楊振宏

(福建省建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司 福建福州 350001)

0 引言

我國現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)施建設(shè)伴隨著新中國70年來的發(fā)展，歷經(jīng)了巨大的時(shí)代變遷。從建國之初的滿目瘡痍、百廢待興，到現(xiàn)今新時(shí)代的滄桑巨變。特別是改革開放40年以來，醫(yī)療設(shè)施的迭代更新更是日新月異，一日千里。

近年來，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)療成本上升，病患對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)的要求日益增長。為了實(shí)現(xiàn)資源共享，更好地為患者提供安全、舒適的醫(yī)療條件和就診環(huán)境，各醫(yī)院均集中力量建設(shè)了內(nèi)鏡中心。

內(nèi)鏡中心的建立，是綜合性醫(yī)院為了促進(jìn)各學(xué)科間協(xié)調(diào)發(fā)展，統(tǒng)籌醫(yī)療資源配置的一種布局模式。具體做法，是將傳統(tǒng)的消化內(nèi)鏡，普通外科內(nèi)窺鏡，纖支鏡和膀胱鏡等整合為一個(gè)醫(yī)技科室，實(shí)現(xiàn)醫(yī)技檢查的中心化，一站式，一體化管理，是優(yōu)化醫(yī)療資源配置的一種模式。即將各學(xué)科的內(nèi)鏡檢查統(tǒng)一設(shè)置，實(shí)現(xiàn)各類內(nèi)鏡檢查的中心化、一體化管理，以利于培養(yǎng)專業(yè)的內(nèi)鏡檢查人才和病患診斷。

1 內(nèi)鏡中心醫(yī)療工藝流程規(guī)劃設(shè)計(jì)要點(diǎn)解析

醫(yī)療工藝流程規(guī)劃布局合理的內(nèi)鏡中心,可以為病人提供良好的環(huán)境，為醫(yī)護(hù)人員提升工作效率，也體現(xiàn)了“以人為本”的設(shè)計(jì)理念。具體規(guī)劃設(shè)計(jì)要點(diǎn)可按3級(jí)工藝規(guī)劃劃分如下。

1.1 一級(jí)醫(yī)療工藝流程

從綜合醫(yī)院醫(yī)療整體流程設(shè)計(jì)角度，內(nèi)鏡中心區(qū)域的“可識(shí)別性設(shè)計(jì)”是一級(jí)流程的重點(diǎn)。該中心大多數(shù)為門診預(yù)約檢查病患，因此地點(diǎn)設(shè)置上要方便病患的尋找，建議靠近消化內(nèi)科等相關(guān)門診，同時(shí)考慮病理活檢等送檢路徑。

從醫(yī)療質(zhì)控角度考慮，內(nèi)鏡中心與相關(guān)科室流線規(guī)劃應(yīng)考慮“有創(chuàng)集中”理念，減少急危病患的轉(zhuǎn)運(yùn)距離，因此，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮與急診急救、ICU、影像中心便捷的聯(lián)系，應(yīng)合理規(guī)劃這些相關(guān)科室的病人進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)的路線，方便病患到達(dá)。

1.2 二級(jí)醫(yī)療工藝流程

按照功能不同，內(nèi)鏡中心科室內(nèi)部可分為5大功能區(qū)域，分別是：接待等候區(qū)、檢查操作區(qū)、器械洗消區(qū)、麻醉及復(fù)蘇區(qū)、輔助功能區(qū)。在進(jìn)行具體分區(qū)規(guī)劃設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)明確以圍繞檢查操作區(qū)為核心，其它各區(qū)輔助協(xié)同配合的布局方式。

內(nèi)鏡檢查的常規(guī)工藝操作流程為：接待(預(yù)約登記)→ 候診→ 更衣→ 檢查前準(zhǔn)備(咽麻、清理腸道等)→ 進(jìn)入操作區(qū)檢查診治→ 復(fù)蘇→ 病理送檢→ 醫(yī)生撰寫報(bào)告與病人溝通(如需進(jìn)一步治療進(jìn)行預(yù)約) → 病人等候報(bào)告及醫(yī)生診療→清洗消毒內(nèi)窺鏡(流程及分區(qū)見案例一)，如圖1所示。

圖1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心平面圖

1.2.1接待等候區(qū)

