吉 律，于 洋*，李一民，土 旦，劉旭勤，辛 勇，趙安迪，曲央旺姆，石寧寧

（西藏日喀則市人民醫(yī)院，西藏 日喀則 857000）

深靜脈穿刺作為一種操作已在重癥醫(yī)學(xué)廣泛使用。傳統(tǒng)盲穿法根據(jù)靜脈和動(dòng)脈的解剖關(guān)系來評(píng)估進(jìn)針路徑。但用傳統(tǒng)盲穿法首次深靜脈插管的失敗率超過三分之一，并發(fā)癥發(fā)生率高[1，2]。超聲設(shè)備的發(fā)展使得在二維超聲引導(dǎo)下來進(jìn)行靜脈穿刺成為可能。這種技術(shù)的好處包括：確認(rèn)解剖變異；證實(shí)穿刺靜脈的通暢。超聲引導(dǎo)的穿刺術(shù)可顯著減少頸內(nèi)和股靜脈CRRT置管的失敗率，同時(shí)可明顯減少穿刺次數(shù)及減少并發(fā)癥發(fā)生率[3]。有相關(guān)指南 指出，二維超聲引導(dǎo)作為成人和兒童在選擇性情況下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈插管的首選方法。特別是在CRRT穿刺置管的過程中比較，超聲引導(dǎo)技術(shù)表現(xiàn)出更好的優(yōu)勢[4]，本研究將比較西藏日喀則市ICU重癥患者采用兩種不同的CRRT置管方法后（傳統(tǒng)盲穿法和超聲引導(dǎo)兩種），比較穿刺成功率，穿刺耗時(shí)，穿刺次數(shù)以及術(shù)后的感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、CRRT持續(xù)時(shí)間，CRRT中低動(dòng)脈壓報(bào)警次數(shù)，重新置管次數(shù)等指標(biāo)。評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下對(duì)ICU 重癥患者CRRT置管中應(yīng)用價(jià)值，以及提高醫(yī)療質(zhì)量，使患者更加受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2020年06月本科收治的100例作為研究對(duì)象，將其以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各50例，第一組應(yīng)用傳統(tǒng)盲穿置管技術(shù)，記為傳統(tǒng)CRRT置管組，其中男27例，女23例；年齡21～76歲，平均（48.24±2.34）歲。第二組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的穿刺置管技術(shù)，記為超聲引導(dǎo)CRRT置管組，其中男26例，女24例；年齡20～77歲，平均（48.22±2.31）歲。各組的其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此次研究已獲得醫(yī)院的倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 儀器與材料

貝朗血透用單針雙腔導(dǎo)管套件12F*6（15 cm），采用mindray M7紅鉆超聲診斷儀，頻率6～13 MHz線陣探頭，BRAUN Diapact CRRT機(jī)。

1.3 方法

傳統(tǒng)盲穿置管組：使用Seldinger法置CRRT管；超聲組：采用探頭短軸法技術(shù)觀察尋找所穿刺中心靜脈，并觀察血管走形及通暢度。超聲引導(dǎo)CRRT置管組實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，穿刺點(diǎn)旁開超聲探頭0.5 cm，進(jìn)針方向垂直于超聲探頭，超聲圖像上可見整個(gè)呈強(qiáng)回聲針體，待見到針尖進(jìn)入血管后，回抽到暗紅血液證實(shí)穿刺成功。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的穿刺置管成功率，穿刺耗時(shí)，穿刺次數(shù)以及術(shù)后的感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、CRRT持續(xù)時(shí)間，CRRT中低動(dòng)脈壓報(bào)警次數(shù)，重新置管次數(shù)等指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用（n，%）表示，比較實(shí)施x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，其比較給予t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料的比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組平均CRRT穿刺置管耗時(shí)和平均穿刺次數(shù)比較

超聲引導(dǎo)置管組的平均穿刺用時(shí)及平均穿刺次數(shù)均明顯少于傳統(tǒng)穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CRRT平均穿刺置管耗時(shí)和平均穿刺次數(shù)比較（±s）

