(dāng)前主要有如下方式。西醫(yī)治療主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個方面。術(shù)前：術(shù)前心理護(hù)理，對患者進(jìn)行細(xì)致的解釋工作，以減輕患者的緊張情緒，術(shù)前進(jìn)行體位鍛煉，讓患者提前適應(yīng)手術(shù)體位，術(shù)前神經(jīng)阻滯[16-18]。術(shù)中：手術(shù)體位的安置（麻醉誘導(dǎo)前擺放好手術(shù)體位），改良體位墊及體位架，術(shù)中行頭枕部按摩，術(shù)中手術(shù)體位的靈活性，術(shù)中電刺激頸部神經(jīng)[19-20]。術(shù)后：術(shù)后改良臥位方式，康復(fù)鍛煉[21-22]，心理療法，物理療法（熱水袋熱敷頸部、磁療、電療、離子導(dǎo)入、紅外線照射等），藥物治療（鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物），仍無緩解，可根據(jù)具體位置行雙側(cè)和單側(cè)枕小神經(jīng)阻滯[23]。中醫(yī)治療：中藥內(nèi)服、針灸、推拿按摩、艾灸、艾磁灸、拔罐法、耳穴壓豆、熱療等[24-25]。

中頻電療法是一種醫(yī)學(xué)上常用的物理因子治療疾病的方法。其工作原理主要是將2種不等頻率的等幅交流電交叉的輸入到患者身體，然后，身體里就會發(fā)出一種持續(xù)變化的結(jié)合電流，能夠起到消除炎癥及促進(jìn)全身血液循環(huán)的作用[26]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體受到外界電刺激時，神經(jīng)系統(tǒng)會釋放出止痛物質(zhì)（內(nèi)啡呔），腦脊液，神經(jīng)組織甚至血漿中的含量明顯增加，這樣對于緩解患者疼痛具有良好的效果[27]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在中頻電刺激治療作用下的皮膚，疼痛閾值將明顯增加，從而可以起到良好的鎮(zhèn)痛作用，而電流作用患者身體上時會引起局部肌肉明顯的震顫感，從而能夠起到阻斷或掩蓋疼痛刺激在患者身體上的傳導(dǎo)，就可以達(dá)到止痛或者是減輕疼痛的效果[28-29]。也有研究證明，中頻電治療引起的患者局部皮膚震顫或肌肉震顫是對粗纖維的一種興奮性刺激，才達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[30-31]。

甲狀腺術(shù)后頸肩不適在古籍中未有明確記載，但根據(jù)患者臨床癥狀與“頸椎病”“落枕”非常相似，相當(dāng)于西醫(yī)的“頸椎退行性變”“頸肌勞損”等[32]。甲狀腺術(shù)后頸肩不適中醫(yī)選穴治療依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論取天柱、頸百勞、頸部阿是穴等。天柱，星名，見《晉書·天文志》。山名，見《史記·封禪書》。星譬其高，山象其用。柱，支柱也?！秶Z·周語》：“天之所支，不可壞也?！薄督疳樏坊ㄔ娾n》天柱條：“天柱將頹眩暈生。頭疼項強(qiáng)脊難伸。”擎天有柱，則諸癥自除。《針灸集成》云：百勞穴“在大椎向發(fā)際二寸點(diǎn)記，將其二寸中折，墨記，橫布于先點(diǎn)上，左右兩端盡處是?！敝髦晤i項強(qiáng)痛等。阿是穴既能反應(yīng)疾病，也能治療疾病，如古籍《備急千金要方》中唯一的詮釋：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也?！蓖ㄟ^上述穴位合用，進(jìn)而達(dá)到解痙止痛、舒筋通絡(luò)、活血化瘀等功效[33]。

本研究結(jié)果顯示：治療后，2組患者的VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且中頻穴位電刺激聯(lián)合推拿治療組在改善VAS 評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者的ROM評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善頸椎前屈、后伸、左右旁屈方面的ROM 評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但在改善頸椎左右旋轉(zhuǎn)度方面，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的CRP 濃度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善CRP 濃度方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率為97.7%（42/43），對照組為76.7%（33/43）。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總體滿意度為76.7%（33/43），對照組為46.5%（20/43）。治療組總體滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而且中頻電療法操作簡單，使用方便，副作用少，無創(chuàng)傷，臨床上患者易接受，可為甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)提供新的治療手段，并為臨床上綜合治療方案的推廣使用提供理論與實(shí)踐依據(jù)。