首先，等候區(qū)應(yīng)設(shè)置醒目的“窗口”位置，用來接待患者咨詢和預(yù)約登記。在空間允許前提下，盡量在登記臺(tái)前配置坐椅，登記臺(tái)盡可能敞開，可以減輕患者心理壓力。等候區(qū)設(shè)置的坐椅數(shù)量需要根據(jù)預(yù)約患者及陪同人員數(shù)目、以及內(nèi)鏡檢查的整體醫(yī)療流程時(shí)間等因素合理設(shè)置。

目前也有小區(qū)候診的模式，把人群分散至不同空間候診，目的是緩解大量人流長時(shí)間集聚等候過程的焦慮情緒。候診區(qū)采光通風(fēng)及軟裝、綠植等視覺設(shè)計(jì)，也是人文關(guān)懷的重要組成部分，可以很大程度緩解病人的緊張情緒。

其次，盡可能設(shè)置等候準(zhǔn)備室和男女更衣室，為患者更換一次性檢查服提供私密空間，保護(hù)患者隱私。該區(qū)域衛(wèi)生間設(shè)計(jì)，需考慮腸鏡檢查的患者人數(shù)，充分預(yù)測可能需要的衛(wèi)生間蹲位數(shù)量。

最后，病人進(jìn)出操作區(qū)通道，應(yīng)與醫(yī)護(hù)通道、污物通道分開，避免交叉感染[1]。

1.2.2檢查操作區(qū)

(1)內(nèi)鏡檢查操作區(qū)是整個(gè)內(nèi)鏡室日常運(yùn)營的重心。為了提高效率，宜將高頻率使用的設(shè)備統(tǒng)一設(shè)置，以便同時(shí)進(jìn)行多種診療操作。因此，操作間設(shè)計(jì)，應(yīng)盡可能將內(nèi)鏡室單元的各種公共功能從操作間剝離出去，自成一區(qū)，并盡量將操作間設(shè)計(jì)為單一診療項(xiàng)目的操作場所。

較大規(guī)模的內(nèi)鏡中心，可將該區(qū)域設(shè)置為多個(gè)獨(dú)立的操作間，亦可設(shè)置多臺(tái)并聯(lián)的通倉操作檢查區(qū)，以便于科室主任專家同時(shí)進(jìn)行多臺(tái)操作的監(jiān)管,既可以節(jié)省醫(yī)護(hù)助手的數(shù)量,提升了工作效率的同時(shí)也提高了經(jīng)濟(jì)效益。設(shè)置基本原則是確保診療質(zhì)量和操作安全。

(2)內(nèi)鏡操作臺(tái)數(shù)主要取決于年診療人數(shù)，其中每個(gè)操作臺(tái)的年檢查病人數(shù)量是決定檢查臺(tái)設(shè)置數(shù)量的參考依據(jù)。例如，可統(tǒng)計(jì)近年平均日臺(tái)數(shù)，并預(yù)留未來增幅的患者人數(shù)。每臺(tái)操作臺(tái)一年檢查的患者數(shù)(NEGD)可通過以下公式進(jìn)行計(jì)算[2]：

NEGD=Days×Hrs×T×δ/Eff=3500

(1)

Days：每年工作日：250日;

Hrs：每日工作時(shí)間：7h;

T：每小時(shí)檢查病人數(shù)量：2人;

δ權(quán)重系數(shù);

Eff：工作效率；理論上可假定為100%。

由此可計(jì)算出所需操作間的數(shù)量(R) ：

R=∑N÷NEGD

(2)

∑N：一年受檢病人總數(shù)(前3年平均值)

NEGD： 一間操作間年受檢病人總數(shù)(理論值)

1.2.3患者術(shù)后休息與復(fù)蘇區(qū)

雖然原則上，術(shù)前麻醉與術(shù)后蘇醒應(yīng)盡可能集中在同一區(qū)域，以便統(tǒng)一監(jiān)護(hù)管理[4]。但檢查后的復(fù)蘇區(qū)仍應(yīng)單獨(dú)設(shè)置，不宜與檢查前的準(zhǔn)備區(qū)共用，以免增加候診患者的心理負(fù)擔(dān)。由于近年無痛(或麻醉)開展越來越多，術(shù)后對(duì)病情的觀察就更顯得重要。