表1 兩組CRRT平均穿刺置管耗時(shí)和平均穿刺次數(shù)比較（±s）

CRRT平均穿刺次數(shù)（次）傳統(tǒng)CRRT置管組 50 12.72±3.25 1.54±0.48超聲引導(dǎo)CRRT置管組 50 7.19±2.11 1.21±0.39 t- 10.091 3.773 P- 0.000 0.002組別 例數(shù)CRRT平均穿刺耗時(shí)（s）

2.2 兩組穿刺成功率及并發(fā)癥比較

傳統(tǒng)盲穿置管組的穿刺成功率及首次穿刺成功率明顯低于超聲引導(dǎo)CRRT置管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），動(dòng)脈損傷及動(dòng)脈內(nèi)置管等并發(fā)癥的發(fā)生率高于超聲組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組穿刺成功率及并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組CRRT持續(xù)時(shí)間，重新置管次數(shù)，低動(dòng)脈壓報(bào)警次數(shù)比較

傳統(tǒng)CRRT置管組的CRRT持續(xù)時(shí)間明顯低于超聲組，重新置管次數(shù)與低動(dòng)脈壓報(bào)警次數(shù)明顯高于超聲引導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組其它指標(biāo)比較分析（±s）

表3 兩組其它指標(biāo)比較分析（±s）

組別 例數(shù) CRRT持續(xù)時(shí)間（小時(shí)） 重新置管次數(shù)（次） 低動(dòng)脈壓報(bào)警次數(shù)（次）傳統(tǒng)CRRT置管組 50 10.17±1.35 2.12±0.51 6.67±2.31超聲引導(dǎo)CRRT置管組 50 24.19±2.21 1.22±0.13 1.34±0.21 t-38.281 12.092 16.248 P-0.000 0.000 0.000

3 討 論

日喀則市人民醫(yī)院負(fù)責(zé)日喀則市18個(gè)縣和阿里地區(qū)措青縣、那曲地區(qū)申扎縣等范圍危重病人的救治，針對(duì)ICU患者，CRRT置管的應(yīng)用十分普遍，主要是對(duì)患者實(shí)施緊急連續(xù)性的腎臟替代治療，從而改善患者的腎功能和身體狀況。ICU患者CRTT置管方法多為臨時(shí)中心靜脈穿刺置管，常用的穿刺方法為盲穿法，置管人員選擇塞丁格方式穿刺，這種方法的的缺點(diǎn)在于置管人員無法觀察到血管的內(nèi)部走行情況等，且多依賴置管人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等，容易出現(xiàn)一次穿刺不成功情況，患者可能需要接受反復(fù)穿刺。超聲引導(dǎo)下CRRT穿刺置管主要是在超聲設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行，置管人員可以通過超聲設(shè)備觀察患者血管走行情況、內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)等，從而在穿刺的時(shí)候較為順暢，且視野十分清晰，可以避免出現(xiàn)穿刺失敗、置管失敗等情況，一次穿刺成功率較高，避免患者反復(fù)穿刺而較為痛苦。

限于日喀則地區(qū)各醫(yī)院的醫(yī)療條件及技術(shù)原因，超聲引導(dǎo)下CRRT置管未廣泛開展，因此我們做了此研究，研究結(jié)果：在對(duì)CRRT置管患者選擇不同穿刺技術(shù)后，接受超聲引導(dǎo)下穿刺的患者，平均穿刺耗時(shí)更短，且平均穿刺次數(shù)較少。超聲引導(dǎo)下穿刺患者的穿刺成功率達(dá)到100%，一次穿刺成功率為90%，明顯高于傳統(tǒng)穿刺患者。此外，超聲引導(dǎo)穿刺患者的重新置管次數(shù)更少，為（1,22±0.13）次，出現(xiàn)低動(dòng)脈壓報(bào)警的情況為（1.34±0.21）次，少于傳統(tǒng)穿刺患者（6.67±2.31）次，CRRT持續(xù)時(shí)間更長，為24.19±2.21。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的CRRT置管術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)CRRT置管術(shù)，可以減少平均穿刺耗時(shí)和穿刺次數(shù)，也能盡量避免患者重新置管，并提高穿刺成功率，這對(duì)于患者治療的優(yōu)勢較為明顯。