徐月芳， 李倩云

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴州貴陽 550000）

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction disease，PFD）是常見的婦科疾病。其中，盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、性功能障礙、尿失禁（urinary incontinence，UI）是PFD 最突出的表現(xiàn)[1-2]。妊娠及分娩是引起PFD 的主要原因[3]，對(duì)于產(chǎn)后PFD主要聯(lián)合應(yīng)用生物反饋治療儀及電磁刺激治療儀進(jìn)行治療，主要是對(duì)盆底肌進(jìn)行刺激，強(qiáng)化其進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練[4]。近年來，中醫(yī)藥在PFD 的治療中顯示出優(yōu)勢(shì)，故筆者采用針刺足三里聯(lián)合盆底康復(fù)對(duì)產(chǎn)后PFD 患者進(jìn)行治療，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2018 年7 月至2019 年6 月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科病房及門診收治的109例明確診斷為產(chǎn)后盆底功能障礙的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組54例，對(duì)照組55例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際盆底肌力[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡22～45 歲；②初產(chǎn)婦，足月且經(jīng)陰道分娩；③產(chǎn)后180 d 內(nèi)檢查符合PFD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；④盆底肌力篩查≤3級(jí)；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠前有PFD 疾病的患者；②合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸功能障礙疾病以及重要器官功能障礙等的患者；③有嚴(yán)重子宮畸形史的患者；④既往有生殖系統(tǒng)手術(shù)史的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予生物反饋電刺激治療聯(lián)合盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練。采用PHENIX-USB-4神經(jīng)肌肉刺激治療儀（法國杉山公司產(chǎn)品，國械注進(jìn)20172211964）。治療前囑患者排凈大小便，患者取仰臥截石位，將治療儀的探頭輕輕插入患者陰道內(nèi)7～8 cm 處，探頭前端置于宮頸外口水平處，根據(jù)盆底康復(fù)治療的原則制定個(gè)體化的治療方案，刺激電流大小以患者感覺肌肉有跳動(dòng)但無任何疼痛感為佳。每次治療20 min，每周治療2 次，持續(xù)治療3 個(gè)月。行生物反饋聯(lián)合電刺激治療時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練及產(chǎn)后相關(guān)的健康宣教，包括疾病知識(shí)的宣教、病情觀察、指導(dǎo)正確的康復(fù)訓(xùn)練方法、心理干預(yù)、生活指導(dǎo)等。同時(shí)，囑患者每天堅(jiān)持進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（Kegel運(yùn)動(dòng)），每次30 min，每天2次，連續(xù)治療3個(gè)月。同時(shí)，發(fā)放腹式呼吸放松訓(xùn)練方法及Kegel運(yùn)動(dòng)音頻教程。

1.5.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予針刺雙側(cè)足三里穴，同時(shí)配合針刺雙側(cè)三陰交穴、關(guān)元穴、中極穴、氣海穴。根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》進(jìn)行腧穴定位[7]。操作前囑患者排空膀胱后，取仰臥位，用75%酒精棉球?qū)χ車ㄎ黄つw進(jìn)行消毒處理，應(yīng)用一次性無菌針灸毫針（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm），雙側(cè)足三里穴直刺入穴，入穴深度為20～30 mm；三陰交穴沿脛骨后緣與皮膚呈45°角向上斜刺，入穴深度為20～30 mm；關(guān)元、氣海與上皮呈45～60°角向上斜刺，入穴深度為30～40 mm；中極與皮膚呈30～45°角向曲骨方向斜刺，入穴深度為30～40 mm。每次治療留針30 min，每次治療間隔1～2 d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 盆底肌肌力測(cè)定

采用PHENIX USB4 進(jìn)行肌力測(cè)定[8-9]，觀察2 組患者盆底肌肌力的變化情況。盆底肌肉Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維分級(jí)為0～Ⅴ級(jí)，其中：收縮持續(xù)0 s，肌力為0 級(jí)；持續(xù)1 s，肌力為Ⅰ級(jí)；以此類推，持續(xù)5 s，肌力為Ⅴ級(jí)。肌力≥Ⅲ級(jí)為正常。