1.2.4內(nèi)鏡設(shè)備清洗消毒間及儲(chǔ)鏡室

清洗消毒間分清潔區(qū)和污染區(qū)，可設(shè)置在內(nèi)鏡中心后區(qū)，位置盡量靠近內(nèi)鏡操作室，并與每間操作室距離相當(dāng)，便于內(nèi)鏡儲(chǔ)存、運(yùn)送，方便清洗及提高操作人員效率。洗消間的總面積≥40cm2，應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，宜靠能自然通風(fēng)外窗。該區(qū)域必須設(shè)置獨(dú)立的污物處理間，收集醫(yī)療廢棄物，并設(shè)置獨(dú)立污物通道和污梯[5]。

1.2.5教學(xué)區(qū)以及輔助區(qū)

醫(yī)院常有教學(xué)任務(wù)，因而內(nèi)鏡中心最好配有多媒體示教室，一般設(shè)在醫(yī)護(hù)人員后區(qū)，房間大小以容納50人左右為宜。

在現(xiàn)有運(yùn)行模式下的內(nèi)鏡中心，大部分同時(shí)作為教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院，建議有條件內(nèi)鏡中心單獨(dú)設(shè)置資料庫房，存放病患的檔案資料，作為科研教學(xué)的案例支撐。病案資料庫房需考慮一定結(jié)構(gòu)荷載，空間適度寬松，自然通風(fēng)，防蟲防潮。

輔助后區(qū)還包括醫(yī)護(hù)更衣值班、醫(yī)生辦公等房間，空間設(shè)計(jì)上尺度，流線盡可能緊湊合理，關(guān)愛醫(yī)護(hù)人員也是非常重要的人性化考量。

1.3 三級(jí)醫(yī)療工藝流程

1.3.1檢查操作室內(nèi)的布局設(shè)計(jì)要點(diǎn)

(1)內(nèi)鏡檢查一般需要不少于2人協(xié)同操作，因此，操作臺(tái)宜設(shè)置在操作室中央，且房間內(nèi)安放基本設(shè)備后，檢查床仍應(yīng)有360°自由旋轉(zhuǎn)的空間，因而操作間要留有足夠的空間，每間面積應(yīng)不小于20m2(若每日檢查人數(shù)超過20人，則最好設(shè)置2張檢查床輪流使用)，以保證內(nèi)鏡操作人員及助手有足夠的空間。如若有教學(xué)需要，或開展治療內(nèi)鏡，可適當(dāng)擴(kuò)大操作間面積[3]。

(2)操作臺(tái)上可采用集成的移動(dòng)吊塔，可簡便地移動(dòng)到醫(yī)師操作所需的任意位置。一體化設(shè)備可集成內(nèi)鏡主機(jī)、顯示屏幕、醫(yī)氣管道、信號(hào)線、各類引流瓶及氣體接口等，使用高效便捷。

(3)操作室內(nèi)機(jī)電安裝設(shè)備，包括空調(diào)新風(fēng)、水電、智能化、急救設(shè)備、醫(yī)療氣體、真空吸引、清洗消毒及藥品貯存柜等有嚴(yán)格的要求。操作間宜自然通風(fēng)，并設(shè)有獨(dú)立新風(fēng)系統(tǒng)，以保證足夠的室內(nèi)換氣功能。

(4)內(nèi)鏡中心必須提供不間斷電力來源，以保證能夠順利完成正在進(jìn)行的診療操作。

(5)所有強(qiáng)弱電插座等末端點(diǎn)位的設(shè)置位置與數(shù)量，需提前與各類使用設(shè)備匹配及準(zhǔn)確定位，并充分考慮操作醫(yī)師的使用習(xí)慣，在點(diǎn)位數(shù)量上做出預(yù)留發(fā)展的可能性。

1.3.2休息復(fù)蘇室內(nèi)的布局設(shè)計(jì)要點(diǎn)

(1)麻醉復(fù)蘇室的床位數(shù)應(yīng)與檢查操作臺(tái)數(shù)的規(guī)模相適應(yīng)，每一操作臺(tái)可配比兩張復(fù)蘇床位，一床用于準(zhǔn)備、另一床用于復(fù)蘇。如想提高運(yùn)行周轉(zhuǎn)率，每臺(tái)對(duì)應(yīng)3個(gè)準(zhǔn)備床位則更為有效率。其中有些內(nèi)鏡檢查項(xiàng)目耗時(shí)較長，因而每一操作間配合的復(fù)蘇床位區(qū)間應(yīng)在1.5～3床較為合理。

(2)復(fù)蘇區(qū)的常規(guī)配置，應(yīng)有緊急呼叫系統(tǒng)、搶救設(shè)備、監(jiān)護(hù)支持設(shè)備、供氧設(shè)備及對(duì)應(yīng)比例的醫(yī)護(hù)人員，確保每位病患均在相對(duì)安全的監(jiān)護(hù)環(huán)境中。