1.6.2 性生活質(zhì)量評(píng)定

采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ-12）[10]對(duì)2 組患者治療前后性生活質(zhì)量量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表評(píng)分值越大說明性生活質(zhì)量越佳。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 尿失禁的療效判定

有效：治療后尿失禁癥狀消失；無效：尿失禁癥狀未消失[11]。

1.7.2 陰道前壁脫出及子宮脫垂療效判定

顯效：脫垂癥狀消失，其他指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：陰道膨出癥狀消失或者減輕，脫垂癥狀好轉(zhuǎn)，其他指標(biāo)明顯改善；無效：陰道壁膨出加重，脫垂等癥狀均未見好轉(zhuǎn)[11]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組54 例患者中，年齡24～45 歲，平均年齡（28.3 ± 4.7）歲；身高155～173 cm，平均身高（158.5 ± 5.4）cm；其中，陰道壁脫垂19 例，子宮脫垂16 例，宮頸脫垂1 例，尿失禁18 例；新生兒出生體質(zhì)量2.58～4.12 kg，平均（3.49 ± 4.21）kg。對(duì)照組55 例患者中，年齡23～44 歲，平均年齡（28.3±5.4）歲；身高153～175 cm，平均身高（159.3 ± 5.2）cm；陰道壁脫垂20 例，子宮脫垂14 例，宮頸脫垂1 例，尿失禁20 例；新生兒出生體質(zhì)量2.56～4.04 kg，平均（3.54 ± 4.21）kg。2 組患者的年齡、身高等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者盆底肌力恢復(fù)情況比較

表1結(jié)果顯示：治療后，觀察組Ⅰ類肌纖維肌力恢復(fù)正常者占88.89%（48/54），對(duì)照組為65.45%（36/55）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組Ⅱ類肌纖維肌力恢復(fù)正常者占90.74%（49/54），對(duì)照組為69.09%（38/55）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組盆底功能障礙性疾病患者盆底肌力恢復(fù)情況比較Table 1 Comparison of recovery of pelvic floor muscle strength in patients with postpartum pelvic floor dysfunction disease of the two groups [例（%）]

2.3 2組患者尿失禁療效比較

表2 結(jié)果顯示：觀察組治療尿失禁有效率為96.97%（32/33），對(duì)照組為80.00%（24/30）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 2組患者陰道前壁脫出及子宮脫垂療效比較

表3結(jié)果顯示：觀察組治療陰道前壁脫出及子宮脫垂總有效率為98.15%（53/54），對(duì)照組為81.82%（45/55）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組盆底功能障礙性疾病患者尿失禁療效比較Table 2 Comparison of the curative efficacy for urinary incontinence in patients with postpartum pelvic floor dysfunction disease of the two groups [例（%）]

表3 2組盆底功能障礙性疾病患者陰道前壁脫出及子宮脫垂療效比較Table 3 Comparison of the curative efficacy for anterior vaginal wall prolapse and uterine prolapse in patients with postpartum pelvic floor dysfunction disease of the two groups [例（%）]

2.5 2組患者治療前后PISQ-12量表評(píng)分比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者PISQ-12 量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PISQ-12量表評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PISQ-12 量表評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組盆底功能障礙性疾病患者治療前后PISQ-12量表評(píng)分比較Table 4 Comparison of PISQ-12 scores for patients with pelvic floor dysfunction in the two groups before and after treatment （±s，分）

表4 2組盆底功能障礙性疾病患者治療前后PISQ-12量表評(píng)分比較Table 4 Comparison of PISQ-12 scores for patients with pelvic floor dysfunction in the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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3 討論