1.3.3洗消間及儲(chǔ)鏡室內(nèi)布局設(shè)計(jì)要點(diǎn)

(1)洗消間內(nèi)部的上、下消化道內(nèi)鏡及其他不同鏡種的洗消區(qū)域應(yīng)該分開設(shè)置,若受條件限制無法單獨(dú)設(shè)置，則洗消設(shè)備也必須分開。

(2)內(nèi)鏡儲(chǔ)鏡房對(duì)室內(nèi)微環(huán)境要求較高，避免細(xì)菌滋生，室內(nèi)相對(duì)濕度要求保持在30%～70%區(qū)間，并且鏡房內(nèi)部要滿足陰涼且無陽光直射、潔凈無塵、干燥等環(huán)境要求。

1.3.4ERCP室內(nèi)布局設(shè)計(jì)要點(diǎn)

(1)ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù))是目前微創(chuàng)治療膽胰疾病的主要手段之一，通常設(shè)置在內(nèi)鏡中心。操作間的室內(nèi)大小建議40m2～60m2，操作室內(nèi)除了應(yīng)合理擺放內(nèi)鏡、X光、監(jiān)護(hù)設(shè)備外，還要有足夠的醫(yī)護(hù)操作空間便于操作各種設(shè)備。另外，輔助的麻醉、監(jiān)護(hù)及復(fù)蘇設(shè)施也是需要考慮相應(yīng)的設(shè)置區(qū)域。

(2)ERCP室具有放射性，需做防輻射專項(xiàng)設(shè)計(jì)，此項(xiàng)操作需要影像學(xué)科醫(yī)師協(xié)助完成，放射性射線設(shè)備的操作醫(yī)生需經(jīng)過專業(yè)的影像學(xué)顯像的培訓(xùn)。本區(qū)工作人員都應(yīng)按職業(yè)病防護(hù)要求進(jìn)行輻射防護(hù)，如圖2所示。

圖2 福建省第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心平面圖

2 防疫背景下的院感管控流程設(shè)計(jì)要點(diǎn)

在當(dāng)前疫情全球蔓延狀況下，常態(tài)化院感管控的重要性被廣大醫(yī)患所認(rèn)知，內(nèi)鏡中心是院感控制中風(fēng)險(xiǎn)較高的科室。醫(yī)療工藝流程的規(guī)劃設(shè)計(jì)，應(yīng)降低因流線布局設(shè)計(jì)不合理，給醫(yī)患帶來不必要的感染風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡中心的院感流程布局要點(diǎn)如下。

清潔區(qū)和污染區(qū)要嚴(yán)格分開，潔污分流。各個(gè)區(qū)域要盡可能自然通風(fēng)、透光、便于醫(yī)護(hù)操作和物流傳輸。

(1)檢查操作區(qū)：在院感管控中，處于清潔區(qū)的操作室為管控核心區(qū)域，應(yīng)設(shè)計(jì)與污染區(qū)嚴(yán)格分開，在更替診療患者時(shí)要及時(shí)清理污物,污物走污物通道。

(2)內(nèi)鏡洗消區(qū)：使用過的所有內(nèi)鏡必須接受高水平的清洗、消毒，這是內(nèi)鏡中心院感管控的關(guān)鍵步驟。內(nèi)鏡的洗消區(qū)應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，與內(nèi)鏡操作區(qū)分開[6]。因此，該布局設(shè)計(jì)應(yīng)有足夠的空間、有充足的自然通風(fēng)。上消化道內(nèi)鏡與下消化道內(nèi)鏡的清洗槽、自動(dòng)清洗消毒機(jī)宜盡可能分開設(shè)置或分時(shí)間段使用。

(3)復(fù)蘇休息區(qū)：流程上設(shè)計(jì)為潔凈區(qū)，需為麻醉蘇醒中的患者提供較為私密的空間環(huán)境，復(fù)蘇床位間應(yīng)相對(duì)區(qū)隔，避免交叉感染，并有足夠的空間便于復(fù)蘇監(jiān)護(hù)，復(fù)蘇區(qū)的面積大小可根據(jù)實(shí)際情況靈活設(shè)計(jì)。復(fù)蘇區(qū)的人性化設(shè)計(jì)是提升整體就醫(yī)體驗(yàn)的重點(diǎn)區(qū)域。

(4)潔品儲(chǔ)藏：靜脈輸注液體及一次性潔品等需保證無菌的耗材，應(yīng)獨(dú)立于清潔的區(qū)域保存，保持在有可能被體液飛濺污染的范圍外，且儲(chǔ)存空間上方需避開衛(wèi)生間等有污水的房間，否則要使用防水吊頂。

人流和物流要合理規(guī)劃院感流程，每位患者均被視為一個(gè)潛在的傳染源，每個(gè)使用后的內(nèi)鏡都應(yīng)嚴(yán)密管控其動(dòng)態(tài)流向，防止污染其余包括已消毒過的內(nèi)鏡在內(nèi)的其他清潔物品?？煽紤]設(shè)計(jì)單向的流線系統(tǒng)組織方式。

機(jī)電安裝配置應(yīng)考慮室內(nèi)要有供水和排水系統(tǒng)、有洗手和洗眼設(shè)施、干燥設(shè)備等。合理地規(guī)劃各類醫(yī)療設(shè)施的擺放位置，在醫(yī)療三級(jí)工藝流程的設(shè)計(jì)上考慮各類末端點(diǎn)位及設(shè)施使用流程的順暢，做到不交叉不折返，為醫(yī)患提供安全、高效的診療環(huán)境。

3 內(nèi)鏡中心規(guī)劃建設(shè)發(fā)展趨勢

現(xiàn)階段，我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)已步入全面小康社會(huì)，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)也在不斷變化發(fā)展中提升，全國各地各級(jí)醫(yī)院的大內(nèi)鏡中心規(guī)劃已進(jìn)入新的發(fā)展階段,其流程布局和運(yùn)營方式有著顯著的國情特色，展望其發(fā)展趨勢，呈現(xiàn)出如下特點(diǎn)。

(1)集中化、規(guī)?；?/p>

隨著我國人們飲食生活及生態(tài)環(huán)境的不斷變化，猝發(fā)各類內(nèi)科疾病的患者日益增加，各大醫(yī)院檢查常態(tài)化人滿為患。多家省級(jí)三甲醫(yī)院預(yù)約無痛胃腸鏡檢查，經(jīng)常要排號(hào)一個(gè)月以上，病患得不到有效快速診療，因此建立“集中化、規(guī)?；钡膬?nèi)鏡診療中心是適應(yīng)醫(yī)療市場發(fā)展的時(shí)代需求。

(2)人性化關(guān)懷和良好的就醫(yī)體驗(yàn)

隨著人們近年日益增長的物質(zhì)文化需要，過去擁擠、壓抑、昏暗的等候及診療環(huán)境已不合時(shí)宜。現(xiàn)今的內(nèi)鏡檢查就診過程更加強(qiáng)調(diào)人性化關(guān)懷和良好的就醫(yī)體驗(yàn)。便捷高效、明亮寬敞，自然通風(fēng)采光，綠色生態(tài)，富有人文氣息的醫(yī)療空間，才能滿足醫(yī)患群體的期待。

(3)更嚴(yán)格的院感管控流程

2020年的新冠疫情，讓人們對(duì)更嚴(yán)格、更合理的院感管控流程的認(rèn)知提升到前所未有的高度，這些措施均是保障醫(yī)患日常診療活動(dòng)的安全根本所在。

(4)個(gè)性化，可適性

我國不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的內(nèi)鏡中心規(guī)劃，都因其自身的管理模式不同而產(chǎn)生不同的個(gè)性化特點(diǎn)與風(fēng)格，因此，建筑空間未來的個(gè)性化定制和空間的可適性發(fā)展，使得內(nèi)鏡中心規(guī)劃過程必須要適應(yīng)這種常態(tài)變化，從而創(chuàng)造出好用、實(shí)用的醫(yī)療空間。

4 結(jié)語

我國的內(nèi)鏡中心規(guī)劃建設(shè)發(fā)展已由早年一味強(qiáng)調(diào)規(guī)?；l(fā)展的粗放型模式進(jìn)入了集約化、精細(xì)化時(shí)代。綜上分析，內(nèi)鏡中心布局規(guī)劃的發(fā)展演化及其設(shè)計(jì)理念的核心，是圍繞著科學(xué)的醫(yī)療工藝流程、良好的就醫(yī)體驗(yàn)、更安全、更高效地發(fā)揮有限醫(yī)療資源的集中配置作用，來解決廣大人民群眾的就醫(yī)需要，充分發(fā)揮其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。