盆底功能障礙性疾?。≒FD）是指患者盆腔器官位置或功能出現(xiàn)異常，包括盆腔器官脫垂、尿失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障礙、大便失禁等。目前，該病的發(fā)病率約為20%，近年來發(fā)病率持續(xù)增加[12-13]。妊娠與分娩是本病主要的誘發(fā)因素，其主要原因是由于懷孕后激素水平變化以及胎兒在宮內(nèi)逐漸增大等損傷盆底肌肉軟組織，進(jìn)而誘發(fā)PFD 的發(fā)生[14-15]。產(chǎn)后盆底康復(fù)是預(yù)防及治療PFD的重要環(huán)節(jié)。目前，電刺激及生物反饋是治療PFD的主要方法。電刺激治療盆底肌損傷及萎縮具有悠久的歷史，強(qiáng)化盆底肌收縮能力，對(duì)于產(chǎn)后盆底肌力的康復(fù)具有積極的影響[16]。生物反饋是運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)方法，讓患者學(xué)會(huì)在一定范圍內(nèi)有意識(shí)地調(diào)控內(nèi)臟器官的活動(dòng)，糾正偏離正常范圍的內(nèi)臟器官的手段。有研究[17-18]顯示，該法治療的有效率在70%～80%。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PFD發(fā)病原因在膀胱，但與脾、腎、肺三大重要器官具有密切的聯(lián)系，該病屬于產(chǎn)后小便不禁、產(chǎn)腸不收之癥。《婦人大全良方》云：“婦人產(chǎn)蓐，產(chǎn)理不順，致傷膀胱，遺尿無時(shí)。”故針刺在PFD 治療中發(fā)揮著重要的作用。本研究顯示，治療后，觀察組Ⅰ類肌纖維肌力恢復(fù)正常者占88.89%（48/54），明顯優(yōu)于對(duì)照組的65.45%（36/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組Ⅱ類肌纖維肌力恢復(fù)正常者占90.74%（49/54），明顯優(yōu)于對(duì)照組為69.09%（38/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組治療尿失禁有效率為96.97%（32/33），對(duì)照組為80.00%（24/30）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組治療陰道前壁脫出及子宮脫垂總有效率為98.15%（53/54），對(duì)照組為81.82%（45/55）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的PISQ-12量表評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PISQ-12 量表評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床觀察中，單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的電刺激和生物反饋療法對(duì)子宮脫垂的治療無法取得滿意療效，尤其是Ⅱ度以上子宮脫垂的患者都需要行外科手術(shù)治療。臨床報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，結(jié)合針刺治療此類患者療效顯著。本研究通過與患者溝通了解到，針刺后多數(shù)患者自訴能夠感覺到子宮收縮，表明針刺足三里聯(lián)合盆底康復(fù)治療可改善盆底功能障礙，促進(jìn)性生活質(zhì)量的恢復(fù)。分析可能是由于足三里是足陽明胃經(jīng)的穴位，具有調(diào)理脾胃、益氣活絡(luò)、扶正祛邪的作用，針刺足三里可增加子宮及周圍組織的收縮能力，以達(dá)到補(bǔ)中益氣升提固脫之效[19]。三陰交穴為脾經(jīng)要穴，有調(diào)補(bǔ)肝腎、固攝脾氣的作用[20]，關(guān)元穴有培元固本、補(bǔ)益下焦的作用[21]，中極穴有治療膀胱不得尿的作用，氣海穴是任脈經(jīng)穴，有培補(bǔ)元?dú)?，暖下焦、補(bǔ)益腎氣之功，通過針刺上述穴位，能夠補(bǔ)腎暖宮，對(duì)排尿中樞進(jìn)行調(diào)節(jié)、促進(jìn)膀胱功能及性功能的改善。而盆底康復(fù)治療儀可根據(jù)患者的病情，于陰道內(nèi)置入不同參數(shù)電極，進(jìn)行不同程度的電刺激，使患者盆底肌肉被動(dòng)進(jìn)行收縮與放松，從而刺激肌肉本體的感受器官，以恢復(fù)盆底肌力。

綜上所述，針刺足三里聯(lián)合盆底康復(fù)治療可改善產(chǎn)后盆底功能障礙患者盆底肌力，改善尿失禁、盆腔器官脫垂等盆底異常表現(xiàn)，提高患者性生活質(zhì)量。但本研究尚存在不足，如樣本量較小，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪研究，故今后考慮加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討針刺足三里聯(lián)合盆底康復(fù)治療產(chǎn)后盆底功能障礙的療效。